脊髓受伤 从此落下尿失禁

　　尽管身体上的伤口早已愈合，也没有留下瘫痪、行动不便等后遗症，但张先生走到哪儿，总是伴着一股难闻的骚臭味道。这些年来，张先生反复到脊柱外科、中医科就诊，希望能医好因脊髓受伤而损坏的神经，但一直没有什么效果。不久前，他听从当地医院医生的建议，来到广州市第一人民医院泌尿外科。

　　指导医师/广州市第一人民医院泌尿外科主任谢克基教授

　　问诊实录：

　　医生：像你这样漏尿有多久了？

　　患者：3年前就开始了，当时遭遇一次车祸，全身多处骨折，脊髓也受损伤，出现尿失禁。后来医生给我做过一次手术，手术前一直插尿管，手术后就拔掉尿管了，但是经常不知不觉尿液自己出来，根本没法控制。

　　医生：还有没有其他不适症状？

　　患者：最难受的就是漏尿，另外还有便秘，经常拉不出大便，很痛苦。还有一个症状，是车祸后出现ED，也就是性功能勃起障碍。听医生说是车祸中一部分神经受伤引起的，但以前是怎么治疗都没有用。

　　接下来，医生给患者做了B超、X光以及尿动力学检查。从B超来看，张先生已经出现中等程度的肾积水，说明长期膀胱功能障碍已经开始影响到他的肾脏。从X光检查来看，张先生存在明显的输尿管返流，这也正是他引起肾积水的原因。为什么会出现输尿管返流呢？尿动力学检查找出了“真凶”，一个多小时的检查之后，张先生被查出“低顺应性膀胱”，也就是说，他的膀胱容量低、压力高，这种情况下患者很容易出现尿液返流。

　　查明病因和病情，医生决定对他施行“乙状结肠膀胱扩大术”，先截取他的一段乙状结肠，然后将之缝合到膀胱上，以扩大张先生膀胱的容量和降低膀胱储尿压力，避免以后再发生尿液返流，达到保护患者肾脏的目的。术后一个月以后，张先生的情况已经有了明显改善，输尿管返流不再发生，每天只要自行定时导尿，完全能像从前一样正常生活。此外，截去一段本来就有问题的乙状结肠后，他的便秘也有了明显改善。至于ED的问题，尚需进一步治疗。

　　专家提醒：

　　脊髓损伤可引发尿毒症

　　“脊髓损伤在生活中并不少见，但很多人不知道，脊髓损伤多数会殃及泌尿系统，只看骨科是不可能治好的。”谢克基教授说，我国每年大约新增2万例脊髓损伤患者，其中50%因车祸引起，20%为跌倒受伤的老人，此外还有15%因运动损伤和暴力引起。在脊髓损伤中，最常见的部位是颈部，以及与胸椎结合部。

　　一般来说，患者治疗好骨折之后，就以为已经治好了，其实不然，脊髓损伤的同时，患者必然伴有或轻或重的神经损伤，而这种神经损伤绝大多数会引起泌尿系统的损害，严重者甚至导致尿毒症。有统计显示，在脊髓损伤病人中，43~75%最后是死于尿路损害。在对唐山大地震374例脊髓损伤生还者进行12年的医学观察后，医生发现，其中48%最后是死于慢性肾功能损害。在国外，脊髓损伤会伴生尿路损害，这早就得到关注，但是在我国，很多医生仍然没有认识到这个问题。谢克基教授说，在第一次世界大战中，死于泌外并发症的脊髓损伤伤者达到80%，其后，医学界对这个问题越来越重视，到第二次世界大战，这个比例下降到40%，朝鲜战争时为25%，到越南战争时，死于泌外并发症的伤者就已经很低了。

　　脊髓损伤常导致尿失禁

　　车祸中发生骨折，后来怎么会演变成尿毒症呢？很多人对此不能理解。其实，脊髓损伤以后，肯定会影响到神经信号的传递：可能膀胱中已经储存了很多尿液，但是偏偏不能向大脑传递“排尿”的指令，或者膀胱中只有一点点尿液，但是却不停发出强烈要求排尿的指令。这些都可能导致尿失禁，从而造成尿路损伤。时间久了，膀胱慢性会变得越来越差，容量变小，甚至发生尿液返流，而尿液返流肯定会伤害肾脏，久之会造成慢性肾衰竭乃至尿毒症。

　　谢克基教授说，脊髓损伤所导致的尿失禁包括以下几种：一种是充溢性尿失禁。在脊髓损伤的急性期，脊髓通常处于休克状态，逼尿肌表现为无张力，膀胱尿液满了，自己会溢出来，这就是充溢性尿失禁。第二种是逼尿肌反射亢进型尿失禁。这种情况下，不管膀胱有没有储满尿液，随时都可能收缩排尿，患者会觉得时时漏尿。第三种情况，是患者神经受损之后，其尿道括约肌功能可能会变得很差，而尿道括约肌就像是尿道“水龙头”，控制尿液排出，“水龙头”失效了，患者也会时时漏尿。

　　治疗前先做尿动力学检查

　　车祸后引起的尿失禁，以前人们都以为无法治疗，或者觉得治疗也没有很大效果。谢克基教授说，对于这类患者，治疗是非常有必要的。治疗的目的有两个，一是保护肾脏系统，从而让人们远离生命威胁，另一个目的，则是提高生活质量。毕竟，长期带着尿片或者尿袋，对患者来说是件很痛苦的事情。

　　在治疗之前，进行尿动力学检查，查清尿失禁原因，对于治疗是非常有意义的。尿动力学检查一般需要花一个多小时左右，主要检查储尿和排尿尿时膀胱压力高不高、容量大小、是否是自己收缩等等。通过这些检查，医生可以判断患者的情况是否已经伤害到肾脏，到底应采取何种治疗措施。

　　尿失禁可用手术治疗

　　尿返流的原因，比较多见的是膀胱容量低，同时储尿压力高，这种在医学上被称为“低顺应性膀胱”。对于“低顺应性膀胱”，可以采用“乙状结肠膀胱扩大术”，也可采用其他如逼尿肌注射肉毒素等办法来治疗。

　　需要提醒的是，术后患者膀胱容量会扩大几倍，不会再出现尿失禁，但只有三分之一的患者可以自行排尿，其余三分之二以后需要每天定时自行导尿。不过，这种自行导尿并不复杂，一般四五个小时一次，患者可用随身携带的导尿管，几分钟就可自行完成整个导尿过程，不会影响到工作和生活。更重要的是，因为祛除了尿液返流的原因，患者的肾脏得到了保护，摆脱了慢性肾衰等恶疾的威胁。