醫(yī)保新政實(shí)施后怎樣看病更有著數(shù)
從今年4月1日起，廣州市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度正式全面實(shí)施。很多人對 “小點(diǎn)”、“大點(diǎn)”的選定、就醫(yī)順序以及報(bào)銷比例都兩眼一抹黑。在新的醫(yī)院政策之下，老百姓看病怎樣才能最省錢呢？近日，記者走訪的各大醫(yī)院的醫(yī)保行家詳細(xì)解讀了相關(guān)政策，并總結(jié)出了幾個“省錢之道”。
文/記者黃蓉芳
新政核心內(nèi)容：
定好“小點(diǎn)”“大點(diǎn)”
才能享受門診統(tǒng)籌
據(jù)相關(guān)醫(yī)保專家介紹，在新的醫(yī)保政策中，跟老百姓息息相關(guān)的內(nèi)容，簡而言之，主要有以下五點(diǎn)：
1.參保人員必須在選定“小點(diǎn)”（即社區(qū)醫(yī)院）后，才能辦理“大點(diǎn)” （包括三級醫(yī)院、部分二級醫(yī)院）的選定手續(xù)、享受門診的統(tǒng)籌結(jié)算；
2.在“小點(diǎn)”首診后根據(jù)患者的病情需要如轉(zhuǎn)診“大點(diǎn)”就診，報(bào)銷比例為55%，若直接去“大點(diǎn)”門診就診，報(bào)銷比例為45%；
3.4月1日前已選“大點(diǎn)”，但仍未選“小點(diǎn)”的，4月1日后仍可在“大點(diǎn)”享受門診統(tǒng)籌待遇，但報(bào)銷比例只有45%；
4.已選定“大點(diǎn)”的，如果想要變更“大點(diǎn)”，必須先選定“小點(diǎn)”后，才可改選；
5.到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)院就診不受選點(diǎn)限制，如骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)看病，仍不受選點(diǎn)限制。
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大就診攻略
1.從“小點(diǎn)”轉(zhuǎn)診到“大點(diǎn)”可多報(bào)10%
這一點(diǎn)，相信大家都已經(jīng)熟知。職工醫(yī)保參保人到“小點(diǎn)”門診就醫(yī)，門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例為80%；若經(jīng)“小點(diǎn)”首診并經(jīng)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)，再到 “大點(diǎn)”門診就醫(yī)，報(bào)銷比例為55%。而不經(jīng)社區(qū)醫(yī)院首診和轉(zhuǎn)診，直接去“大點(diǎn)”門診就診，則報(bào)銷比例為45%。也就是說，只選了 “大點(diǎn)”而未選“小點(diǎn)”的職工醫(yī)保參保人（包含退休人員、在職職工、靈活就業(yè)人員），4月1日后仍可在“大點(diǎn)”醫(yī)保記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診結(jié)算支付，醫(yī)保支付比例僅為45%，少報(bào)10%。
2. 注意轉(zhuǎn)診的“有效期”為30天
新的轉(zhuǎn)診機(jī)制完全在電腦上進(jìn)行，不再需要社區(qū)基層醫(yī)生填寫老舊的三聯(lián)單。只需在社區(qū)就診后由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)操作，轉(zhuǎn)到選定定點(diǎn)醫(yī)院或無需選點(diǎn)的專科醫(yī)院，即視為轉(zhuǎn)診成功。現(xiàn)在的轉(zhuǎn)診雖然不需開具轉(zhuǎn)診條，但也需要社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生在信息系統(tǒng)上進(jìn)行轉(zhuǎn)診登記。社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生必須根據(jù)病人病情進(jìn)行判斷，確實(shí)需要轉(zhuǎn)診接受進(jìn)一步檢查治療的，才可以轉(zhuǎn)診，而且需要全科醫(yī)生填寫完整的就診病歷并簽名。
“小點(diǎn)”單次轉(zhuǎn)診在30天內(nèi)有效，在此期間患者在選定的“大點(diǎn)”內(nèi)無論進(jìn)行多少次門診治療，均可享受55%的醫(yī)保報(bào)銷，當(dāng)然，前提是300元的月度限額(職工醫(yī)保)。如果超過30天的轉(zhuǎn)診有效期，在“大點(diǎn)”的報(bào)銷比例就會從55%降為45%。因此，如果因?yàn)椴∏榈男枰仨氃凇按簏c(diǎn)”治療，也要注意回到社區(qū)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。而單純?yōu)槭?0%的費(fèi)用而轉(zhuǎn)診是不允許的。
3. 小病找“小點(diǎn)”可報(bào)80%，比“大點(diǎn)”省25%～35%
能在“小點(diǎn)”搞定的常見小病，在定好的“小點(diǎn)”就近解決，免去在“大點(diǎn)”扎堆排隊(duì)就診費(fèi)時費(fèi)力的麻煩，門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例還可高達(dá)80%，比原來還高出5%，比“大點(diǎn)”更可省25%～35%。這對一些老年群體來說，還是劃算很多的。因此，感冒發(fā)燒這樣的輕病小病，到社區(qū)就診，對患者來說更劃算，同時，也能減輕三甲醫(yī)院“就醫(yī)難”的壓力，從而也達(dá)到了分級診療的目的。
4.常見病找二級醫(yī)院收費(fèi)比三甲“大點(diǎn)”低一成
大多數(shù)人把注意力放在了社區(qū)醫(yī)院的“小點(diǎn)”和三甲醫(yī)院的“大點(diǎn)”，卻忽視了不少同樣也被定為“大點(diǎn)”、醫(yī)療水平較高、實(shí)力較強(qiáng)的區(qū)級二甲醫(yī)院。事實(shí)上，區(qū)級二甲醫(yī)院在醫(yī)保報(bào)銷上還是存在一定優(yōu)勢的。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級不同，區(qū)級二甲醫(yī)院包括藥費(fèi)定價(jià)在內(nèi)的相關(guān)收費(fèi)比三甲醫(yī)院還低一成，二甲收費(fèi)是三甲的90%。此外，區(qū)級二甲醫(yī)院的住院起付線只需800元，退休甚至只需560元，都比三甲醫(yī)院低。而職工的報(bào)銷比例更是達(dá)到85%、89.5%，比三甲醫(yī)院多出了10%和15%的報(bào)銷比例。
因此，如果不是疑難雜癥，而只是常見病、多發(fā)病、康復(fù)性的疾病，不妨選擇二級甲等的區(qū)級醫(yī)院的“強(qiáng)項(xiàng)科室”看病。比如，廣醫(yī)荔灣醫(yī)院的內(nèi)分泌、中醫(yī)正骨、骨科、婦科、風(fēng)濕免疫等科室在周邊街坊中就比較有口碑。這個選擇，一方面患者可以免受到大醫(yī)院門診排長隊(duì)、住院等病床之苦，另一方面也可確保一般診療下沉到基層、二級醫(yī)院，從而實(shí)現(xiàn)分級醫(yī)療的目的。
5.“大點(diǎn)”看完病可到“小點(diǎn)”拿藥
如果參保人員已選好“小點(diǎn)”和“大點(diǎn)”，在社區(qū)醫(yī)院首診后，由于病情需要，在一段時間內(nèi)需在“大點(diǎn)”看病，但同時又覺得55%的報(bào)銷比例太低，可在征得社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的同意后，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到“大點(diǎn)”看病，然后再到“小點(diǎn)”拿藥。
當(dāng)然，也會有一種情況是，“小點(diǎn)”藥品目錄與 “大點(diǎn)”開出的藥物不能完全對接。當(dāng)然，這一做法的前提是，經(jīng)社區(qū)醫(yī)院首診后，的確需要去“大點(diǎn)”就診，否則，不必盲目去“大點(diǎn)”扎堆。
6.在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)辦定點(diǎn)轉(zhuǎn)診可享“綠色通道”
現(xiàn)在有些三甲醫(yī)院跟周邊的社區(qū)醫(yī)院組成了醫(yī)療聯(lián)合體。比如，廣州市第一人民醫(yī)院日前就與越秀區(qū)、荔灣區(qū)區(qū)內(nèi)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)手成立了醫(yī)療聯(lián)合體。比如廣醫(yī)三院早在去年就加入了荔灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體。
市民可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任何一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以完成“大小點(diǎn)”的選擇，不必“兩頭跑”，而且，市民在醫(yī)聯(lián)體里的“大點(diǎn)”還可享受“綠色通道”便捷就醫(yī)待遇，優(yōu)先為醫(yī)聯(lián)體成員單位預(yù)約掛號、床位、檢查、會診等，優(yōu)先收治社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，等等。
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廣醫(yī)荔灣醫(yī)院醫(yī)保辦根據(jù)患者平時提出的疑問，特別總結(jié)了患者關(guān)于醫(yī)保政策的九大困惑，并一一作了詳細(xì)解答。
困惑1：轉(zhuǎn)院患者由醫(yī)院辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)院手續(xù)，患者有什么好處？
答：辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)院手續(xù)條件是：①因技術(shù)或者設(shè)備條件，對不能診治的患者，可申請向上一級別醫(yī)院的轉(zhuǎn)診；②病情好轉(zhuǎn)達(dá)到轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)的患者，可申請向下一級別醫(yī)院的轉(zhuǎn)診；均由主管醫(yī)生和主任判斷病情是否符合轉(zhuǎn)院的條件。院方辦理醫(yī)保網(wǎng)上轉(zhuǎn)院手續(xù)對患者有利的是，節(jié)約了起付線，由下級醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)院的只需要補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)的差額，由上級醫(yī)院向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，患者不需要另交起付標(biāo)準(zhǔn)。如果未辦理此手續(xù)都需要重新按照醫(yī)院級別全額收取起付標(biāo)準(zhǔn)。
經(jīng)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院才有55%記賬
困惑2：什么是大病醫(yī)保？
答：大病醫(yī)保很多參保人認(rèn)為惡性腫瘤就是大病醫(yī)保啟動的條件，這與某些商業(yè)保險(xiǎn)是有很大差別。
職工醫(yī)保（即退休及在職）的大病醫(yī)保是指參保人在一個社保年度（職工醫(yī)保社保年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日）內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц断揞~累計(jì)超過最高支付限額（封頂線），職工醫(yī)保參保人的2014社保年度的封頂線為41.82萬元，超過此封頂線后無需申請自動啟動大病醫(yī)保，最高支付限額為15萬元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從2015社保年度（城鄉(xiāng)居民社保年度為1月1日至12月31日）開始也可享受總金額為12萬的大病醫(yī)保，享受的條件與職工醫(yī)保不同。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受大病醫(yī)保的條件如下：①屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌金最高支付限額（封頂線）以下個人自付的醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過1.8萬元以上的部分大病基金支付50%；②全年累計(jì)超過封頂線（2015城鄉(xiāng)居民醫(yī)保封頂線為18.28萬元）以上部分，大病基金支付70%。
困惑3：為什么職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的未成年及在校學(xué)生門診統(tǒng)籌一定要在社區(qū)定點(diǎn)，經(jīng)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院才有55%的記賬？
答：針對大城市中大醫(yī)院人滿為患，看病難看病貴的問題，市醫(yī)保局做出了這一政策指引，引導(dǎo)一些比較常見病的患者到社區(qū)醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)院診療費(fèi)用相對低廉而且醫(yī)保記賬比例高，既緩解了大醫(yī)院的壓力也給患者錢包減負(fù)荷，只有經(jīng)社區(qū)醫(yī)院診治確實(shí)需要大醫(yī)院比較先進(jìn)治療手段的患者才轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，這是比較合理的方式方法。
困惑4：新參保人員在醫(yī)?？ㄎ粗谱魍瓿汕笆欠衲芟硎茚t(yī)保待遇？
答：新參保人員一般在繳費(fèi)的次月即開始享受醫(yī)保待遇，如醫(yī)保卡未能及時發(fā)放的，患者可先行自費(fèi)，待取到醫(yī)?？ê笾玲t(yī)保局進(jìn)行零星報(bào)銷。
困惑5：醫(yī)保待遇為什么時常出現(xiàn)異常情況，出現(xiàn)異常如何解決看病問題？
答：醫(yī)保待遇出現(xiàn)“未參?！薄皟鼋Y(jié)”等異常情況，通常存在有以下幾種情況：①單位或個人未及時繳納保費(fèi)；②銀行扣款不成功；③地稅向醫(yī)保傳輸繳費(fèi)信息出現(xiàn)故障；④個人的信息資料在系統(tǒng)內(nèi)未完善；⑤正在辦理退休手續(xù)；⑥其他特殊原因。
患者出現(xiàn)情況一，如未及時繳納費(fèi)用不超3個月，即時補(bǔ)繳欠費(fèi)費(fèi)用及滯納金可補(bǔ)付延期繳費(fèi)期間由醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用，患者可憑已自費(fèi)結(jié)算的單據(jù)至醫(yī)保局進(jìn)行零星報(bào)銷，如已超3個月后補(bǔ)繳則不補(bǔ)付醫(yī)保記賬待遇。
患者出現(xiàn)情況二、三、四的可直接與銀行、地稅、社保局相關(guān)部門聯(lián)系，待遇正常后憑醫(yī)院出具的醫(yī)保待遇異常登記表及自費(fèi)單據(jù)至醫(yī)保局進(jìn)行零星報(bào)銷。
患者出現(xiàn)情況五需先自費(fèi)至退休手續(xù)辦理完成，攜自費(fèi)單據(jù)及社會申辦退休人員繳納過渡性醫(yī)療保險(xiǎn)金審批表至醫(yī)保局辦理零星報(bào)銷手續(xù)。
如有其他特殊情況的可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保主管部門或醫(yī)保局聯(lián)系咨詢。
同級醫(yī)院不可轉(zhuǎn)院，?？漆t(yī)院可轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院
困惑6：同級別醫(yī)院能辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)嗎？
答：原則上，同級別醫(yī)院之間是不發(fā)生轉(zhuǎn)院關(guān)系的，但是如在?？漆t(yī)院（正骨、口腔或腫瘤等類型）住院期間發(fā)生其他內(nèi)科或外科疾病，專科醫(yī)院無條件醫(yī)治的可轉(zhuǎn)同級別的綜合性醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治。
困惑7：發(fā)生哪些意外的情況下可以直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保？
答：意外一般分兩種有責(zé)任人（如車禍、由于他人不當(dāng)或過激行為導(dǎo)致受傷等）和無責(zé)任人（自行不慎受傷）兩種。
有責(zé)任人的意外需及時報(bào)警，由警察找到責(zé)任人并判定責(zé)任分成，患者根據(jù)警察出具的證明及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自費(fèi)單據(jù)至醫(yī)保局進(jìn)行零星報(bào)銷；如警察無法尋找到責(zé)任人，則患者在三個月后憑借警察出具三個月內(nèi)未結(jié)案證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自費(fèi)單據(jù)、清單及相關(guān)病歷資料至醫(yī)保局進(jìn)行零星報(bào)銷。
男性參保人的生育保險(xiǎn)保費(fèi)不能給妻子用
困惑8：男性參保人繳納生育保險(xiǎn)保費(fèi)為何不能給妻子使用？
答：對于男性參保人繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)用，妻子享受生育保險(xiǎn)待遇的情況，廣州市尚未出臺具體的實(shí)施辦法。男性參保人繳納生育保險(xiǎn)可用于自身的計(jì)劃生育手術(shù)，如結(jié)扎術(shù)等。
困惑9：是否住院只能住15天就必須轉(zhuǎn)院？
答：醫(yī)保政策沒有相關(guān)規(guī)定。住院的時間長短視乎病情的變化，由醫(yī)生根據(jù)病情判斷參保人是否需要轉(zhuǎn)院。
