略論中藥的配伍運用（七）
四、 以臟腑歸經(jīng)為綱的用藥配伍
1. 肝
肝與膽為表里，是足厥陰與足少陽經(jīng)脈。肝在右脅下，膽附于中，臟腑經(jīng)絡(luò)密切連屬。肝為厥陰，厥陰為兩陰交盡，膽為少陽，少陽為春生一陽之氣。因此，肝臟是體陰而用陽，平時則藉少陽生發(fā)之氣而為五臟之長，病時亦每肝膽之癥錯雜出現(xiàn)，不易截然分開。
肝臟之病，首先表現(xiàn)為情志所傷，肝氣郁結(jié)，失其升發(fā)條達(dá)之常。由于肝為剛臟，內(nèi)寄相火，氣郁又易化火，以致肝火偏亢。又由于肝臟本身為風(fēng)木之臟，氣火郁結(jié)，又易化風(fēng)，所謂“內(nèi)風(fēng)從火而出”。因此，肝病每為陽用有余，多見實證。但肝為藏血之臟，須得腎水滋涵，才成陰柔之體。假如一旦有病，又每陰血不足，所謂血不養(yǎng)肝，水不涵木。更有肝陽不足，寒凝經(jīng)脈者，這是肝病的另一種類型。
肝病治法，主要是從本、從標(biāo)兩個方面。從標(biāo)者，抓住氣、火、風(fēng)三字，即肝氣、肝火、肝風(fēng)。氣郁者，宜疏肝理氣；火旺者宜清肝瀉火；風(fēng)動者宜平肝熄風(fēng)。從本者，抓住陰、陽二字。陰血虧者，用養(yǎng)血(陰)、柔肝；陽用虛者，用暖肝溫經(jīng)。不過，氣、火、風(fēng)三者，是同出一源，往往為病情的發(fā)展而變化。而肝血肝陰不足者，又每同氣火風(fēng)三者錯雜出現(xiàn)，有可分而不可分之處；唯獨寒滯肝脈，病情治法，較為特殊。
(1) 疏肝理氣(疏肝和胃、疏肝健脾)： 疏肝理氣的用藥配伍，主要以治療肝氣郁結(jié)者。本病多從情志抑郁而來，肝氣失其生發(fā)條達(dá)之常。多見兩脅作脹，甚時疼痛，噯氣多得后與氣寬展。情緒不佳，抑郁或易怒，食欲不振，或知饑少納，嘔吐酸苦等癥。常用藥物，如柴胡與枳殼、郁金與積殼，香附與川芎，白蒺藜與橘葉等，條達(dá)肝郁，升降氣機(jī)；同時適當(dāng)配伍白芍、甘草，于疏理氣機(jī)之中，兼以緩肝之急，方如四逆散、柴胡疏肝散。
氣機(jī)郁結(jié)，肝氣又多橫逆，常見肝氣犯胃，木旺侮脾。肝氣犯胃者，則肝氣挾胃氣以上逆，常見脘痞作惡，甚至嘔吐，胃不欲納，大便不順等癥。治宜疏肝和(降)胃。藥如柴胡疏肝散、黃連溫膽湯等配伍。如肝邪乘脾，則木郁土中，常見腹痛作脹，納谷化遲，易于泄瀉，時寒時熱等癥。治以疏肝健脾。藥如逍遙散、痛瀉要方等配伍。不過，肝胃兩病者，胃為陽士，肝氣又易于化火，理氣香燥藥要適可而止；肝脾兩病者，脾為陰土，脾氣又易于下陷，扶脾藥可以略參升陽。
(2) 清肝瀉火： 清肝瀉火的用藥配伍，主要用以治療肝火偏亢者。本病多從肝氣郁結(jié)發(fā)展而來，即氣郁化火；但亦有因其他病變而致的。常見頭痛目赤，甚則頭痛如劈，目痛焮腫，耳鳴，耳腫或暴聾。心煩口渴，性情急躁易怒，口苦便堅，溲赤，舌赤，脈弦數(shù)等癥。常用藥如龍膽草與山梔，黃芩，黃連與木通，丹皮與澤瀉，夏枯草與決明子，柴胡與薄荷，以及青黛等，清肝之火，兼瀉其子；同時適當(dāng)配伍生地、當(dāng)歸、白芍、甘草等，于清肝瀉火之中、兼顧肝陽。方如龍膽瀉肝湯、當(dāng)歸龍薈丸等。另外，怒氣傷肝，氣逆動火，有致煩熱不臥，脅痛脹滿，甚至動血者，張景岳以行氣藥與清肝藥合用，清化肝氣肝火之橫逆，稱為“化肝”法。方如化肝煎?？傊?，肝病用藥，理氣要防止耗氣傷陰，清火要防止敗胃傷脾。因此，辛香理氣之品不能濫用，苦寒清火之味亦要恰如分際。
此外，氣火相并，又易竄絡(luò)，見氣火入絡(luò)之癥。如脅痛，耳聾，周身筋脈竄痛，肌肉跳動，脈弦細(xì)，舌有紫氣。常用旋覆花，新絳、丹皮、山梔、歸須、桃仁、柏子仁、白芍、柴胡，姜黃、郁金、絳香、川楝子、延胡、白蒺藜、枇杷葉、牡蠣等，選擇配伍，疏肝之氣，通肝之絡(luò)。方如旋覆花湯、丹梔四逆散、金玲子散等。
（3） 平肝熄風(fēng)： 平肝熄風(fēng)的用藥配伍，主要用以治療肝風(fēng)上擾者，本病多從氣火化風(fēng)，肝失滋柔，肝陽上逆而來。常見頭暈?zāi)炕?，行動飄浮，耳鳴耳聾，舌麻肢麻，有時頭額掣痛，或頭額覺涼，或有蟻行感等。甚時可見一時性的舌根強(qiáng)硬，語言謇澀，口角流涎，口眼歪斜。進(jìn)一步發(fā)展，便成中風(fēng)。常用藥如生白芍、牛膝、生地、玄參、女貞子、旱蓮草等，與丹皮、山梔、澤瀉、川楝子、決明子等配伍，柔肝與泄肝相合，以平肝陽之上逆。同時用桑葉、菊花。鉤藤、天麻、蒺藜等，以熄風(fēng)陽；重者可用石決明與羚羊角，共成平肝熄風(fēng)之劑。方如羚角鉤藤湯。
臨床所見，肝風(fēng)上逆，每每變癥多端。因此，平肝熄風(fēng)的具體運用，又常與下列諸藥相伍以增進(jìn)療效。如潛陽藥，使風(fēng)陽易于潛降。常用牡蠣、珍珠母、龜板、鱉甲、玳瑁、阿膠等，亦是“從陰引陽”的方法。如鎮(zhèn)肝藥，重以鎮(zhèn)逆，既能使肝陽不上浮，亦能使上逆之肝陽下沉。如龍骨、龍齒、代赭石，磁石等。如化痰寧心藥，因為肝火上逆，每易凌心，而風(fēng)火灼津，又易于化痰，痰火交熾，蒙蔽神心，能使病情趨于惡化。藥如茯神、川貝、竹茹、膽星、黛蛤散、制僵蠶等。又如搜風(fēng)藥，因為肝風(fēng)有內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)相雜，或者外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)的，適當(dāng)配以少量的搜風(fēng)藥，能使外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)一起熄滅，不致浮散為患。藥如天麻、蔓荊、秦艽、羌活、防風(fēng)、獨活、白附子、豨薟草等。以上諸藥，都是臨床上所常用的（可與前“介類潛陽”和“滋陰瀉火”互參)。
（4） 養(yǎng)血（陰）柔肝： 養(yǎng)血柔肝的用藥配伍，主要用以治療肝血（陰）不足之證者。本病多由肝血虛，或者腎水不能涵養(yǎng)肝木，或者肝氣肝火肝風(fēng)損傷肝陰而致。常見頭昏目花，頭痛脅痛等癥。其痛的特點是痛不甚，但綿綿不休，欲得裹按稍舒。目不泛赤。不耐煩勞，勞則病劇，休息則差；甚時并有微寒微熱，手足心熱，少寐多夢。情緒易于躁怒，但過后疲乏更甚，或時肢麻，或時筋脈拘急。兩目干澀，或迎風(fēng)流淚，入夜視覺模糊。男子則多夢遺精，女子在月經(jīng)期癥狀更甚。臨床用藥、常分別肝血虛或肝腎陰虛而適當(dāng)配伍。如以養(yǎng)血為主者，用當(dāng)歸、白芍、川芎、生地、黑芝麻、桑椹、棗仁、柏子仁等。方如加減四物湯。以養(yǎng)肝腎之陰為主者，用地黃、萸肉、白芍、首烏、女貞子、旱蓮草、枸杞子、甘菊、石斛、牛膝等。方如杞菊地黃丸。
(5) 暖肝溫經(jīng)： 暖肝溫經(jīng)的用藥配伍，主要用以治療寒滯厥陰肝脈之證。如少腹作痛，上引脅肋，下控陰睪，喜得溫按?；驗轲摒?。女子則見兩側(cè)少腹痛，或一側(cè)少腹作痛，月經(jīng)期前后脹痛更甚，并致月經(jīng)不調(diào)，腰膝酸痛等癥。治以暖肝溫經(jīng)。溫經(jīng)藥如桂枝、肉桂、吳萸、川椒、細(xì)辛、小茴香、荔枝核、烏藥等；暖肝藥如蓯蓉、葫蘆巴、川芎、當(dāng)歸、枸杞、萸肉、杜仲、川斷、狗脊等。根據(jù)病情的變化，適當(dāng)配伍運用。方如暖肝煎、當(dāng)歸四逆加吳萸生姜湯。這種病情，有時兼挾肝風(fēng)，其特點是痛有休作，走竄經(jīng)絡(luò)，反復(fù)發(fā)作，用藥常配熄風(fēng)搜風(fēng)之味，如全蝎、制川烏、南星、白芷等。
(6) 清膽泄熱： 清膽泄熱的用藥，是治少陽之氣化火，膽經(jīng)有熱。見口苦耳聾，脅下痞悶，寒熱往來，頭痛泛惡等癥。常用藥物，如柴胡與丹、梔，青蒿與黃芩，黃連與竹茹等，清泄少陽。方如清膽湯、黃連溫膽湯等。
（7） 補(bǔ)肝壯膽： 補(bǔ)肝壯膽的用藥，是治肝膽氣怯，時易驚恐之證。如膽怯畏恐，不能獨臥；或者膽虛少寐，神魂不寧等。常用藥物，如熟地、川芎、柏子仁、茯神、北沙參、麥冬、枸杞子、甘菊、遠(yuǎn)志、菖蒲、琥珀等，隨宜配伍，補(bǔ)肝而壯膽。方如仁熟湯、琥珀定志丸。
2. 心
心與小腸為表里，是手少陰與手太陽經(jīng)脈。心居胸中而主血脈，小腸居腹中，主受盛而化水谷。兩者部位不同，職司各異，似無直接的關(guān)系。但是經(jīng)脈絡(luò)屬，在生理、病理上有其一定的聯(lián)系。
心臟之病，可以分為兩類，即血脈病變和神志病變，但有時亦能相互影響。論其原因，有心臟本身發(fā)病的，亦有其他病變影響及心的。臨床辨證，大體可分為虛證和實證。虛證是正氣虛，但有心陽(氣)虛和心陰(血)虛的之別。陽虛則易生寒，陰虛又易生熱，這在病理上亦是常見的變化。實證是邪氣實，常見的有心火偏旺。痰火(飲)凌心(或痰迷心竅)，淤阻脈絡(luò)等。而火旺又易傷陰，飲盛亦能傷陽，痰迷則蒙蔽心神，淤阻則絡(luò)道不宣，如此等等。又能出現(xiàn)虛實錯雜的病情，應(yīng)加細(xì)致分析，靈活處理。
心病治法，一般而論，是補(bǔ)其不足，瀉其有余。從心病的具體而言，心陽虛者，有益心氣，溫心陽，其中益氣又與肺脾有關(guān)，溫陽亦涉及脾腎。心陰虛者，有養(yǎng)心血，滋心陰，其中養(yǎng)血又與肝有關(guān)，滋陰亦與腎相聯(lián)。雖然各有重點，但不能分割看待。同時，安神方法，又是常相配合運用的。心病屬實者，火旺瀉火，多用苦寒直折，導(dǎo)火下行，臟邪以府為出路。痰飲上凌，豁痰為主，但每兼以通陽；痰火上擾，清火為主，亦常以通府；痰迷心竅又當(dāng)配以開竅。至于淤阻脈絡(luò)，輕者化淤，重者逐淤，久淤又當(dāng)緩消，或者寓補(bǔ)于消，或用大量滋陰藥以滑潤消化淤血。懂得這些錯綜復(fù)雜的變化，就易于掌握方藥的配伍規(guī)律。臨床處理，亦能靈活自如。
（1） 益氣寧心： 益氣寧心的藥物配伍，主要用于心氣不足者。常見心悸氣短，不能勞動，動則氣喘易汗，尤其不能登高，登高則心慌腳軟，易生恐懼感。胸中憋悶，呼吸少氣。少寐多夢。面色舌色不華，脈細(xì)軟，時有歇止；或見脈遲等癥。治以益氣寧心。藥如人參、炙黃芪、炙甘草以益氣；配合茯苓，茯神，麥冬、五味、遠(yuǎn)志、柏子仁等，寧心安神。因為氣虛血亦滯，又每佐以當(dāng)歸、川芎等養(yǎng)血寧心。方如養(yǎng)心湯。
(2) 溫通心陽： 溫通心陽的藥物配伍，主要用于心陽不足者。常見心悸氣短，胸前區(qū)隱痛，或刺痛，甚時突然絞痛?；蛞娝闹粶?，行動手足作脹，有時下肢浮腫，甚時四肢口唇紫紺，面色晦澀或白。氣怯畏寒，出冷汗。脈細(xì)數(shù)或散亂，或結(jié)代，或脈遲等癥。治以溫通心陽。藥如桂枝、附子等溫通陽氣。配合炙甘草、人參、麥冬、姜、棗等復(fù)脈養(yǎng)心。方如桂枝甘草湯、桂枝附子湯、茯苓四逆湯等。如胸痛明顯者，每為陰寒痹阻，又常配伍細(xì)辛、丁香、降香、郁金、川芎等，行氣止痛；如脈遲為甚者，每為絡(luò)脈凝澀，又常配伍麻黃、細(xì)辛、當(dāng)歸、川芎等，增強(qiáng)桂枝、甘草、人參、姜、棗的益氣溫通之功。
(3) 養(yǎng)血安神： 養(yǎng)血安神的藥物配伍，主要用于心血不足之證。如心悸頭暈，少寐多夢，心虛易驚，畫色萎黃。有時五心煩熱，下午面赤顴紅。脈細(xì)無力，或見虛弦而數(shù)，舌質(zhì)淡，或嫩紅少津。治以養(yǎng)血寧神。藥如當(dāng)歸、川芎、人參、甘草、龍眼肉等，養(yǎng)血寧心；配合柏子、棗仁、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神。有時更佐珍珠母、龍齒、牡蠣等鎮(zhèn)心安神。方如柏子仁丸、酸棗仁湯。
(4) 滋陰養(yǎng)心（交通心腎）： 滋陰養(yǎng)心的藥物配伍，主要用于心陰不足之證。如心悸失眠，多夢遺精，夜分燥熱，時易盜汗，健忘易誤。舌嫩少苔尖赤，脈細(xì)尺數(shù)等癥。治以滋陰養(yǎng)心，交通心腎。藥如生地、熟地、玄參、天冬、麥冬、玉竹等以滋陰；配伍丹參、丹皮、柏子、棗仁、五味、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神；更佐龍骨、牡蠣以交通心腎。方如天王補(bǔ)心丹(可與“甘膩滋填”、“養(yǎng)陰清熱”兩節(jié)互參）。
（5） 清心瀉火： 清心瀉火的藥物配伍，主要用于心火偏亢之證。如心煩不安，神情暴躁，夜不能寐，面赤口苦嗌干，舌尖赤，碎痛，甚至舌腫舌衄，小便赤澀，脈數(shù)有力。治以清心瀉火。藥如黃連、黃芩、大黃、木通、赤苓、生草等。方如瀉心湯、導(dǎo)赤散。
心火偏亢，有時可見火迫血溢之證。如吐血、衄血。面色鮮紅，氣逆身熱，煩渴不寐等癥。又當(dāng)瀉火止血，或涼血止血。方藥如瀉心湯、十灰丸。但須注意，心火上亢而肝火亦旺，形成心肝火旺，迫血妄行者，瀉火固然是急救之計，但不是唯一方法，繆仲淳提出的吐血三要法，即“宜行血，不宜止血；宜補(bǔ)肝，不宜伐肝；宜降氣，不宜降火”。不可不知。
（6） 通陽化飲： 通陽化飲的藥物配伍，主要用于痰飲凌心之證。見心悸頭眩，氣短而喘，胸悶不舒，間有咳喘，并見惡心欲吐，嘔吐痰涎，脘冷背寒，喜得溫按等癥。這是痰飲停于中焦，陰寒之氣上凌，以致中陽不運，心陽不展。治以通陽化飲法。藥如桂枝伍茯苓，桂枝伍甘草，茯苓伍白術(shù)，澤瀉伍白術(shù)，半夏伍茯苓等，溫通心脾之陽，而化飲邪。方如苓桂術(shù)甘湯。
（7） 清心豁痰： 清心豁痰的藥物配伍，主要用于痰火上擾，蒙蔽心神之證。本病多由外感之熱，或五志化火，煉液成痰，擾亂神明。常見心悸不寐，精神異常，或者變成癡呆，不寐不食，自言自語，性情怪僻；或者心胸?zé)﹣y，哭笑無常，穢潔不自知；甚至力大無制，逾垣上屋，變?yōu)榘l(fā)狂。舌赤，脈弦滑而數(shù)。治以清心豁痰。藥如黃連、黃芩、大黃、丹皮、山梔等清心火；配以竹瀝、膽星、半夏、茯苓、枳實、郁金、青黛、礞石等清心豁痰。臨床運用，輕者如小陷胸湯合白金丸；重者用礞石滾痰丸、竹瀝達(dá)痰丸，同時用雪羹湯代茶頻飲。如癡呆，尚需佐以開竅醒神之藥。
（8） 活血化瘀： 心主血，肝藏血。因此，淤血的形成，每每與心肝二臟有關(guān)。但具體的原因很多，有外感熱病傳變而致者；有內(nèi)傷雜病延久而致者；有外傷跌撲而致者；亦有婦女經(jīng)產(chǎn)病變而致者。淤阻的部位，亦很不同，有在胸部者；有在脅肋膈下者；亦有在局部經(jīng)脈肌膚者。病程亦有不同，有新瘀，有久瘀。病情亦不一致，新瘀大都屬實，久瘀又每虛實錯雜；更有瘀而挾熱者，瘀而挾寒者，氣滯導(dǎo)致血瘀，血瘀氣機(jī)為之澀滯者。臨床證候，差異亦很大，常見的如： 淤阻部位作痛，痛位比較固定，多見刺痛，或隱痛，或拼痛，得溫暖或撫摩則差，天陰或夜分較甚。痛在心胸區(qū)域的，每每突然發(fā)作，兼見心悸氣短，甚時肢面紫紺，或蒼白，冷汗出。痛在脅肋膈下的，每每反復(fù)發(fā)作，休息則差，疲勞則劇，病較頑固，并見肝或脾腫大，舌有紫氣，紫斑。痛在少腹的，按之有塊(亦有無包塊的)，或一側(cè)或兩側(cè)作痛，以婦女為多見。亦有痛在肢體、腰脊、筋脈、肌膚的，局部多有淤阻的相應(yīng)見癥。治療方法，總的原則是活血化淤。通用方藥，如桃紅四物湯。藥如：桃仁、紅花、歸尾、赤芍、丹皮、丹參、牛膝、澤蘭、蒲黃、五靈脂等。尚有蟲類祛淤藥，如蠶蟲、水蛭、蠐螬、蟲、山甲等?？筛鶕?jù)具體病情成因差異，靈活配伍。如攻逐淤血者，重點選用大黃、芒硝、牛膝、山甲、三棱、莪術(shù)等；如僅需通絡(luò)化淤者，可選歸尾、桃仁、紅花、旋覆、新絳、蔥須、桂枝尖、姜黃等；又如蟲蟻之類的祛淤藥，尤能搜剔絡(luò)道之邪，對病久入絡(luò)，淤滯不宣者，用之療效甚佳。如其行氣活血者，可選川芎、延胡、郁金、香附、乳香、沒藥等；甚者可以配伍麝香。如其清熱化淤者，可選大黃、黃芩、黃柏、山梔配伍丹皮、赤芍等。如其溫通化淤者，可選干姜或炮姜、肉桂、小茴、吳萸等。如其淤血久留，干著難消者，可用濡潤化淤法，如大隊地黃、麥冬、阿膠、花粉、藕汁等。總之，淤血的停滯，不但本身的成因比較復(fù)雜，而且表現(xiàn)的證候亦是涉及多方面的。因此，活血化淤法的運用，不能局限于此，尚需考慮與其他治療方法相結(jié)合，才能切合病情，從而增進(jìn)療效。
