臨床上運(yùn)用中藥，都有一定的配伍，既不是幾味藥的偶然羅列，亦不是無重點(diǎn)的見癥付藥，而是有目的、有重點(diǎn)、有組織的運(yùn)用藥物。具體來說，就是運(yùn)用一定的藥物配伍方法，而后組成方劑。因?yàn)橥ㄟ^適當(dāng)?shù)呐湮?，能夠充分發(fā)揮藥物的功用，擴(kuò)大治療范圍，增進(jìn)治病療效。而藥物的配伍運(yùn)用，除了藥物本身有其一定的特殊作用外，又是根據(jù)一定的病機(jī)、治法來的。因此，藥物配伍，可以說是一種以法統(tǒng)藥的方法。如《藥物學(xué)講義》、《方劑學(xué)講義》的分類，就體現(xiàn)了這種精神。不過，前者是以單味藥為主體，后者是以成方為主體。而這里談的用藥配伍，是介于二者之間，以通稱的“藥對(duì)子”或小方劑為主，較為靈活，便于臨床應(yīng)用。這種用藥配伍方法的形成，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)通過實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)的經(jīng)驗(yàn)積累，具有豐富的內(nèi)容。茲從藥物的氣味、升降浮沉、虛實(shí)補(bǔ)瀉、臟腑歸經(jīng)等幾方面加以論述。而這幾方面的內(nèi)容，又是互有聯(lián)系，不能截然分割的，不過是突出幾個(gè)重點(diǎn)而已。
一、 以氣味為綱的用藥配伍
1. 辛甘發(fā)散
辛甘發(fā)散的藥物配伍，常用于解表劑，是選用氣味辛散之藥，具有發(fā)汗解表作用者。如麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)、羌活、紫蘇等，同時(shí)配伍甘味藥如甘草等，合而用之，即是“辛甘發(fā)散”之意，用以治療傷寒初起的表證。因辛味藥能發(fā)汗散邪，但易“走散”，即容易發(fā)揮藥效，亦容易消失；發(fā)汗固能散邪，發(fā)汗亦易傷正。因此，配伍甘藥，則甘能益氣，使發(fā)散不致傷正；甘能緩急，又有延長(zhǎng)辛味藥的作用。這種藥物配伍，既能加強(qiáng)散邪的功效，又能固護(hù)正氣。例如麻黃湯、桂枝湯、荊防敗毒散等方劑，就具體運(yùn)用這種配伍方法。麻黃湯是發(fā)汗重劑，而方后用法中卻交代“覆取微似汗”，不云大發(fā)汗。桂枝湯是解肌之劑，而方后用法中卻交代“啜熱稀粥一升余，以助藥力”，使谷氣為汗之后援，即“津生于谷”之義。這種醫(yī)囑，就深刻地闡發(fā)了解表劑中采用辛甘相合的配伍意義，這是屬于辛溫解表法。尚有辛涼解表，適用于溫?zé)岵〉某跗?，如用桑葉、菊花、荊芥、牛蒡、薄荷等，這些藥物發(fā)散作用并不太強(qiáng)，主要取其疏散風(fēng)熱，然亦配伍甘草。這是因?yàn)闇責(zé)嶂?，最易耗氣傷陰，辛甘配伍，發(fā)散顧正，就得更為注意。吳鞠通特別提出這一點(diǎn)，所謂“預(yù)護(hù)其虛”。所以銀翹散、桑菊飲等，也是具體運(yùn)用這種配伍方法。
辛甘發(fā)散的藥物配伍，不僅能發(fā)汗解表，如升麻、葛根與甘草配伍，還能透發(fā)麻疹；荊、防、羌、獨(dú)與甘草配伍，還能消瘡敗毒；麻、杏與甘草配伍，還能宣肺治咳喘；甘草與麻黃配伍，還能治療水腫身半以上為甚者。尚有運(yùn)用這些藥物以透達(dá)肌表，治療皮膚病，李東垣用以升發(fā)清陽等等，這些都是發(fā)汗解表的運(yùn)用發(fā)展。
至如很多辛溫發(fā)散藥有祛濕除痹作用，則配伍不一定用甘草，而更多的是配伍白術(shù)，取“風(fēng)能勝濕” 之意，其用法與解表又有同而不同之處，可參閱以下祛濕之劑。
2. 寒涼清熱(辛涼清熱、辛寒清氣、清熱解暑）
寒涼清熱的藥物配伍，主要用于傷寒的陽明經(jīng)證、溫病的氣分熱盛以及暑熱等證。這些熱證，從病因來講，各有不同，即發(fā)熱的來源不同，但從發(fā)熱的本身來講，有它的共同性，即表證階段已經(jīng)過去，轉(zhuǎn)入氣分，體溫較高；由于高熱，往往帶來另一種變化，熱盛耗氣傷津。因此，在“治熱以寒藥”的同時(shí)，要考慮到顧護(hù)氣陰，即在用寒涼藥時(shí)，要適當(dāng)配伍甘潤(rùn)生津藥。同時(shí)，寒涼藥味多取石類藥，如石膏、寒水石、滑石之類，而且用量亦較重，療效是可靠的，但石藥有副作用，質(zhì)重寒凝，每每與脾胃有礙，用時(shí)要注意配伍一些“甘藥緩中”，就可以充分用其利而去其弊。這就是寒涼清熱藥配伍的特殊意義。具體運(yùn)用，例如石膏與甘草配伍，方如玉泉散，治陽明內(nèi)熱，煩渴頭痛、溫疫發(fā)斑發(fā)黃、熱痰咳喘等癥。又如石膏、知母與甘草、粳米配伍，方如白虎湯，治療大熱、大渴、大汗、脈大等證。又如石膏、竹葉與麥冬、人參配伍，方如竹葉石膏湯，治陽明發(fā)熱，汗多而渴，虛羸少氣，氣逆欲嘔等癥。又如石膏、寒水石與甘草配伍，方如玉露散，治小兒傷熱，吐瀉黃瘦等癥。又如滑石與甘草配伍，成為六一散，治中暑身熱煩渴，小便不利等等，這些都是臨床上所常用的。因?yàn)槭?、寒水石、滑石等都是寒涼藥，石膏又氣辛，所以這種藥物配伍，有時(shí)又稱為“辛涼清熱”或“辛寒清氣”，實(shí)際作用是相同的，沒有多大區(qū)別。
玉泉散、玉露散、六一散等石藥與甘草合用，是寒涼清熱藥配伍的一般方法。白虎湯、竹葉石膏湯是熱盛而傷津亦較甚，所以配伍顧護(hù)氣陰的藥味亦較多；而白虎湯證與竹葉石膏湯證兩者之間，氣陰受傷的程度有輕有重，所以配用之藥，亦有差異，但清熱的重點(diǎn)還是共同的。能夠知異知同，則寒涼清熱藥物的配伍，就能用得更為靈活。
3. 苦寒清熱（苦寒泄熱、苦寒瀉火、清熱解毒）
苦寒清熱的藥物配伍，用于清熱劑，治療里熱證，其特點(diǎn)是治熱而挾濕之證，所謂“寒以清熱，苦以燥濕”，這與“寒涼清熱”是有所不同的。里熱之證，一般以中焦病為主。但從苦寒清熱藥的功能來看，尤其是經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐湮橐院?，適應(yīng)的范圍是很廣的，即能突出解決某一種熱證而又不局限于此，因此，苦寒清熱的配伍運(yùn)用，可從上中下三焦以及臟腑的里熱證來分別討論。
例如梔子之苦寒與豆豉之涼散為伍，能宣泄胸脘郁熱，治療身熱，心中懊，煩躁不眠，胸脘痞悶，饑而又不欲食等癥。如再加枳實(shí)之苦泄導(dǎo)滯，能治療郁熱而挾痰濁食滯，心煩腹?jié)M等癥。梔子與枳實(shí)、厚樸之苦泄辛散為伍，清熱散結(jié)破滯，能治熱與氣結(jié)，實(shí)滯較重，心煩腹?jié)M，臥起不安等癥。這些用藥方法，見于梔子豉湯、枳實(shí)梔子豉湯和梔子厚樸湯。而上述各種證候，有見于胸中、脘中，以至于腹部，病情各有差異，但重點(diǎn)仍在于胃中郁熱，所以藥用苦寒泄熱，仍是一致的。又如黃芩與梔子為伍，黃芩與知母為伍，都能清泄肺熱；桑皮與地骨皮為伍，黃芩與貝母為伍，知母與貝母為伍，都能清潤(rùn)肺燥而化痰熱。這些配伍，常用以治療肺熱咳喘，痰多黃稠，小便不利等癥。又如大黃與黃連為伍(麻沸湯漬飲)，大黃與黃連、黃芩為伍(三味同煎)，清瀉胸脘郁熱，治療胸脘痞煩，口干舌干，熱升迫血，吐血衄血等癥，方如諸瀉心湯。又如黃連、黃芩、黃柏與梔子配伍，是苦寒清熱的重劑，能瀉火解毒，導(dǎo)三焦之火從小便而出，治療一切火熱、火毒之證。如頭痛目赤，煩躁狂亂，口燥咽干、火熱干嘔，譫語不眠，熱盛迫血，吐血衄血，發(fā)斑發(fā)黃，以及外科瘡瘍疔毒等。這是大苦大寒，直折火熱之邪充斥于三焦者，方如黃連解毒湯。又如黃連、木通與竹葉配合，清瀉心火，治療心經(jīng)熱盛，面赤口渴飲冷，心胸?zé)岵幻?，以及口舌生瘡，小便赤澀刺痛等癥；龍膽草、黃芩與梔子配伍，瀉肝膽實(shí)火，治療肝經(jīng)熱盛，頭痛目赤，脅痛口苦，耳聾腫痛，以及小便淋濁，陰腫陰癢，陰囊濕爛等癥；石膏、梔子與藿香、防風(fēng)配伍，清瀉脾胃濕熱，治療脾胃伏熱，口燥唇干，口瘡口臭，煩熱饑，以及肌肉蒸熱等癥；黃柏與知母配伍，堅(jiān)陰清熱，治療下焦陰火，潮熱骨蒸，遺精腰酸，足膝疼熱，以及小便淋澀等癥。
苦寒清熱的適應(yīng)證范圍很廣，能治療傷寒、溫病以及雜病的各種熱證。但在外感病中，應(yīng)該是表證已經(jīng)得汗而熱尚不退，里證熱熾但尚未結(jié)實(shí)的情況下運(yùn)用最為適當(dāng)。同時(shí)，這些藥物配伍，都是在清法的治療原則下使用的。具體名稱的“泄熱”、“瀉火”、“解毒”，是說明苦寒藥運(yùn)用時(shí)的多寡輕重程度，而適應(yīng)證的病情輕重，亦有所差別。
熱證固多在氣分，若病情發(fā)展，亦可傳營(yíng)入血。應(yīng)用苦寒清熱藥時(shí)，就得擴(kuò)大配伍范圍。例如“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就須涼血散血。”同樣可用苦寒藥，但與病情相應(yīng)的配伍藥物，如清營(yíng)、涼血，就有所不同了。
尚須注意的，苦寒藥可以清熱，少量應(yīng)用還有健胃作用，但亦有一定的副作用，就是“苦寒?dāng)∥?#8221;。梔子豉湯的加用甘草，導(dǎo)赤散之用生地、甘草，龍膽瀉肝湯之用當(dāng)歸、生地等，均在一定程度上能調(diào)和苦寒之弊。另外，苦寒清熱藥與病相應(yīng)，但藥入口即吐，拒不能納者，所謂“寒熱格拒”，又當(dāng)于清熱藥中少佐辛溫升降藥物，如生姜汁或吳萸，或涼藥熱服等，反佐法亦不可不知。
4. 苦辛通降(辛開苦泄)
苦辛通降的藥物配伍，即是以辛味藥與苦味藥合用。辛味藥如桂枝、干姜、半夏、生姜、橘皮、吳萸等，能宣通氣機(jī)，祛寒化濕，和胃降逆；苦味藥如黃連、黃芩、枳實(shí)等，能瀉熱和胃，消痞除滿。合而用之，便具有苦辛通降的作用，能夠調(diào)和寒熱，開通氣機(jī)，消痞除滿。常用于和解之劑和理氣之劑。治療寒熱互結(jié)，阻礙氣機(jī)之宣通，成為胸痹、心下痞滿等證。例如生姜與枳實(shí)為伍，宣通胸中陽痹。這種胸痹，是痰飲與氣相結(jié)，阻礙于清曠之區(qū)，胸陽因而不通，所以取生姜之辛，以散水通陽，枳實(shí)之苦，以消痞除滿。假如胸滿短氣，病情屬于肺胃不和者，則加重辛散理氣之藥，再配用橘皮，并能理氣和胃；假如水飲上逆，見氣逆，心下懸痛，則加重通陽降逆之藥，再配用桂枝；如其病情更甚，而痰飲結(jié)實(shí)，氣機(jī)痹阻，痰飲之上逆亦加重，心中痞塞，胸脅搶逆，則加厚樸助枳實(shí)，增強(qiáng)消痞除滿；加栝萎、薤白助桂枝，增強(qiáng)通陽豁痰降逆。這是《金匱要略·胸痹病篇》橘枳姜湯。桂枝生姜枳實(shí)湯和枳實(shí)薤白桂枝湯三方的配伍方法。以此類推，桂枝與枳實(shí)為伍，治胸痞氣逆；枳實(shí)與薤白為伍，治胸滿氣結(jié)；枳實(shí)與厚樸為伍，治心腹痞滿等等，都是用苦辛通降治療胸痹心下痞者。又如黃連與半夏為伍，開瀉結(jié)胸，這種結(jié)胸，是痰熱阻于胸中，氣分因而不通，所以短氣煩躁，心下懊，按之則痛。藥取黃連之瀉熱除痞，合半夏之辛通化痰；因?yàn)槭翘禑幔予槭V實(shí)，協(xié)同半夏以豁痰下氣，就是小陷胸湯的用藥方法。又如黃連與干姜為伍，開瀉心下痞滿。這種痞滿，是寒熱互結(jié)于中焦，脾胃升降乖常，氣機(jī)因而不通，所以心下痞滿，嘔而發(fā)熱。取干姜之辛通，悅脾祛寒，黃連之苦降，和胃瀉熱，調(diào)和寒熱以散結(jié)，則脾胃得和，氣機(jī)升降復(fù)常。如上述證候，痞滿較甚，則用半夏為主藥，增強(qiáng)干姜之宣通作用，并加黃芩以助黃連之苦泄，就是半夏瀉心湯的用藥。如其水飲挾胃氣以上逆，心下痞，干噫食臭，嘔吐清涎；脾氣下溜，腸鳴下利，則重用生姜為主藥，散水降逆，就是生姜瀉心湯的用藥。如胃虛而客氣上逆，心下痞而干嘔，心煩不得安，則重用甘草為主藥，于辛開苦泄的同時(shí)，兼以補(bǔ)虛和胃，就是甘草瀉心湯的用藥。又如梔豉與生姜為伍，成為梔子生姜豉湯，辛開苦降，除煩止嘔；梔子與干姜為伍，成為梔子干姜湯，治誤下傷中，脾虛生寒，又郁熱不除，心煩腹?jié)M腸鳴。
以上四種藥物配伍，生姜與枳實(shí)、桂枝與枳實(shí)，是著眼于痰(飲)氣互結(jié)；黃連與半夏，是偏重于痰熱；黃連與干姜，梔子與生姜、干姜，是寒熱并重。同樣都為苦辛通降之劑，但因寒熱互結(jié)的病情有所差異，所以辛味藥與苦味藥的選擇和用量比例亦有所不同。這種差異，即是辨證用藥的精髓之處。又如黃連與吳萸為伍，能治肝胃兩經(jīng)的寒熱錯(cuò)雜，見脅痛脘痞，嘈雜泛酸，干惡嘔吐，脈弦數(shù)而口苦舌赤等癥。如偏于肝火較甚者，則重用黃連之苦寒瀉火，佐用少量吳萸，開郁散結(jié)，就是左金丸的方法；如脘痞嘈雜泛酸，又嘔吐清水，畏寒，舌苔白滑，偏于胃寒較甚者，則顛倒二藥的用量比例，就是反左金的方法。更有連附六一湯，黃連與附子同用，治療胃寒兼有郁熱。吳萸與附子，雖然歸經(jīng)和作用不同，但與左金的配伍，用意略同，用藥比例亦可顛倒。又如半夏與厚樸為伍，理氣化痰；枳殼與郁金為伍，理氣止痛，亦屬于苦辛通降方法，調(diào)和肝胃之不和者。
這些藥物配伍，不僅用于傷寒、雜病，并發(fā)展用于溫病。例如葉天士《外感溫?zé)岵∑酚眯?、蔻、橘、桔等，輕苦微辛，流動(dòng)氣機(jī)，以除胸痞。如薛生白《濕熱病篇》用川連與蘇葉為伍，治療濕熱互結(jié)，肺胃不和；如王孟英《霍亂論》連樸飲治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脘痞吐利，以及濕溫，濕熱并重之癥等等，就是很好的例子。
至于對(duì)表里兩病，表寒未解，里熱已盛的病情，采用辛味藥發(fā)散表邪，苦味藥清瀉里熱，有人亦稱為辛開苦泄。這是以上用藥配伍方法的引申；但嚴(yán)格來講，這是屬于“表里雙解”或“表里分消”的范圍，可參閱以下分消方法。
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