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一、膝關(guān)節(jié)滑囊的解剖

膝關(guān)節(jié)周圍有許多滑囊，根據(jù)解剖位置可分為膝前、膝后、膝內(nèi)側(cè)和膝外側(cè)4組。

1.膝前區(qū)滑囊：包括位于股直肌肌腱與股骨之間的髕上囊、位于髕骨與前方皮下組織之間的髕前皮下囊、脛骨粗隆下部與皮膚之間的髕下皮下囊和髕韌帶遠(yuǎn)1/3正后方與脛骨之間的髕下深囊（圖1）。在胚胎的第5個(gè)月起，髕上皺襞出現(xiàn)不同程度的穿孔、消失，使得髕上囊成為關(guān)節(jié)腔的一部分。

2.膝后區(qū)滑囊：包括位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起始部深部的腓腸肌內(nèi)側(cè)囊（圖2）、位于腓腸肌外側(cè)頭與關(guān)節(jié)囊之間的腓腸肌外側(cè)囊（圖3）、位于腘肌的起始部與關(guān)節(jié)囊之間的腘肌囊（圖4）、位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的前部與半膜肌腱之間的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭?半膜肌滑囊（圖5）。約1/3的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭?半膜肌滑囊與關(guān)節(jié)腔交通。

3.膝內(nèi)側(cè)區(qū)滑囊：包括位于位于縫匠肌、股薄肌、半腱肌與內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨止點(diǎn)之間的鵝足滑囊（圖6）、位于半膜肌腱周圍的半膜肌囊（圖7）、位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3處內(nèi)側(cè)副韌帶的深纖維與淺纖維之間的內(nèi)側(cè)副韌帶滑囊（圖8）及位于半膜肌腱與內(nèi)側(cè)副韌帶、脛骨內(nèi)側(cè)髁之間的半膜肌脛側(cè)副韌帶滑囊（圖9）。

4.膝外側(cè)區(qū)滑囊：包括位于髂脛束遠(yuǎn)端與股骨外側(cè)髁之間的髂脛束囊（圖10）、股二頭肌腱與外側(cè)副韌帶之間的外側(cè)副韌帶股二頭肌囊（圖11）和外側(cè)副韌帶與腘肌腱之間的外側(cè)副韌帶腘肌腱滑囊（圖12）。

圖1  膝前區(qū)滑囊解剖示意圖?；疑珵轶x上囊、綠色為髕前皮下囊、紅色為髕下皮下囊、黃色為髕下深囊    圖2~5 膝后區(qū)滑囊解剖示意圖。灰色區(qū)域表示滑囊所在位置，圖2~5分別顯示腓腸肌內(nèi)側(cè)囊、腓腸肌外側(cè)囊、腘肌囊和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭-半膜肌滑囊    圖6~9 膝內(nèi)側(cè)區(qū)滑囊解剖示意圖。灰色區(qū)域表示滑囊所在位置，圖6~9分別顯示鵝足滑囊、半膜肌囊、內(nèi)側(cè)副韌帶滑囊、半膜肌脛側(cè)副韌帶滑囊（MCL：內(nèi)側(cè)副韌帶）     圖10~12 膝外側(cè)區(qū)滑囊解剖示意圖。灰色區(qū)域表示滑囊所在位置，圖10~12分別顯示髂脛束囊、外側(cè)副韌帶股二頭肌囊、外側(cè)副韌帶腘肌腱滑囊

二、滑囊相關(guān)疾病及MRI表現(xiàn)

正常情況下滑囊內(nèi)只含少量液體，在MRI上并不顯影。過度使用、創(chuàng)傷、感染、出血、代謝等各種局部或全身病變引起的炎癥，可導(dǎo)致滑囊內(nèi)襯的滑膜增厚和病理性積液，表現(xiàn)為特定部位的囊性液體聚集和滑囊腫脹。囊液T₁WI呈稍低或等信號(hào)，T₂WI呈高信號(hào)；滑囊炎伴出血、感染時(shí)表現(xiàn)為混雜信號(hào)或液?液平；鈣化、游離體和含鐵血黃素沉積T1WI和T₂WI均表現(xiàn)為低信號(hào)；滑膜脂肪增生T₁WI和T₂WI表現(xiàn)為高信號(hào)。增強(qiáng)MRI可清晰顯示滑膜，有效區(qū)分滑膜與關(guān)節(jié)積液。

（一）滑囊炎和滑膜囊腫

1.髕前滑囊炎：常見于跪膝操作的重復(fù)性創(chuàng)傷，也稱為“女仆膝”“煤礦工膝”“修女膝”等。還可由急性直接創(chuàng)傷、痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或感染引起。髕前滑囊炎可急性或慢性表現(xiàn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)和特殊的職業(yè)史，診斷并不困難。MRI表現(xiàn)為皮下組織和髕骨之間的橢圓形液體信號(hào)，需與皮下血腫、軟組織腫脹和髕前脫套傷等鑒別。髕前滑囊炎易繼發(fā)感染，可發(fā)展為滑膜膿腫。

2. 鵝足肌腱炎/滑囊炎綜合征（pes anserinus tendino?bursitis syndrome，PATB）：膝關(guān)節(jié)外翻、交叉韌帶不穩(wěn)、膝內(nèi)側(cè)骨質(zhì)增生是PATB的危險(xiǎn)因素。常見于騎馬或摩托車職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，因反復(fù)摩擦膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)而引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，臨床和影像學(xué)均難以明確肌腱炎、滑囊炎或者兩者聯(lián)合，因此統(tǒng)稱為PATB。MRI顯示鵝足滑囊積液腫脹（圖13~15），需與半月板囊腫鑒別。

3.髂脛束摩擦綜合征：常見于新兵、長(zhǎng)跑和騎行愛好者，病因包括髂脛束在股骨外側(cè)髁上反復(fù)摩擦、髂脛束深部脂肪和結(jié)締組織受壓、髂脛束囊慢性炎癥等，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛和軟組織腫脹，痛感時(shí)輕時(shí)重，大腿完全彎曲或完全伸直時(shí)痛感最強(qiáng)。根據(jù)特征性病史和體格檢查，診斷并不困難，影像檢查目的在于排除其他疾病。MRI顯示滑囊積液和髂脛束與股骨外側(cè)髁之間軟組織腫脹，而髂脛束本身無異常。

4.腘窩囊腫：又稱為Baker′s囊腫，其發(fā)病機(jī)制為關(guān)節(jié)疾病引起關(guān)節(jié)積液增多及液壓增高，導(dǎo)致積液從薄弱的后關(guān)節(jié)囊處疝入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭?半膜肌滑囊，滑囊存在單向開放

的瓣口，阻止液體反向流動(dòng)，從而滑囊擴(kuò)張積液。腘窩囊腫的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，兒童罕見，最常見的癥狀是腘窩腫脹和后部疼痛，囊腫破裂可突發(fā)膝后部劇痛。MRI表現(xiàn)為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭前部和半膜肌之間邊界清楚的液體聚集，呈“逗點(diǎn)狀”，可觀察到與膝關(guān)節(jié)腔相連（圖16~18）。最常見的并發(fā)癥是破裂和滲漏，其他并發(fā)癥可包括腘動(dòng)脈或神經(jīng)的受壓、感染或囊內(nèi)出血，MRI信號(hào)可因感染、出血而表現(xiàn)復(fù)雜，囊內(nèi)可出現(xiàn)分隔。鑒別診斷包括腘動(dòng)脈瘤、軟組織腫瘤、半月板囊腫、血腫、靜脈血栓和血管瘤等。

（二）滑膜炎

滑囊內(nèi)襯滑膜組織，因此局部或全身結(jié)締組織疾病可累及滑囊，尤其是與關(guān)節(jié)交通的滑囊，如髕上囊。

1.感染性滑囊炎：或稱為滑膜膿腫，由直接侵入、血行播散或鄰近組織感染蔓延引起。直接蔓延通常發(fā)生在淺表滑囊（如髕前滑囊），而血行播散或鄰近組織感染蔓延多見于深部滑囊（如腓腸肌內(nèi)側(cè)頭?半膜肌滑囊）。金黃色葡萄球菌是急性感染性滑囊炎最常見的致病微生物，其次是鏈球菌。根據(jù)病程，感染性滑囊炎可分為急性、亞急性和復(fù)發(fā)/慢性，臨床表現(xiàn)為疼痛或壓痛、水腫、紅斑和發(fā)熱，有時(shí)單憑臨床癥狀很難與滑膜囊腫鑒別。MRI平掃顯示囊內(nèi)T1WI信號(hào)增高、混雜，滑囊周圍軟組織腫脹明顯，增強(qiáng)顯示滑膜增厚、不規(guī)則、明顯強(qiáng)化有助于鑒別診斷。

2.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：是由于體內(nèi)嘌呤代謝障礙導(dǎo)致高尿酸血癥，繼而尿酸鹽結(jié)晶沉積于結(jié)締組織，特別是關(guān)節(jié)及其周圍軟組織而引起的關(guān)節(jié)炎，第一跖趾關(guān)節(jié)最常見，也可累及膝、腕、踝等關(guān)節(jié)。痛風(fēng)可同時(shí)累及關(guān)節(jié)和滑囊的滑膜，表現(xiàn)為滑膜炎性增厚等非特異性改變。痛風(fēng)最具特征的影像表現(xiàn)為痛風(fēng)石，X線和CT表現(xiàn)為點(diǎn)、片狀高密度，MRI信號(hào)多變，與鈣化、纖維組織、尿酸鹽結(jié)晶含量有關(guān)（圖19，20），增強(qiáng)后表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化。

3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）：是一種由多因素引起的慢性多系統(tǒng)性自身免疫病，好發(fā)于40~60歲女性，基本病理表現(xiàn)為滑膜炎，多以手足小關(guān)節(jié)起病，逐漸累及膝、髖等大關(guān)節(jié)。RA的關(guān)節(jié)外肌肉骨骼表現(xiàn)，包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、末端病、滑囊炎、腱鞘炎和肌腱炎等。有文獻(xiàn)認(rèn)為滑囊炎是RA的早期特征之一。

4. 青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）：是發(fā)生于16歲之前且持續(xù)至少6周的一組病因不明的慢性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)最常受累。JIA的病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)滑膜炎性增厚，也可累及滑囊、腱鞘及肌腱韌帶附著點(diǎn)。MRI優(yōu)勢(shì)在于顯示滑膜炎和關(guān)節(jié)積液，提供鑒別診斷，但明確診斷需結(jié)合臨床。

（三）血管性和出血性病變

1.血友病性關(guān)節(jié)病：是血友病在骨肌系統(tǒng)最常見的表現(xiàn)，多見于膝、踝和肘關(guān)節(jié)。其主要病理改變是自發(fā)或輕微外傷后關(guān)節(jié)反復(fù)出血，含鐵血黃素沉積于滑膜，引起滑膜炎性增厚，進(jìn)而繼發(fā)骨質(zhì)疏松及軟骨、骨的侵蝕。早期及時(shí)診斷對(duì)患者至關(guān)重要，延誤診斷可導(dǎo)致關(guān)節(jié)毀損而不得不采取關(guān)節(jié)置換。MRI能夠早期發(fā)現(xiàn)平片無法顯示的關(guān)節(jié)病變，包括關(guān)節(jié)積血、滑膜肥厚、含鐵血黃素沉積和尚未引起關(guān)節(jié)間隙狹窄的軟骨缺損?；ぴ龊癖憩F(xiàn)為T₁WI低信號(hào)及T₂WI高信號(hào)，其中含鐵血黃素沉積T₁WI及T₂WI均表現(xiàn)為低信號(hào)。

2.滑膜血管瘤：是一種起源于滑膜下層間充質(zhì)的良性血管增生，好發(fā)于兒童和青少年女性，多為單關(guān)節(jié)受累，以膝關(guān)節(jié)最為常見，尤其是髕上囊。根據(jù)腫塊的位置可分為關(guān)節(jié)旁、關(guān)節(jié)內(nèi)和累及關(guān)節(jié)內(nèi)外的中間型；根據(jù)腫塊的范圍和邊界分為局限型和彌漫型，局限型邊界清，而彌漫型邊界不清，侵犯鄰近結(jié)構(gòu)而不引起腫塊效應(yīng)；根據(jù)組織學(xué)表現(xiàn)可分為毛細(xì)血管型、海綿狀型、混合型和靜脈型?；ぱ芰霾±肀憩F(xiàn)為滑膜血管增生迂曲，呈小葉狀排列，并伴有血栓、靜脈石、纖維組織、含鐵血黃素及脂肪成分等。臨床表現(xiàn)為疼痛、活動(dòng)受限、出血和關(guān)節(jié)積液等。T₁WI呈低至等信號(hào)，T₂WI呈高信號(hào)，內(nèi)部信號(hào)可表現(xiàn)多樣，與其結(jié)構(gòu)成分有關(guān)，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化。

3.色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）：是一種原因不明的累及滑膜、滑囊和腱鞘的良性增生性疾病，多見于30~50歲中青年。根據(jù)病變范圍可分為彌漫型與局限型，以前者多見。PVNS通常累及單關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)為主，其次是髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)。其病變性質(zhì)歸屬于炎癥還是腫瘤，尚無一致意見，但目前多傾向腫瘤，惡變少見。病理表現(xiàn)以大量含鐵血黃素巨噬細(xì)胞沉積于過度增生的滑膜組織為特征。臨床主要表現(xiàn)為無痛性腫脹，病程較長(zhǎng)。MRI表現(xiàn)為滑膜絨毛狀或結(jié)節(jié)狀增厚，伴有特征性含鐵血黃素沉積。局限型PVNS表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，彌漫型PVNS表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)形態(tài)、大小不一的多發(fā)結(jié)節(jié)狀、片狀低信號(hào)影，文獻(xiàn)形容為“開花樣偽影”。非特征性表現(xiàn)有關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)侵蝕、反應(yīng)性骨髓水腫、軟骨下囊腫及關(guān)節(jié)間隙狹窄。PVNS向關(guān)節(jié)外蔓延，常累及膝關(guān)節(jié)周圍滑囊，包括髕上囊、腘肌囊、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭?半膜肌滑囊等。

（四）其他滑膜病變

1.滑膜骨軟骨瘤?。╯ynovial chondromatosis，SC）：是一種非腫瘤性、增生性及化生性的慢性滑膜病變，好發(fā)于青中年男性，其病理表現(xiàn)是以滑膜增生和化生為基礎(chǔ)，形成多個(gè)大小不一的軟骨及骨軟骨小體，可脫落成為游離體。游離體的反復(fù)刺激可引起關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)腫痛甚至功能障礙。SC最常發(fā)生于膝、髖、肩關(guān)節(jié)，特征性影像表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)旁多發(fā)、卵圓形鈣化體，根據(jù)典型表現(xiàn)X線平片即可診斷。約20%處于早期的SC患者無鈣化，MRI可顯示未鈣化的滑膜軟骨結(jié)節(jié)，T₁WI呈低信號(hào)，T₂WI呈高信號(hào)。MRI還可以評(píng)價(jià)其他關(guān)節(jié)損害，如積液、滑膜增厚、骨質(zhì)侵蝕等。

2.樹枝狀脂肪瘤（lipoma arborescens，LA）：是一種滑膜的絨毛狀脂肪瘤樣病變，又稱為滑膜脂肪瘤病，通常累及膝關(guān)節(jié)髕上囊。LA的病因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病并非真正的腫瘤，而是滑膜在多種因素作用下形成的非特異反應(yīng)性增生病變，可以為特發(fā)性，也可繼發(fā)于骨性關(guān)節(jié)炎、RA或創(chuàng)傷等。LA的病理特征是滑膜的絨毛狀增生和成熟脂肪細(xì)胞廣泛取代滑膜下組織。MRI是LA的主要診斷手段，在所有脈沖序列中呈滑膜樹枝狀增生伴有脂肪信號(hào)是最具有特征性（圖21~24）。

3.滑膜皺襞綜合征：滑膜皺襞是關(guān)節(jié)胚胎發(fā)育時(shí)所遺留下來的滑膜，可分為髕上、髕下、髕內(nèi)側(cè)和髕外側(cè)4組，髕下和髕上滑膜皺襞較為常見但常無癥狀，髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞較少見，但更可能出現(xiàn)癥狀，即髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征。其多見于青少年，與重復(fù)性劇烈運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)切開術(shù)切口位置不當(dāng)、滑膜皺襞受損瘢痕形成、復(fù)發(fā)性軟骨炎等相關(guān)。臨床表現(xiàn)為股骨髁前內(nèi)側(cè)隱痛，當(dāng)皺襞嵌頓在髕骨和股骨髁之間或翻轉(zhuǎn)時(shí)，可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)交鎖。由于本病相對(duì)罕見且癥狀非特異，明確診斷十分困難。MRI能夠可靠地顯示皺襞，典型表現(xiàn)為增厚的滑膜皺襞覆蓋股骨內(nèi)側(cè)髁的前表面，夾在股骨內(nèi)側(cè)髁與髕骨之間，關(guān)節(jié)腔和髕上囊多量積液。

圖13~15 鵝足肌腱炎/滑囊炎綜合征MRI表現(xiàn)?；颊吣校?4歲，下肢內(nèi)側(cè)腫脹半年，可觸及腫塊。鵝足滑囊內(nèi)可見囊樣信號(hào)影，冠狀面T₁WI（圖13）呈低信號(hào)，矢狀面脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)像（圖14）呈高信號(hào)，內(nèi)部可見分隔，增強(qiáng)后病灶未見強(qiáng)化（圖15）   圖16~18 腘窩囊腫MRI表現(xiàn)?；颊吣?，58歲，發(fā)現(xiàn)腘窩腫塊1年半，近期增大。矢狀面T1WI（圖16）、矢狀面及橫斷面脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)像（圖17，18）顯示腓腸肌內(nèi)側(cè)頭-半膜肌滑囊囊樣信號(hào)影，T1WI呈低信號(hào)，質(zhì)子密度加權(quán)像呈高信號(hào)，呈“逗點(diǎn)狀”（圖18↑）   圖19，20 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn)?；颊吣?，59歲，左膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)不適1周，有痛風(fēng)病史。圖19，20分別為冠狀面和橫斷面脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)像，在外側(cè)副韌帶腘肌腱滑囊內(nèi)可見團(tuán)片狀中等信號(hào)痛風(fēng)結(jié)節(jié)（↑）   圖21~24 樹枝狀脂肪瘤MRI表現(xiàn)。患者女，86歲，右膝關(guān)節(jié)不適2個(gè)月。矢狀面T₁WI（圖21）顯示髕上囊大小不等高信號(hào)結(jié)節(jié)（↑），矢狀面、冠狀面和橫斷面脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)像（圖22~24）呈低信號(hào)（↑）

三、小結(jié)

膝關(guān)節(jié)周圍滑囊眾多，滑囊相關(guān)疾病包括感染、炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤、代謝及其他特發(fā)性病變等，限于文章的篇幅，本文僅選取部分較為常見或有一定部位特征的疾病進(jìn)行介紹，MRI對(duì)滑囊疾病定位和定性診斷和評(píng)估有重要的價(jià)值。

志謝  中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)學(xué)組對(duì)本欄目給予大力支持