清代名醫(yī)陳復(fù)正(1736～1796年)，字飛霞，嶺南羅浮山人，自幼知醫(yī)，及長學(xué)道，瓢笠云游，行醫(yī)濟(jì)世，竹杖芒革奚，行蹤半宇，于幼科一門尤有發(fā)揮，有《幼幼集成》六卷傳世。幼幼者，見其慈幼小之良厚宅心；集成者，不愧集幼科學(xué)術(shù)之大成。陳氏采擷諸家學(xué)說之長，有裨實(shí)用者取之，浮泛不切者去之，未妥之處參以己見成全之。全書首創(chuàng)“賦稟”、“護(hù)胎”，并以醒世之言辟驚風(fēng)之悖謬、析指紋之精微，傳神之功驗(yàn)，具有極高的學(xué)術(shù)價(jià)值。即論治小兒各種常見病證，亦莫不精詳備至。本文試就卷三之《泄瀉證治》篇作一淺析。
1．審因論證，宜別所瀉之色
《經(jīng)》曰：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃?！毙篂a乃脾胃專病，陳氏一遵經(jīng)旨，以此為泄瀉辨治的總綱，并推崇張景岳之論：脾胃和，則水谷腐化，而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒濕不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣，不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣。泄瀉原因雖多，未有不源于濕者，故《難經(jīng)》有濕多成五瀉(胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄)之說。關(guān)于泄瀉的分類，《內(nèi)經(jīng)》記載有飧泄、濡泄、溏泄、洞泄、滑泄等，后世醫(yī)家更有多種分法，陳氏將小兒泄瀉分寒、熱、虛、實(shí)、食積五類，較適合兒科特點(diǎn)，便于執(zhí)簡御繁。臨證尚可按“所瀉之色”來分辨寒熱，審察虛實(shí)，如“老黃色屬心脾肺實(shí)熱，宜清解；淡黃色屬虛熱，宜調(diào)補(bǔ)；青色屬寒，宜溫；白色屬脾虛，宜補(bǔ)；醬色屬濕氣，宜燥濕”等，簡切實(shí)用，特色鮮明。況小兒切脈不易，問診亦難，此恰可作為重要的補(bǔ)充，為后世醫(yī)家普遍接受。其中“青色屬寒，宜溫”猶有深義，其時(shí)“幼科論證，悉以陽有余、陰不足立說，誤以為嬰兒為一團(tuán)陽火，肆用寒涼，傷脾敗胃”(《凡例》)，動(dòng)輒視為驚風(fēng)，濫用鎮(zhèn)驚安神，不知木來克土，則肝現(xiàn)本色，色青非驚，若再投涼藥，是猶兒已下井，而復(fù)落之以石矣。故陳氏云：“有風(fēng)瀉，瀉而色青稠粘，乃肝木乘脾。宜六君子湯加防風(fēng)、柴胡、白芍?！边x抑肝扶脾之治，著重于培補(bǔ)中氣，中宮氣化敦厚，則肝木可平，且寓痛瀉要方意，可謂獨(dú)運(yùn)匠心。
2．選方立法，尤重扶補(bǔ)脾胃
陳氏列舉泄瀉治法有燥滲、溫補(bǔ)、清利、豁、消、下、澀、升提等。陳氏曰：“時(shí)瀉時(shí)止，或多或少，是痰積，宜豁之。”所謂“痰積”，筆者以為當(dāng)類于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“腸結(jié)核”，典型表現(xiàn)應(yīng)有腹瀉與便秘相交替及潮熱、盜汗等，以“豁痰”立論十分妥貼，因兒科殊為少見，故只舉治法，而未列方。其余治法大都附以相應(yīng)方藥，如“脾土虛寒作瀉，所下白色，或谷食不化，或水液澄清。其候神疲，唇口舌俱白色，口氣溫?zé)?。宜理中湯，或六君子湯?！贝颂幍摹翱跉鉁責(zé)帷笔窍鄬?duì)于下文“熱證作瀉，瀉時(shí)暴注下迫……口氣蒸手，煩渴少食，宜五苓散加梔仁”中的“口氣蒸手”而言，當(dāng)指口氣溫而不熱，甚則口鼻氣冷。
“理中湯”即《傷寒論》之“理中丸”加重白術(shù)、干姜(炮)劑量，加大棗三枚為引以和胃氣，并改涼冷服以防格拒；七味白術(shù)散為錢乙所制，陳氏大加贊賞：此方“以參術(shù)甘草之甘溫補(bǔ)胃和中；木香藿香辛溫以助脾；茯苓甘淡，分陰陽、利水濕；葛根甘平，倍于眾藥，其氣輕浮，鼓舞胃氣，上行津液，又解肌熱。治脾胃虛弱泄瀉之圣藥也，……幼科之方，獨(dú)推此方為第一，后賢宜留意焉?！薄胺泊鬄a作渴者，其病不論新久，皆用七味白術(shù)散生其津液?！北痉酱髣┘鍦?dāng)茶飲，“不時(shí)服之，不可再以湯”，對(duì)于腹瀉合并脫水者尤為適宜。
陳氏指出：胎嬰柔嫩之姿，如水上漚、風(fēng)前燭，幼科所用毒劣之方，則暗損真元、陰陽榮衛(wèi)?！捌澯诮賷Z之方，毒劣之味，概行刪去，而易以反正逆從之治”(《凡例》)。本篇“入方”下計(jì)選錄七首名方，即：理中湯、六君子湯、五苓散(加梔仁)、補(bǔ)中益氣湯、升陽除濕湯、七味白術(shù)散及參苓白術(shù)散，多數(shù)著眼于健脾和胃、益氣升陽、扶正祛邪，應(yīng)用時(shí)巧作化裁，并常加姜棗為引，無一為肆用寒涼、妄用毒劣者。又于其后附“泄瀉簡便方”以補(bǔ)正方之未盡者，也都十分注意顧護(hù)脾胃，如：“治水瀉，或飲食過度，或飲冷水冒暑而發(fā)，用生姜搗爛二錢，陳細(xì)茶三錢，濃煎湯飲，立止。蓋泄瀉由臟腑陰陽不和，姜能和陰，茶能和陽，是以多效；體素薄者，加蓮子去心二錢?！痹撌朝煼接泻?、便、驗(yàn)的特點(diǎn)，可用于泄瀉輕證。其創(chuàng)制的“集成止瀉散”，“用車前子以青鹽水炒七次，秤過二兩，白茯苓炒二兩，山藥炒二兩，炙甘草六錢，共為細(xì)末。每服二三錢，炒米湯調(diào)服，烏梅湯更好?！辈⒎Q之“治久瀉如神，此方經(jīng)驗(yàn)最多?！惫P者多年習(xí)用此方治脾虛久瀉療效頗覺滿意，蓋車前子乃止瀉要藥，能分清利濁，用青鹽水炒可去滑利之性以防傷陰耗氣，茯苓、山藥、炙草健脾助運(yùn)，炒米(當(dāng)以炒微黃、出香味為度)煮湯調(diào)服意在和胃，烏梅煎湯調(diào)服則有助收斂，可隨宜酌用。
3．變證雖多，要在守陽護(hù)陰
小兒泄瀉在臨床較成人多見，且證候復(fù)雜，傳變迅速。稚陰稚陽之體，最易耗傷氣液，如久瀉、寒瀉易于傷陽，暴瀉、熱瀉易于傷陰，甚至陰陽兩傷或氣脫液竭而亡。況久瀉遷延，亦往往導(dǎo)致疳證?！胺矠a不止精神好者，脾敗也”，至虛有盛候，切勿為“精神好”所惑，久瀉必傷脾氣，脾敗木乘，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則出現(xiàn)慢脾風(fēng)，即陳氏所謂“非搐”；“吐瀉而唇深紅者，內(nèi)熱也”，為陰傷之候；“色若不退者死，面黑氣喘者死。遺尿不禁者，腎氣絕也?！逼㈥柪Х?，累及腎陽，命火衰微，可見洞泄、滑泄之變證?！敖?jīng)曰：五虛者死，一脈細(xì)，二皮寒，三少氣，四泄瀉不止，五飲食不入。五虛悉具者死，能食者生?！庇形笟鈩t生，無胃氣則死，故選方用藥必須維護(hù)胃氣。陳氏擅用山藥、肉豆蔻二味。山藥甘平，既補(bǔ)脾氣，又益脾陰，且兼澀性能止瀉；肉豆蔻辛溫，功能溫中固澀，《本草綱目》謂：“暖脾胃，固大腸”，此二藥用以守陽護(hù)陰，實(shí)為久瀉之佳品。陳氏曰：“久瀉不止，多屬虛寒。宜參苓白術(shù)散加肉豆蔻煨，倍加懷山藥，共為末。每日服之，則泄瀉自止，津液自生，不致成疳矣?！毙湃?
陳復(fù)正學(xué)識(shí)周通，淹貫群言；剖析醫(yī)理，針砭時(shí)弊；刪訂古方，取精用弘；發(fā)揮曉暢，知權(quán)達(dá)變，誠為清代杰出的兒科大家。從是書卷三《泄瀉論治》篇可窺見其保元護(hù)正、慎施攻伐的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及辨證用藥特色之一端。但忽略舌診，甚至將卷一所論十分精彩的“指紋晰義”、“小兒脈法”束之高閣而無具體運(yùn)用，當(dāng)為缺憾之處。倘言如此則明白顯易，而“無幽渺難明之說”，山農(nóng)野老、“即不知醫(yī)者，亦能用之”，余不敢茍同。因?yàn)閷W(xué)術(shù)專著畢竟不同于科普讀物，否則豈不失飛霞“立言啟后”之初志歟?
注：本文所選《幼幼集成》版本系蔡景高、葉奕揚(yáng)點(diǎn)校，人民衛(wèi)生出版社1988年6月第1版。引文主要引于卷三《泄瀉證治》等。
