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原文

傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。（二十三）

桂枝附子湯方（桂附姜草棗）：

桂枝四兩(去皮) 生姜三兩(切) 附子三枚(炮去皮，破八片) 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘)

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

白術(shù)附子湯方（術(shù)附姜草棗）：

白術(shù)二兩附子一枚半(炮去皮) 甘草一兩(炙) 生姜一兩半(切) 大棗六枚

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺(jué)身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)、附并走皮中，逐水氣，未得除耳。

風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（二十四）

甘草附子湯方（術(shù)附桂草）：

甘草二兩(炙) 白術(shù)二兩附子二枚(炮，去皮) 桂枝四兩(去皮)

上四味，以水六升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服，初服得微汗則解;能食，汗止復(fù)煩者，服五合?？忠簧嗾?，服六七合為妙。

桂枝附子湯

組成：桂枝四兩(去皮)，生姜三兩(切)，附子三枚(炮去皮，破八片)，甘草二兩(炙)，大棗十二枚(擘)。

一般的看法是，桂枝附子湯的病機(jī)是衛(wèi)陽(yáng)虧虛又感風(fēng)寒濕邪，風(fēng)濕留著肌肉。即風(fēng)寒兼濕合邪襲于肌膚之候，但以風(fēng)邪偏盛兼表陽(yáng)虛為主證?？马嵅票痉揭怨鹬珵榛A(chǔ)，加重桂枝、炮附子劑量，不用酸寒?dāng)筷幹炙?，?fù)減甘草劑量而成。方中重用桂枝通陽(yáng)祛風(fēng)，行營(yíng)衛(wèi)之氣，祛在表之風(fēng)邪；炮附子壯在表之陽(yáng)，除在表之寒濕；生姜散寒走表，炙甘草、大棗養(yǎng)正扶內(nèi)、和中外達(dá)，共奏散風(fēng)除濕、扶陽(yáng)祛寒之劑。有人認(rèn)為，濕邪犯胃必嘔，濕阻大腸必渴，今不嘔不渴，則說(shuō)明邪不在腸胃，而在腠理肌肉之間；脈浮虛而澀，浮為風(fēng)，虛澀為濕滯，需辛溫達(dá)表之品，行陽(yáng)散邪，而后痹才得解。還有人認(rèn)為，桂枝附子湯證”傷寒八九日”為太陽(yáng)之表邪人里之侯，”不嘔”為內(nèi)無(wú)寒之征，“不渴”為里無(wú)熱之象，“脈浮”為邪在表，“脈虛”為表陽(yáng)虛脈，“澀”為濕滯之侯，表陽(yáng)虛微、邪不專里，風(fēng)與濕相博于肌膚之間，因而可見(jiàn)“身體疼煩”，濕主沉滯重著，故“不能自轉(zhuǎn)側(cè)”。

另有學(xué)者認(rèn)為，桂枝附子湯證中除了身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀外，還應(yīng)伴有大便不硬，小便不利，即內(nèi)濕和里陽(yáng)虛。大便不硬，小便不利是由脾陽(yáng)虛，氣化功能失常，不能運(yùn)化水濕，影響水液正常代謝導(dǎo)致的。營(yíng)氣、衛(wèi)氣來(lái)源于脾運(yùn)化的水谷之精微，脾陽(yáng)虛，運(yùn)化失司，在外則表現(xiàn)為衛(wèi)氣不足，其“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)合”的功能受影響，肌表易受風(fēng)寒濕侵襲。故用姜棗草配伍，辛甘發(fā)散補(bǔ)脾，助化生營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并在此基礎(chǔ)上配上大量的桂枝、附子，桂附相合不僅外可祛風(fēng)散寒，而且內(nèi)可溫陽(yáng)化氣以行水，故桂枝附子湯用于表里陽(yáng)氣皆虛，內(nèi)濕、外濕俱盛。如山東中醫(yī)藥大學(xué)傷寒大家李克紹教授在《傷寒解惑論》中就提出，桂枝附子湯證當(dāng)有“小便不利，大便反快”的特點(diǎn)。本方是桂枝湯去芍藥加附子而成，去芍藥是因?yàn)榇俗C處于太陰階段，且脈虛澀而兼有下利的癥狀有關(guān)。因太陰階段于“脈弱，其人續(xù)自便利”時(shí)，“設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之”，乃“以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”。可知太陰階段，見(jiàn)脈弱脈虛，并兼有下利者，是或減或去芍藥的必要條件，表明脾胃陽(yáng)氣匱乏，不耐攻伐之意。這與芍藥具有通瀉大便的作用有關(guān)。桂枝附子湯證處于太陰階段，而又有“小便不利”之癥，結(jié)合《傷寒論》187條“太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便利者，不能發(fā)黃”及278條“太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便利者，不能發(fā)黃”，可知此證必應(yīng)有發(fā)黃之癥，這與《金匱要略》中濕病提綱證“濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃也”不謀而合，相互呼應(yīng)?！按蟊阌?，小便自利”不是桂枝附子湯或發(fā)汗、或過(guò)于溫燥而傷津所致，則其原因何在？此宜從整體病程來(lái)看，患者脾陽(yáng)虛甚，寒濕內(nèi)盛，又外感風(fēng)濕，而有“小便不利，大便反快”之癥，而用桂枝附子湯使里陽(yáng)復(fù)、里濕除，出現(xiàn)“大便硬、小便自利”后即改換方藥，知大便硬、小便自利是服桂枝附子湯后里濕盡除、里陽(yáng)恢復(fù)的標(biāo)志。是言大小便已恢復(fù)正常，而非大便堅(jiān)硬難下而小便清長(zhǎng)之意。

國(guó)內(nèi)何慶勇認(rèn)為運(yùn)用桂枝附子湯的取效關(guān)鍵有兩點(diǎn)：一是藥物比例，桂：附：姜：棗：草約為4：3：3：2：2；二是附子的劑量，若陽(yáng)虛，附子一般用1枚（10g～15g），若風(fēng)濕痹痛，一般遵仲圣之量：1枚半至3枚（15g～45g）；還需要注意附子的煎服方法，炮附子先煎以30～40分鐘左右為宜，生附子先煎以1小時(shí)為宜，整體以湯藥不麻舌為度。使用桂枝附子湯常用劑量為：桂枝20～60g，生姜15～45g，附子15～45g，炙甘草10～30g，大棗10～30g，臨床再結(jié)合患者體質(zhì)等實(shí)際情況進(jìn)行辨證加減，逐步調(diào)整劑量。

楊少鋒教授治療頸椎病驗(yàn)案：周某，女，52 歲，2017 年 8 月 3 日首診。患者因“頸痛1年，加重伴右上肢疼痛麻木1月”就診。訴1年前因長(zhǎng)期低頭出現(xiàn)頸部酸脹痛，休息可稍緩解，曾行理療、口服藥物、外用膏藥等治療。1月前貪涼受寒后疼痛癥狀加重，并出現(xiàn)右上肢放射性疼痛麻木，晨起時(shí)覺(jué)肢體沉重。查體:頸肩部肌肉緊張，雙側(cè)肩井穴處壓痛明顯，頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，右側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，雙上肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)霍夫曼征陰性。輔助檢查: 頸椎 X 線片提示: 頸椎生理曲度變直，頸椎退行性變。頸椎磁共振平掃: 1. 頸椎退變，失穩(wěn); 2.C3/4-C5/6椎間盤輕度突出?？滔? 頸肩酸痛，轉(zhuǎn)側(cè)不適，遇寒加重，覺(jué)肢體沉重，汗出，惡風(fēng)，口不渴，納眠可，平素大便溏，小便正常。舌淡紅，邊有齒痕，苔白稍膩。脈浮無(wú)力，尺脈澀。診斷: 頸椎病-風(fēng)寒濕痹證。治法: 溫陽(yáng)散寒，益氣止痛。處方: 桂枝10g，附子( 先煎)10 g，生姜10g，大棗12枚，炙甘草10g，人參20g，白術(shù)10 g，茯苓10g，雞血藤20g。7劑，水煎服，日1劑早晚分服。2017 年 8月10日二診，訴晨起時(shí)肢體沉重感明顯好轉(zhuǎn)，頸肩部疼痛較前緩解約五成，右上肢麻木緩解約三成; 處方:原方加葛根30g，徐長(zhǎng)卿20g，7劑。2017年8月24日三診，訴服藥后右上肢麻木疼痛基本消失，頸部稍有酸脹，原方續(xù)服7劑，囑患者行飛燕點(diǎn)水式肌肉力量鍛煉。2018年4月12日患者因腰痛就診，訴頸痛及上肢麻木未再?gòu)?fù)發(fā)。

白術(shù)附子湯

組成：白術(shù)二兩，附子一枚半（炮去皮），甘草一兩（炙），生姜一兩半（切），大棗六枚。

本方為桂枝附子湯去辛散之桂枝，加苦溫燥濕之白術(shù)而成。白術(shù)附子湯之病機(jī)為風(fēng)濕相搏兼表陽(yáng)虛證且濕邪偏重，故治療上當(dāng)顧其本元，行溫陽(yáng)燥濕之法。本方以祛濕為主，輔以溫經(jīng)助陽(yáng)，可開(kāi)寒痹祛風(fēng)除濕?！秱摗吩暮笥袃煞N用法：一為大便硬，小便自利，則去桂枝；二為大便不硬，小便不利，則不去桂枝；且著重提及產(chǎn)婦及素體虧虛之人附子的用量當(dāng)酌情減少。尤在涇曰:“若大便堅(jiān)，小便自利，知其在表之陽(yáng)雖弱，而在里之氣猶治，則皮中之濕，自可驅(qū)之于里，使從水道而出，不必更發(fā)其表，以危久弱之陽(yáng)矣。”故知大便硬小便自利，此為表里無(wú)病，病在軀殼，實(shí)為皮中之水寒濕氣為患，不可再發(fā)汗，當(dāng)利其小便，使邪從水道出。故不用桂枝從表而解，而加苦溫之白術(shù)從溫?zé)岫仔g(shù)可行皮間水氣，白術(shù)與附子相伍可并走皮中、祛寒濕，患者服藥后出汗多，“其人如冒狀”是可以解釋的。寒為陰邪，濕亦為陰邪，陽(yáng)虛則寒凝濕滯。陽(yáng)化氣則無(wú)形，寒濕為患遂以辛熱之附子合白術(shù)大補(bǔ)脾陽(yáng)以溫肌肉而化濕，生姜、大棗辛甘行榮衛(wèi)通津液以和表也。桂枝發(fā)汗走津液可利小便，利小便實(shí)大便，大便硬為津液不足，防津液再傷故當(dāng)去桂枝，如此則津液不隨辛散而外走，即內(nèi)歸腸胃而大便自潤(rùn)也。病本在脾，法當(dāng)君以白術(shù)，白術(shù)苦溫，健脾化濕，培土以勝濕，土旺則風(fēng)自平矣。況白術(shù)可專通三焦，散皮中水濕，壯腸胃之氣，能滋脾胃肌肉之陽(yáng)液，使燥濕之力從內(nèi)而出。清代周巖《本草思辮錄·白術(shù)》曰:“術(shù)開(kāi)花于初夏，結(jié)實(shí)于伏時(shí)，偏于濕熱彌漫之際，顯其有猷有為，確知其入脾胃……白術(shù)除脾濕，固中氣，為中流之砥柱”。經(jīng)絡(luò)外通營(yíng)衛(wèi)內(nèi)連臟腑，若寒濕閉阻經(jīng)絡(luò)致腑氣不宣，則見(jiàn)大便不硬、小便必不利也，此時(shí)表證猶在且津液未傷，該當(dāng)留桂枝祛風(fēng)解表通經(jīng)絡(luò)。

本證除具有前證一派表陽(yáng)虛寒之象外，尚有“大便硬、小便自利”的癥狀。但由于濕痹之侯為“小便不利，大便反快”，此為濕氣在里，而本證則與其恰恰相反，故可認(rèn)為濕氣在表之候。再結(jié)合前證可知，本證為表寒兼濕之證。

從白術(shù)附子湯煎服法“三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳”中可知白術(shù)功不在燥濕健脾，而是如《別錄》言“逐皮間風(fēng)水結(jié)腫”，為祛濕外出而設(shè)。“大便硬，小便自利”說(shuō)明里濕已除，脾陽(yáng)漸復(fù)，故不用桂枝、附子相合以溫陽(yáng)化氣行水，而加入如《神農(nóng)本草經(jīng)》言“主風(fēng)寒濕痹”的白術(shù)以祛外濕。內(nèi)濕雖除，脾陽(yáng)亦漸復(fù)，但其運(yùn)化功能仍不足，因此延用姜棗草以補(bǔ)脾化生營(yíng)衛(wèi)，使衛(wèi)氣得復(fù)，祛濕外出，故白術(shù)附子湯為祛外濕而設(shè)。那這里為何不用白術(shù)合桂枝同用以祛外濕，而選擇用白術(shù)合附子，是由于白術(shù)甘溫，以其治皮水，須配伍辛甘發(fā)散之藥，但衛(wèi)陽(yáng)仍虛，故不用發(fā)散力較強(qiáng)的桂枝，以防衛(wèi)陽(yáng)耗傷，而以附子相配，一方面可溫健脾陽(yáng)，另一方面白術(shù)、附子“并走皮內(nèi)，逐水氣外出”。

歷代注家對(duì)白術(shù)附子湯證的認(rèn)識(shí)歸納起來(lái)大致有以下幾種觀點(diǎn)：①祛邪（外濕）改從水道說(shuō)。尤在涇認(rèn)為，大便堅(jiān)，小便自利，是表陽(yáng)虛弱而里氣猶治的表現(xiàn)，恐發(fā)表更傷陽(yáng)氣，故方中去桂枝而加白術(shù)使皮中之濕從水道而出。②脾不得為胃行其津液說(shuō)。陳修園認(rèn)為，外濕困脾，不能為胃行其津液，故大便堅(jiān)。③大便堅(jiān)當(dāng)作大便溏說(shuō)。程門雪指出，既然見(jiàn)大便堅(jiān)硬為何用苦燥傷津之白術(shù)，前后矛盾，莫此為甚，故大便堅(jiān)當(dāng)為大便溏，唯其如此，藥證方能合拍。④大便成形說(shuō)。金壽山認(rèn)為，大便堅(jiān)不能作大便堅(jiān)硬來(lái)解釋，只能理解為大便成形，服桂枝附子湯后出現(xiàn)大便成形，小便自利，說(shuō)明陽(yáng)氣漸復(fù)，同時(shí)身體疼煩等表證也已減輕，但并未全消，風(fēng)氣雖去，濕猶未盡。以上各說(shuō)各有其一定的道理。從前后行文可以看出，白術(shù)附子湯證是在服桂枝附子湯后出現(xiàn)的一種轉(zhuǎn)機(jī)，那么，未服之前有2種可能：一是桂枝附子湯證兼有大便反快，小便不利；一是不兼有該癥。然兼有該癥的可能性比不兼該癥的可能性要大，這是因?yàn)椋孩賰?nèi)濕容易招致外濕；②據(jù)《傷寒論》第174條方后注:“此本一方二法，以大便堅(jiān)，小便自利，去桂也；以大便不堅(jiān)，小便不利，當(dāng)加桂。”可見(jiàn)桂枝附子湯證可能有大便不堅(jiān)，小便不利。兼有該癥的，若服了桂枝附子湯后，出現(xiàn)大便堅(jiān)，小便自利，就可用白術(shù)附子湯來(lái)治療。不兼該癥的，服桂枝附子湯后，若出現(xiàn)其他機(jī)轉(zhuǎn)，是否仍然可以用白術(shù)附子湯，則另當(dāng)別論。而條文中不言及者，一是病情外重內(nèi)輕，外證突出；二是屬仲景常用的省文筆法。因本條一派風(fēng)濕外侵肌表并見(jiàn)脈象浮虛之表現(xiàn)，故多數(shù)注家認(rèn)為桂枝附子湯證的病機(jī)是外濕兼表陽(yáng)虛，并不言及內(nèi)濕和里陽(yáng)虛。根據(jù)中醫(yī)內(nèi)外統(tǒng)一理論，表陽(yáng)虛未有不因之里陽(yáng)虛的。故本條的病機(jī)為外感風(fēng)濕兼見(jiàn)陽(yáng)虛，而表陽(yáng)虛為里陽(yáng)不足的反應(yīng)。既然桂枝附子湯證可能有大便反快、小便不利之癥，方中為何不用淡滲利濕之品？其一，因?yàn)楸咀C以外濕為主，故在治法上以祛外濕為首務(wù)；其二，桂枝不僅外可祛風(fēng)，而且內(nèi)可化氣，并用附子溫陽(yáng)，則氣化得行，內(nèi)濕得祛，不利濕而有利濕之效，此不治之治。服桂枝附子湯后,陽(yáng)氣通達(dá)，氣化已行，故大便由不堅(jiān)（軟、溏或不成形之類）轉(zhuǎn)為堅(jiān)硬（不軟、較硬或成形之類），小便不利轉(zhuǎn)為自利；此時(shí)風(fēng)氣雖去，表濕尚存，故去散風(fēng)之桂枝而加祛濕之白術(shù)；證情緩解，故減其制，方用助陽(yáng)除濕之白術(shù)附子湯。

甘草附子湯

組成：甘草二兩(炙)，白術(shù)二兩，附子二枚(炮，去皮)，桂枝四兩(去皮)。

主流觀點(diǎn)認(rèn)為，本方證病機(jī)為風(fēng)濕傷于營(yíng)衛(wèi)，流于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)之間，風(fēng)濕相搏，兩邪均盛而陽(yáng)氣虛衰。邪正相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，陰血凝而陽(yáng)虛不能煦，故不得屈伸，近之則痛劇也。衛(wèi)陽(yáng)虛而汗出，里氣不足則見(jiàn)短氣而小便不利。表陽(yáng)虛而惡風(fēng)不欲去衣，陽(yáng)氣傷滯，形為風(fēng)氣所鼓故見(jiàn)微腫。

另有學(xué)者認(rèn)為，甘草附子湯治風(fēng)濕在表而屬“表中之表”，單純治表而不考慮脾胃營(yíng)衛(wèi)。方中重用桂枝四兩，配伍附子、白朮、甘草，卻沒(méi)有配伍姜棗，表示該方不考慮中焦脾胃營(yíng)衛(wèi)的生化，主要作用部位在體表；而且附子用量減少，說(shuō)明其里陽(yáng)虛濕盛的情況較桂枝附子湯輕。甘草附子湯證與“風(fēng)水”類似，出現(xiàn)骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)，而尚未至皮水浮腫的程度，因此“或身微腫”。因?yàn)轱L(fēng)水病位在表，在表氣閉郁的情況下，仲景習(xí)慣不加姜棗，無(wú)需照顧中焦脾胃，以集中發(fā)散表郁。就像麻黃湯相較于桂枝湯表郁較重，此時(shí)則不會(huì)配伍姜棗。由于甘草附子湯之風(fēng)濕困阻在表，里濕相對(duì)較輕，因此附子、白朮的用量均較桂枝附子湯和去桂加白朮湯輕。

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桂枝芍藥知母湯方義、方證、病機(jī)分析

三“附子湯”方證、病機(jī)辨析

附子湯方證、方義及臨床應(yīng)用研究

整理丨菟絲子

圖片丨王德福

專注於中西醫(yī)文獻(xiàn)及醫(yī)案整理

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