一、概述
甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。甲狀腺結(jié)節(jié)在不同檢查方法中的表現(xiàn)不同。如觸診發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及到的腫塊。甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)為局灶性回聲異常的區(qū)域。兩種檢查方法的結(jié)果有時(shí)不一致，如查體時(shí)，捫及到了甲狀腺腫塊，但甲狀腺超聲檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，或查體時(shí)沒(méi)有觸及到甲狀腺結(jié)節(jié)，而甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)存在。
甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見(jiàn)。觸診發(fā)現(xiàn)一般人群甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為3%～7%；而高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達(dá)20%～70%。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，惡性結(jié)節(jié)僅占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%左右。甲狀腺結(jié)節(jié)診治的關(guān)鍵是鑒別良、惡性。
二、病因及分類
1.增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 碘過(guò)高或過(guò)低、食用致甲狀腺腫的物質(zhì)、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺激素合成酶缺陷等。
2.腫瘤性結(jié)節(jié) 甲狀腺良性腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞癌、Hürthle 細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤等甲狀腺濾泡細(xì)胞和非濾泡細(xì)胞惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌。
3.囊腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血伴囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余導(dǎo)致的囊腫。
4.炎癥性結(jié)節(jié) 急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎均可以結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。極少數(shù)情況下甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)核或梅毒所致。
三、臨床表現(xiàn)
絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀，常常是通過(guò)體格檢查或自身觸摸或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。當(dāng)結(jié)節(jié)壓迫周圍組織時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如聲音嘶啞、憋氣、吞咽困難等。合并甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，可出現(xiàn)甲亢相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如心悸，多汗、手抖等。
詳細(xì)的病史采集和全面的體格檢查對(duì)于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)很重要。病史采集中的要點(diǎn)是患者的年齡、性別、有無(wú)頭頸部放射線檢查治療史、結(jié)節(jié)的大小及變化和增長(zhǎng)的速度、有無(wú)局部癥狀、有無(wú)甲亢、甲減的癥狀、有無(wú)甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden 病和Gardner’s綜合征等家族性疾病史等。體格檢查中的重點(diǎn)是結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、有無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大等。
? 提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)臨床證據(jù)包括：
?①有頸部放射線檢查治療史；
?②有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史；
?③年齡小于20歲或大于70歲；
?④ 男性；
?⑤結(jié)節(jié)增長(zhǎng)迅速，且直徑超過(guò)2cm。；
?⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難；
?⑦結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定；
?⑧伴頸部淋巴結(jié)腫大。
四、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查
1、血清TSH和甲狀腺激素 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)進(jìn)行血清TSH和甲狀腺激素水平測(cè)定。甲狀腺惡性腫瘤患者絕大多數(shù)甲狀腺功能正常。如果血清TSH減低，甲狀腺激素增高，提示為高功能結(jié)節(jié)。此類結(jié)節(jié)幾乎都是良性。
2、甲狀腺自身抗體 血清TPOAb和TgAb水平是檢測(cè)橋本甲狀腺炎的金指標(biāo)之一。特別是血清TSH水平增高者。85％以上橋本甲狀腺炎患者，血清抗甲狀腺抗體水平升高。但是少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。
3、甲狀腺球蛋白（Tg）水平測(cè)定 血清Tg對(duì)鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)沒(méi)有幫助。
4、血清降鈣素水平的測(cè)定 血清降鈣素水平明顯升高，提示甲狀腺結(jié)節(jié)為髓樣癌。有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病家族史者，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。
5、甲狀腺超聲檢查 高清晰甲狀腺超聲檢查是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的方法。它不僅可用于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判別，也可用于超聲引導(dǎo)下甲狀腺FANC。檢查報(bào)告應(yīng)包括結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲形式、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。
提示結(jié)節(jié)惡性病變的特征有：
?①微小鈣化；
?②結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；
?③結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂；
? 三者提示惡性病變的特異性高，均達(dá)80%以上，但敏感性較低，29%～77.5%不等。因此，單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變。但是如果同時(shí)存在兩種以上特征時(shí)，或低回聲結(jié)節(jié)中合并上述一項(xiàng)特征時(shí)，診斷惡性病變的敏感性就提高到87%～93%。低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中或頸部淋巴結(jié)腫大，伴淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，血流信號(hào)紊亂時(shí)提示結(jié)節(jié)為惡性。值得注意的是，目前研究結(jié)果顯示：結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無(wú)關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見(jiàn)；與結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)關(guān)；與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)；與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無(wú)關(guān)。
6、甲狀腺核素顯像 甲狀腺核素顯像的特點(diǎn)是能夠評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的功能。依據(jù)結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素?cái)z取能力將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。“熱結(jié)節(jié)”占結(jié)節(jié)的10%，“冷結(jié)節(jié)”占結(jié)節(jié)的80%。值得注意的是，當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者行甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。此時(shí)，結(jié)合甲狀腺超聲檢查有助診斷。“熱結(jié)節(jié)”中99% 為良性的，惡性者極為罕見(jiàn)?！?font color="#0000ff">冷結(jié)節(jié)”中惡性率為5％～8％。因此，如果甲狀腺核素顯像為熱結(jié)節(jié)者，幾乎可判斷為良性。而通過(guò)“冷結(jié)節(jié)”來(lái)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。
7、磁共振（MRI）和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查
MRI或CT對(duì)幫助發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)不如甲狀腺超聲敏感，且價(jià)格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。但對(duì)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)和周圍組織的關(guān)系，特別是發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫有診斷價(jià)值。
8、甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC） FNAC是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法。文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性達(dá)83%，特異性達(dá)92％，準(zhǔn)確性達(dá)95%。懷疑結(jié)節(jié)惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAC。術(shù)前FNAC有助于術(shù)前明確癌癥的細(xì)胞學(xué)類型，確定正確的手術(shù)方案。值得注意的是，F(xiàn)NAC不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。FNAC方法、結(jié)果分析參見(jiàn)《甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查》
四、治療
1.甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理
絕大多數(shù)甲狀腺的惡性腫瘤需首選手術(shù)治療。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時(shí)即已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對(duì)化療和放療敏感，故一旦確診，應(yīng)采用化療或放療的方法。
2.甲狀腺良性結(jié)節(jié)的處理
絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要治療，需每6～12個(gè)月隨診一次。必要時(shí)可作甲狀腺超聲檢查和重復(fù)甲狀腺FNAC。少數(shù)患者需要治療。目前的治療方法有幾種。
?。?）L-T4抑制治療
L- T4治療的目的是使已有的結(jié)節(jié)縮小。但研究發(fā)現(xiàn)L- T4治療患者中，只有20%的甲狀腺結(jié)節(jié)較前縮小，同時(shí)發(fā)現(xiàn)縮小的甲狀腺結(jié)節(jié)停藥后可以重新變大。 同時(shí)，由于長(zhǎng)期L- T4治療可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，如絕經(jīng)后婦女骨密度顯著降低、心房顫動(dòng)發(fā)生的危險(xiǎn)性明顯增加。因此，目前認(rèn)為L(zhǎng)- T4治療只是適用少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者。不推薦廣泛使用，特別不適于血清TSH水平<1mIU/ml的年齡大于60歲的男性患者或絕經(jīng)后婦女或合并心血管疾病患者。如果L-T4治療3～6個(gè)月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進(jìn)行FNAC。
（2）手術(shù)治療 甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀，或伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，或出現(xiàn)結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大或FNAC提示可疑性癌變時(shí)，可行外科手術(shù)治療。
?。?）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）治療 PEI是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變。本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。對(duì)單發(fā)、實(shí)性結(jié)節(jié)不推薦使用。特別要注意的是，在PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，除外惡性變的可能，才能實(shí)施。
?。?）放射性131碘治療 放射性碘治療目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)。有效性高達(dá)80%～90%。少數(shù)患者治療后可發(fā)生甲狀腺功能減退，極少數(shù)患者治療后發(fā)生Graves病。131碘治療用于自主性高功能腺瘤；毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml者或不適宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)者。本法不適于有巨大的甲狀腺結(jié)節(jié)者，妊娠和哺乳期婦女禁用。
3.可疑惡性和診斷不明的甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù)FNAC檢查，這樣可使其中的30％～50％的患者可明確診斷。如果重復(fù)FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需要手術(shù)治療。
4.兒童和妊娠時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同。但妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性碘治療。FNAC可在妊娠期間進(jìn)行，也可推遲在產(chǎn)后進(jìn)行。如果結(jié)節(jié)為惡性，在妊娠的3－6個(gè)月做手術(shù)較為安全，否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后擇期進(jìn)行。
兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對(duì)少見(jiàn)，惡性率高于成年人，癌腫占15％。因此，對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者同樣應(yīng)行FNAC檢查。當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查提示結(jié)節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時(shí)，應(yīng)采取手術(shù)治療。
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