十棗湯
【主治病證】太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未知也，十棗湯主之。（傷寒152）
問曰：四飲何以為異？……飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲?！ń饏T十二·2）
脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。（金匱十二·21）
病懸飲者，十棗湯主之。（金匱十二·22）
咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之。（金匱十二·32）
夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。（金匱十二·33）
【方劑組成】芫花（熬） 甘遂 大戟各等份
【方藥用法】上三味，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，納藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更加半錢。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。
【方證釋義】本方功能攻逐水飲。方中甘遂善行經(jīng)隧之水；大戟善泄臟腑之水；芫花善消胸脅伏飲痰癖。合而用之，為逐水飲、消腫滿之峻劑。由于 三藥皆有毒 ，故用大棗10枚為君，于峻下逐水之時不忘顧護胃氣。方后云“平旦服”，即清晨空腹服用，使藥力速行?！懊又嘧责B(yǎng)”，此快利后，借谷氣以補養(yǎng)正氣之意。本方證是水飲停聚胸脅為主要病機的病證?！秱摗匪允翘栔酗L(fēng)后外邪引動內(nèi)邪的一種情況，癥見心下痞硬硬滿，引脅下痛。由于水氣攻竄，尚可見到下利，嘔逆，漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，短氣等?！督饏T》所言咳唾、胸脅引痛、脈沉而弦的懸飲證，病機與《傷寒論》所述相類，亦為水停胸脅。《金匱》又言及痰飲犯肺所致“咳家其脈弦”，以及“支飲家，咳煩胸中痛者”，皆屬本湯證范圍。
【臨床發(fā)揮】《壽世保元》：“腹脹緊硬如石，或陰囊腫大，先用甘草煎湯一鐘，熱服之后，即用此藥敷之，即本方三味，加海藻各等份，上為末，醋糊和藥涂腫處。一加椒目，尤效?！?/span>
《傷寒緒論》：“有水停脅下硬痛，咳而自利者，十棗湯，脅下一片獨冷，加炮美；虛寒者，少加桂附行之?！?/span>
《類聚方廣義》：“十棗湯治支飲咳嗽，胸脅掣痛，及肩背手腳走痛者，又治痛風(fēng)肢體走注，手足微腫者，與甘草附子湯兼用，此方則有犄角之功，為丸用之亦佳?！?/span>
【醫(yī)案舉例】
1，懸飲（滲出性胸膜炎）劉某，病人胸膈脹滿，氣促喘急，面微浮腫，自服寬胸調(diào)氣藥不效。轉(zhuǎn)請西醫(yī)診治，診斷為“胸腔積液”。胸腔積水甚多，曾抽水數(shù)百毫升，暫獲輕松，但不久又反復(fù)如前。自覺療效不佳，來我所詳述病程，要求治療。脈弦滑，胸脘脹痛，喘息不安。西醫(yī)診斷為胸水，即中醫(yī)之懸飲內(nèi)痛，病名雖殊，其理則同。此為中陽不振，水不運化，結(jié)聚胸膈，因而脹痛，呼吸轉(zhuǎn)側(cè)均覺困難。在治療上，惟當峻攻其水，十棗湯、大陷胸湯，皆為本證方劑，但大陷胸湯適合胸水及腸胃積熱而大便不利者。本病僅為水飲結(jié)胸，腸無積熱，則以十棗湯為宜：甘遂2.4克，大戟、蕪花各3克，研末，另大棗10枚煎湯送下，分2次沖服。服盡，峻下四五次，連服2日，胸不脹滿，氣亦不喘，此胸腔積水經(jīng)攻逐從大便去也。后以《外臺》茯苓飲（按：載于《金匱·痰飲咳嗽病》第31條之后）健脾利水，續(xù)服半月，遂告無恙。（《治驗回憶錄》）
按 此案三味藥用量共8.4克，分兩次“平旦服”，每次為4.2克，這可作為當今臨床上參考。十棗湯現(xiàn)在用法：以諸藥為末，每服1.5~4.5克，裝入空心膠囊，每日1次，清晨空腹棗湯調(diào)下。如此服法，大大減少其傷胃、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)。同時宜從小量逐漸增加，以中?。ǚ幒蟠蟊闳諡a5~6次）為度，不可連續(xù)使用。
十棗湯證《傷寒論》敘述甚詳，懸飲病十棗湯證與西醫(yī)學(xué)所述的“滲出性胸膜炎”頗類似。其病因復(fù)雜，以結(jié)核性胸膜炎最多見，病初表現(xiàn)為干性胸膜炎，進一步發(fā)展則為滲出性胸膜炎而致“胸腔積液”。文獻資料表明，十棗湯對滲出性胸膜炎確有良效，不但療效確實可靠，而且安全經(jīng)濟簡便。但本方對膿胸、干性胸膜炎無效。
2，水氣?。毙阅I炎）彭某，男，40歲。病人于1960年1月26日就診。經(jīng)尿檢查：紅細胞（+++），白細胞（++），蛋白（+++）。西醫(yī)診斷：“急性腎炎”。癥見腹部部腫脹10多天，上自脘部，下至臍下，按之如鼓并有痛感，面浮跗腫，大便夾有黏液，解而不暢，小溲尚多，現(xiàn)感惡寒，周身酸楚，苔白膩，脈弦濡。此飽食感寒，寒濕內(nèi)停，脾陽欠運所致，證屬皮水。用辛溫散寒，運脾燥濕法。2劑藥后，腫脹略松，但按之堅硬作痛。即用行氣消脹，燥濕行水之藥，連服3劑，腫脹雖松，但仍不甚柔軟，按之仍痛。至2月 2日，經(jīng)用十棗丸4.5克以逐水，服后吐瀉交作，盡為稀水黏痰，腹部腫脹大松，按之柔軟不痛。仍主運脾燥濕以培本，腫脹雖逐漸減輕，但纏綿未能根除，察其體質(zhì)尚強，遂于2月12日續(xù)用十棗丸3克，腫脹完全消退，嗣以健脾化濕法善其后。1年后追訪，并未復(fù)發(fā)。（張莘農(nóng)，《新中醫(yī)》1975，（1）40]
按 《金匱·水氣病》曰：“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之?！贝税敢罁?jù)這一理論，觀察病人體質(zhì)尚強，遂先后兩次用十棗丸斬關(guān)奪隘，攻逐水馀，間用健脾祛濕法，終于收功。
