病例一
女性，44歲。
主訴：雙側(cè)面部疼痛5年。
既往史：（-）
影像表現(xiàn)：
箭頭所示，右側(cè)小腦半球和小腦蚓部可見大片團(tuán)塊狀不均勻稍長T1長T2信號影，F(xiàn)LAIR像可見高信號影。其內(nèi)可見相間排列的多發(fā)條狀呈T1呈T2信號影，呈典型“虎紋征”表現(xiàn)。病變與正常小腦實(shí)質(zhì)分界不清楚，其內(nèi)側(cè)可見小囊狀改變，四腦室受壓變形。圖三：DWI像病變可見高信號，但ADC圖未見信號減低，提示T2效應(yīng)。圖四：增強(qiáng)掃描病變內(nèi)可見相間排列的多發(fā)條狀強(qiáng)化影。
此病例具有小腦發(fā)育不良性節(jié)細(xì)胞瘤的影像典型表現(xiàn)，診斷不困難。
病例二
女性 57歲
主訴：間斷性右側(cè)頭痛及麻木3個月，進(jìn)行性加重1周。
既往史：2006年前患子宮內(nèi)膜癌，手術(shù)治療。
影像表現(xiàn)：
小腦蚓部可見大片團(tuán)塊狀不均勻等T1長T2信號影，F(xiàn)LAIR像可見高信號影，其內(nèi)可見沿腦溝相間排列的條狀長T1長T2信號影。增強(qiáng)掃描，病變未見明顯強(qiáng)化。MRS可見病變區(qū)NAA峰明顯減低。
手術(shù)所見：
腫瘤主體位于小腦蚓部，向兩側(cè)長入雙側(cè)小腦半球，并突入四腦室內(nèi)，向上達(dá)到中腦背側(cè)，大小約5.3*4.2*3.6cm，灰白色，質(zhì)地中等，血供較豐富，邊界不清楚。
病理結(jié)果：
討論：結(jié)合患者子宮內(nèi)膜癌病史和典型的顱內(nèi)LDD表現(xiàn)，因此考慮Cowden綜合征，建議進(jìn)一步基因檢測。
病例三
女10歲
主訴：間斷頭暈、惡心、嘔吐2年，行走不穩(wěn)1年。
既往史：（-）
影像表現(xiàn)：
雙側(cè)小腦半球占位，可見大片不均勻長T1長T2信號影，F(xiàn)LAIR像可見不均勻高信號影，其內(nèi)可見多發(fā)囊性改變。病變邊界不清楚，實(shí)性部分信號不均勻，內(nèi)可見條狀等信號影。DWI和ADC未見擴(kuò)散受限。增強(qiáng)掃描，實(shí)性病變內(nèi)可見大片狀不均勻明顯強(qiáng)化。
術(shù)前影像診斷：小腦半球惡性腫瘤，考慮髓母細(xì)胞瘤可能。
手術(shù)所見：腫瘤腦內(nèi)生長，呈囊實(shí)性，實(shí)性部分位于右側(cè)小腦半球，灰白色，血供一般。腫瘤與周圍組織界限不清楚，分塊切除腫瘤，切開腫瘤囊壁，囊內(nèi)可見淡黃色透明囊液，囊壁較薄，與周圍組織粘連緊密。
病理結(jié)果：
討論：此例LDD發(fā)病年齡小，影像表現(xiàn)不典型，診斷困難。病變位于雙側(cè)小腦半球，呈囊實(shí)性改變，無典型的“虎紋征”。而且增強(qiáng)掃描后，實(shí)性部分有明顯的強(qiáng)化。因此術(shù)前誤診為髓母細(xì)胞瘤。
小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤
1、概述：
小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤（dysplastic cerebellar gangliocytoma，DCG）又名Lhermitte-Duclos病(Lhermitte-Duclos disease，LDD)，是一種極為罕見的顱內(nèi)良性腫瘤， 2007年版WHO分類為I級。1920年由Lhermitte和Duclos首次報(bào)道[1]，國內(nèi)外至今發(fā)現(xiàn)約數(shù)百例，均為為個案報(bào)道。該病曾經(jīng)有多個名稱：小腦皮質(zhì)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤, 小腦良性增生, 小腦錯構(gòu)瘤, 小腦節(jié)細(xì)胞增生, 小腦有髓神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等?，F(xiàn)多稱之為LDD或者小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。近二十年來，人們意識到LDD為Cowden綜合征（Cowden syndrome，CS）的一種顱內(nèi)表現(xiàn)，其診斷和治療均發(fā)生了一些改變[2]。手術(shù)切除是該病唯一有效的治療方法手術(shù)[3]，腫瘤切除后患者的臨床癥狀可以消失或者減輕，死亡率極低。由于腫瘤與周圍小腦組織沒有清晰的界限，是腫瘤難以全切及術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。目前尚無腫瘤惡變或者轉(zhuǎn)移的報(bào)道[4]。
2、臨床表現(xiàn)
腫瘤位于小腦半球，生長緩慢，高峰發(fā)病年齡為30-40歲，但是也有發(fā)生于新生兒和70多歲患者的報(bào)道，該病沒有明顯的性別差異[4]?；颊卟∈范噍^長，患者多有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的癥狀，大約40%的患者會有有小腦受壓的體征，例如步態(tài)失調(diào)、行走困難等，也有患者出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹的癥狀和體征?；颊咭部捎蠧owden綜合征的臨床表現(xiàn)和體征，詳見后文描述。
3、病理改變：
LDD是錯構(gòu)瘤或者是真性腫瘤目前尚無定論。肉眼可見為小腦皮層局部增大，葉片增厚，皮質(zhì)變寬扭曲，其溝回顯示不清，與正常小腦組織分界不清。顯微鏡下可見小腦半球分子層、Purkinje 細(xì)胞層及顆粒細(xì)胞層的正常結(jié)構(gòu)消失，形成特征性的層狀結(jié)構(gòu)：外層為束狀排列的有髓軸突；內(nèi)層是發(fā)育異常的神經(jīng)
4、影像檢查：
CT掃描上腫瘤多表現(xiàn)為低密度或者等密度病灶，部分病例可有散在鈣化。
MRI上，腫瘤影像表現(xiàn)典型，T1WI表現(xiàn)為條狀低或等信號，T2WI表現(xiàn)為延小腦皮層走行的高信號和低信號相間條紋狀結(jié)構(gòu)，即“虎紋征”（tiger appearance），腫瘤不強(qiáng)化或者輕度強(qiáng)化。DWI無擴(kuò)散受限?！盎⒓y征”及腫瘤缺少明顯強(qiáng)化為LDD特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。部分病例罕見地表現(xiàn)為病變內(nèi)可見多發(fā)囊變區(qū)，或增強(qiáng)掃描局部明顯強(qiáng)化。
5、主要鑒別診斷
1、膠質(zhì)瘤
2、髓母細(xì)胞瘤
附：Cowden綜合癥和PETEN腫瘤綜合征
Cowden綜合癥是由Lloyd和Dennis于1963年首次發(fā)現(xiàn)[5]，1991年，Padberg第一次提出了LDD是Cowden綜合癥的一種顱內(nèi)表現(xiàn)的觀點(diǎn)[6]。Cowden綜合癥又稱為多發(fā)性錯構(gòu)瘤綜合癥（multiple hamartoma syndrome），是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病，目前認(rèn)為PTEN基因突變是導(dǎo)致發(fā)生Cowden綜合癥的主要原因，約有80%的患者合并有該基因的異常。該病的發(fā)病率約為1/200,000和1/250,000之間，目前尚無準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料,臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜病變和其他多臟器的病變。資料顯示Cowden綜合癥患者中20-25%患有乳腺癌；3-10%有甲狀腺癌；40%有胃腸道息肉；5-10%有子宮內(nèi)膜癌。其它病變包括腎細(xì)胞癌、黑色素瘤、動靜脈畸形、甲狀腺腺瘤、脊髓空洞癥等[7]
在LDD患者中明確診斷Cowden綜合癥的臨床意義在于該綜合癥患者可能合并有多臟器的疾病，尤其是一些惡性腫瘤，如乳腺癌、甲狀腺癌等。同時(shí)對于Cowden綜合癥患者也要行頭顱MRI檢查以除外LDD。由于LDD多在20-30歲以后逐漸起病，多數(shù)患者就診時(shí)尚沒有其他合并癥的發(fā)生，需要長期的隨訪觀察和基因檢查才能除外Cowden綜合癥。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）的指南中把成年期起病的LDD作為Cowden綜合癥的特征性病變之一，并且建議所有成年LDD患者進(jìn)行全身臟器和PTEN基因檢測以除外Cowden綜合癥。
但是兒童期起病的LDD目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病，其與Cowden綜合癥的關(guān)系目前尚無定論，需要進(jìn)一步的隨訪觀察。
7.PTEN錯構(gòu)瘤綜合征（PTEN hamartoma tumor syndrome）
PTEN錯構(gòu)瘤綜合征是由幾種常染色體顯性遺傳的疾病所組成，包括有Cowden綜合征、Bannayan–Riley–Ruvalcaba 綜合征(BRRS)、 Proteus綜合征(PS)和Proteus-like綜合征[8]，以上疾病均表現(xiàn)為PTEN基因的突變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)細(xì)胞過度生長，從而出現(xiàn)各種類型的錯構(gòu)瘤表現(xiàn)。而Cowden綜合征患者除了上述錯構(gòu)瘤表現(xiàn)外，還可以出現(xiàn)乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤的特征。
PTEN錯構(gòu)瘤綜合征目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確的診斷需要基因檢測。
參考文獻(xiàn)
[1] Lhermitte J, Duclos P. Sur un ganglioneurome diffus du cortex du cervelet[J]. Bull Assoc Fr Etude Cancer,1920,9(9):107.
[2] Daly MB, Allen J, Axilbund JE, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian. Version 1, 2011[J]. Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network,2011.
[3]姜濤，王軍梅，楊蕾，等. 小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤和 Cowden 綜合征[J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(8):812-816.
[4]Kumar R, Vaid VK, Kalra SK. Lhermitte-Duclos disease[J]. Childs Nerv Syst,2007,23(7):729-732.
[5] Lloyd KN, Dennis M. Cowden's disease. A possible new symptom complex with multiple system involvement[J]. Ann Intern Med,1963,58:136-142.
[6] Kwon C, Zhu X, Zhang J, et al. Pten regulates neuronal soma size: a mouse model of Lhermitte-Duclos disease[J]. Nature genetics,2001,29(4):404-411.
[7] Eng C. PTEN: one gene, many syndromes[J]. Hum Mutat,2003,22(3):183-198.
[8] Eng C. Will the real Cowden syndrome please stand up: revised diagnostic criteria[J]. J Med Genet,2000,37(11):828-830.
