第3節(jié) 痰飲治療原則VS苓桂術(shù)甘湯VS腎氣丸（金匱12-16、12-18條，桂林本14-31條）
【《金匱》-12.16】病痰飲者，當以溫藥和之。
但是呢，這個宋本就講了一句，也是千古名言啦。宋本接下去就講了一句話說，“病痰飲者，當以溫藥和之”，啊，那這句話我們其實從前讀過了，是不是？在講苓桂術(shù)甘湯、講腎氣丸的時候都已經(jīng)引述過這句話了。
那什么叫“溫藥和之”呢？當然，如果你是要用張仲景這個篇章去探討的話呢，這個《金匱》治痰的21個方子里面有12個方都算是比較溫性的方子吧，所以那可能可以算是“溫藥和之”哦。那如果你要說，我們中醫(yī)的一般論的話，那就是治痰飲最重要的是，要用溫養(yǎng)陽氣的藥來調(diào)和他的體質(zhì)，是不是這樣子？
就是當一個人，他的身體能量夠，氣走得都很通暢了，他自然就不是一個容易生痰的體質(zhì)哦，哦所以重要的是調(diào)體質(zhì)，而不是哦去對這個痰做什么事情。那這些都是常識范圍了哦，可能讀起來也不覺得很精彩，很重要但是沒有什么意外之喜，因為大家都曉得了嘛。
【14.31】夫短氣有微飲者，當從小便去之。
【《金匱》-12.18】夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之。
那接下來我們桂林本的這個【14.31】條哦，他說“夫短氣有微飲者”，一個人呼吸淺淺喘喘的，而微微的有一點飲病。那這個微飲這個說法哦，就很討厭，因為微飲到底是怎么樣？是常常咳嗽的時候“噗”吐一小口痰嗎？還是這個人他身上有這個痰飲病說的各種癥狀，什么水在心、水在肝這些小小的癥狀，東一點西一點的，有。
那這種癥狀如果沒有清楚的主癥證框出來的話，說起來張仲景的很多痰飲的方子都顯得太重了。那么邪氣不實哦，你打也打不好，對不對？就像你就是霰彈槍是用來打鳥的嘛對不對？你用來打蚊子就很奇怪了，所以這個，這種時候呢，就不如從小便祛濕，就是讓這個人他的水代謝，全身性的水代謝機能都好起來，那這樣子的話，這種東一點西一點的這個痰飲造成的怪怪的病哦，反而你說不定會不治它，它自己好了。
那宋本當然就有多兩句話，對不對？“苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之。”那這個也有人會說什么如果是短氣哦，是呼氣比較順，可是吸氣比較卡到的那種吸不進去的用腎氣丸；那吐氣覺得比較短比較卡到的用苓桂術(shù)甘，就是有此一說，參考參考而已。
那基本上來講，苓桂術(shù)甘跟腎氣丸哦，也是不太會吃壞人的藥了哦，那當然苓桂術(shù)甘湯在《痰飲篇》里頭是重要的主角，所以，苓桂術(shù)甘的主癥是很清楚了，通常就是，如果你有很清楚的苓桂術(shù)甘湯證的話，你就開苓桂術(shù)甘湯，那如果你沒有那個主癥的話，那你吃腎氣丸試試看。
這個，腎氣丸對痰飲的話是，在學(xué)理上面有一個矛盾，就是說，一個人如果身上是這里那里有一點點小痰飲這樣?xùn)|塞一點西塞一點的話，原則上是沒有那么適合吃粘膩的地黃劑的?？墒?，實際上，這種痰病的患者哦，本來胃口不開的，吃了腎氣丸你以為他胃口會更慘的，誒，反而胃口好起來了，這種還是有，哦，就是能夠補腎的話，還是很多事情會改善。
我想，基本上苓桂術(shù)甘湯是蠻能夠健脾胃的啦，你可能苓桂術(shù)甘湯吃一段時間，等到可以吃腎氣丸的話，說不定好得更快，好不好？那腎氣丸吃了如果覺得不消化那你就停，你先用苓桂術(shù)甘，哦，這樣子來處理。嗯，那這個小便哦順了，就是小便把不干凈的臟水抽掉哦，那組織自己會吸收這些痰飲。
第4節(jié) 苓桂術(shù)甘湯主證推擴及禁忌VS痰飲（桂林本14-33條）
【14.33】心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，脈沉弦者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。
那既然講到這里呢，我們不如就順便把十四跳到后面，【14.33】條，我們把痰飲病的苓桂術(shù)甘湯主癥來順一順哦。那這個他說，“心下有痰飲”，那這個痰飲算不算是四飲分類中的這個痰飲呢？恐怕也未必哦。
就是比較是，因為苓桂術(shù)甘湯在《痰飲篇》里面是算得上是總方，就是一個人如果他有這種痰飲的體質(zhì)，他長年累月地他總是得吃苓桂術(shù)甘湯的，這樣明白吧？就是主要是調(diào)體質(zhì)的。所以這里面，任何一種的飲病，以體質(zhì)來講，苓桂術(shù)甘湯都有幫助的。
所以有些人他抓得準的哦，我也聽說過，有一些他光是用苓桂術(shù)甘湯就把腹水退下去了，就是他，就是只是一個利小便哦，功力高，做得漂亮的人，那還是可以處理得很好。像是這個心臟病發(fā)作、這個胸口憋悶對不對？那我們一般會想說，是不是用胸痹的方，用木防己湯？
可是大陸的這個已經(jīng)過世的陳慎吾老教授，他常常用苓桂術(shù)甘湯去治心臟病啊。因為心臟病常常是痰飲壓出來的病，那桂枝甘草組溫通心陽，對不對？然后這個茯苓白術(shù)組把這個水代謝固好，誒，又溫和又有效哦，就是所以，苓桂術(shù)甘湯說來是不能多講，因為講了之后你會拿去治萬病，哦，這是有一點麻煩。
那他就說，“心下有痰飲”，就是心下胃束哦，不計較了哦，可以是大概這一塊地方（JT以心窩為中心用手在胸部比劃了一個圈圈），然后呢“胸脅支滿”，就是你覺得憋悶的地方，可以是胸口可以是旁邊，而他是寫支滿，就是基本上你是覺得悶悶脹脹的，不是扯痛，也就是你要嚴格一點的話，扯痛不是用苓桂術(shù)甘，好不好？那扯痛那個已經(jīng)什么膜積水了那種，苓桂術(shù)甘沒有那么適合啦，那所以悶脹的那一種。
那你說“胸脅支滿”，我們講悶脹比較嚴重了，那不嚴重呢，可能這個人就微微的心下悸，就覺得心跳得都會“噗咚噗咚”，好像打到一個什么東西一樣哦。那目眩，苓桂術(shù)甘湯非常容易有頭昏這個主癥哦，那這個當然我們跟澤瀉湯什么湯在對比的時候會說，好像苓桂術(shù)甘湯是感覺是站起來的時候，比較昏一點的那個狀態(tài)。
那相對來講，澤瀉湯呢就比較是站著坐著都一樣昏。不是絕對，但大半都是這樣子。那么，有了這些癥狀呢，你再打個脈確認，那苓桂術(shù)甘湯的標準脈，不是沉弦就是沉緊，那這個脈象你把的那沉在那里，然后勒成一條的，基本上不會有錯。所以，完全照這個主癥呢來生病的時候，苓桂術(shù)甘湯就很有效哦，那但是不完全照也常常吃久了可以調(diào)體質(zhì)，也會有用的。
那你說什么情況下不用苓桂術(shù)甘湯哦，就這個人他根本這一個區(qū)塊哦，都已經(jīng)在上火的人，那就不要用哦，因為苓桂術(shù)甘湯是個溫藥，那你如果這個人是肺跟胃在偏熱，他已經(jīng)肺有一點發(fā)炎，支氣管發(fā)炎，那咳出來的痰都黃黃的在干咳了，你用苓桂術(shù)甘就好奇怪了，是不是？哦這個稍微知道一下就好了。
那么，苓桂術(shù)甘湯呢，它有幾個地方我們可以小小推擴一下，也只是提一提而已了哦，同學(xué)也就是聽一聽，因為還有太多其他的推擴的方法。
就像，咳嗽的分類里面有一種咳嗽叫做膀胱咳，就是咳嗽的時候會容易遺尿，那我個人從前是開真武湯加生脈散嘛。可是，一般漢方界來講的話，治咳而遺尿是用苓桂術(shù)甘湯為主啦，哦，那這個它本身結(jié)構(gòu)上來講說沒有問題，是非常幫助膀胱氣化的藥嘛，茯苓桂枝組都在里頭了，那這個咳而遺尿是算是特效藥之一。
那其它可以抓，可以用苓桂術(shù)甘湯的主癥太多了。比如說這個人莫名其妙的就心下悶悶的啦，那可以用。臉色容易發(fā)黑的啦，可以用。那各種小小的什么這里那里的積水啊哦，也會有幫助。
那你說痰飲這個痰啦，能不能生在眼睛里頭啊？那也可以！因為眼睛本身就是一包水，痰要往眼睛走是非常容易的，所以什么視網(wǎng)膜水腫啦什么的，或者我從前在教苓桂術(shù)甘湯的時候有講到說，嗯，這個苓桂術(shù)甘湯加車前子是常常拿來治眼睛痛的嘛，是不是？那是眼睛發(fā)炎或者痛，那是非常常用的方。
那如果是不是眼睛痛，而是眼睛看東西啊，忽然就變得不清楚了，那那是一般的加法是加細辛、車前子跟黃連，那苓桂術(shù)甘湯治眼睛這個說是，眼睛看東西忽然變模糊了這樣子，這個加減法。
那你說，小孩子如果現(xiàn)在近視差不多剛好50度左右的話，你就用用看吧，就是從不模糊變成模糊的這個階段，你就當它痰證來醫(yī)哦，也是一條路。
那至于有一些呢，像懷孕的嘔吐，有人用苓桂術(shù)甘湯。那還有就是，有一部分的女生，她的那個月經(jīng)不通啊，是被痰壓住了，那這種體質(zhì)反而是用苓桂術(shù)甘湯來調(diào)，就是你要從痰飲病的角度，去抓一抓這個人有沒有東一點西一點的小主癥，胸口有沒有悶悶的啦，有沒有容易頭昏啦，有沒有容易想吐啦，如果是這樣的話，他的這個身體呃，所謂的不通的病哦，可能會是用治痰的藥比較有幫助。
那至于說治頭昏的話，如果你不想花太多力氣的話，就是，如果有人頭昏你就讓他先吃點苓桂術(shù)甘湯，吃了兩個禮拜還沒好啊，那你再叫他吃澤瀉湯再看看，這樣子的一種狀況哦，就是簡單來說就是，苓桂術(shù)甘湯跟等一下講的那個澤瀉湯啊，都是要吃得比較久的藥，就是你就算是完全對癥下藥啊，你也不一定能夠期待那個一劑知二劑已啦，因為它是因為這種湯它都是調(diào)體質(zhì)，然后讓你那個水慢慢吸收掉，慢慢代謝掉，它的藥性本身是很溫和的。
那這個張仲景的苓桂術(shù)甘湯啊，甚至都還被人家嫌說，太溫和了。就比如說，有一位老中醫(yī)啊，就是何紹奇說的蒲輔周的故事。他就說，蒲老在世的時候呢，曾經(jīng)遇到有一個醫(yī)生呢，用苓桂術(shù)甘湯治這個對癥的苓桂術(shù)甘湯證，那那個人有小便不利的問題哦，吃苓桂術(shù)甘湯就是其它的幾個癥都好了，可是小便不利的癥狀就沒怎么好。
那蒲輔周就問他說，你這個甘草加多少？他說甘草我加二錢吶，就是乘0.1的開法啦大概。那就蒲老就說，你改五分，那甘草改成五分以后，那個病人一喝，誒，小便就通了，所以這個甘草有的時候啊，倒是可以減量。
那這個人呢，反正就是基本上用脈象去確認一下，脈沉緊或者脈沉弦的哦，開苓桂術(shù)甘比較會有效。那你說一個人如果是體質(zhì)上來講呢，氣虛、陽虛、脾胃虛，然后慢慢慢慢形成的痰飲證，那你要治這個體質(zhì)也是苓桂術(shù)甘湯優(yōu)先考慮哦，這樣子。
日本人那邊哦，有一個說法，他們的漢方醫(yī)界非常的流行，那我們中國人比較不喜歡講這個東西，因為，中國人要講病機論的話，圣經(jīng)要奉為《黃帝內(nèi)經(jīng)》的嘛，對不對？
那所以，《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面對于這個痿證，就是腳軟不能走路的這個病哦，《黃帝內(nèi)經(jīng)》說“治痿獨取陽明”，是不是？所以不是說肺太干就是說胃太熱，是不是？這是中國人的中醫(yī)去這么想事情的方法，所以我們中國中醫(yī)都會找一些醫(yī)案來證明說，你看果然這個人是胃太熱哦，果然這個人是肺太干，所以他腳不能走路。
可是呢，日本人是，這個所謂的《皇漢醫(yī)學(xué)》呢，是很極端的逃避《黃帝內(nèi)經(jīng)》的內(nèi)容的，是不是？就是認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》是——也不是說每一個日本（人），就是吉益東洞這些，那個世界嘛，對不對？就是所謂的崇古派跟返古派哦，我忘了再應(yīng)該怎么講，應(yīng)該有一個專有名詞講的，就是尊經(jīng)派跟離經(jīng)派哦，對。那這個，那日本人在治這個腳軟不能走路的痿證的時候，它是引用什么經(jīng)典內(nèi)容?。?/span>
那當然還是引用《傷寒論》啦，《傷寒論》里頭有一句話啊，從前讀過的啦，說是什么發(fā)汗吐下后之類的啦，然后過了八九天啦，這個“心下痞硬，脅下痛”，其實痰飲病就是這個樣子，心下塞塞哦，肋骨塞塞。那這個“氣上沖咽喉”，好像奔豚，也好像是哪里梗到了，然后眩冒，就是這個人他會很容易昏，頭發(fā)昏、發(fā)脹、發(fā)黑，眼睛發(fā)黑。
然后，“經(jīng)脈動惕者”，就是這個人他如果，肉啊，還會又跳一下跳一下，就覺得你莫名其妙這個肌肉啊，不自主的有一小塊肉會跳一下跳一下，其實這些都是痰飲的特征，對不對？就是有小的痰飲在身體里面。
那《傷寒論》怎么寫啊？它說“久而成痿”，就是這種狀況哦，有痰飲塞在你的身體里面有這種小頭昏、小嘔吐、小塞住這種東西哦，久了之后你氣血越來越不通，到后來你會得痿證。
那日本人就拿這句話當做是奉若圣旨哦，那到后來他們的臨床呢，就說什么？這個《傷寒論》說那種“久而成痿”，是痰飲積成的，那這個一定要用苓桂術(shù)甘湯哦，甚至有講到說，苓桂術(shù)甘湯治療這一個類型的痿病，那是百發(fā)百中哦，就是評價是這么的高的。當然，也是有道理啦，就是有的時候很多東西就是看程度，你真的很嚴重的一咳嗽就什么“痛引缺盆”，到肋下，那恐怕要用到十棗湯那么重哦，才清得掉。
可是有的時候這個人吶，這應(yīng)該說病人，又體質(zhì)比較虛，或者是地位比較尊貴的時候，那你要他吃了十棗湯去蹲馬桶哦，你也不太敢這樣開，是不是？那那像這個清朝宮廷里面哦，就是宮廷的醫(yī)案里頭，像是慈禧太后啊，她就曾經(jīng)有過這個胸旁兩脅哦。
她就是，其實慈禧太后的主癥是拉肚子啦，拉肚子的時候這個肋骨下面還有那種“咕嚕咕?！钡乃畾獾捻懧暎沁@種的話，如果你是手腳很粗的醫(yī)生，你開十棗湯也有可能哦，就是會覺得這里，那么水已經(jīng)扯到這里啦，不過那個時候御醫(yī)啊，就是開苓桂術(shù)甘湯啦，那也是有道理的哦，就比較溫和的來治療痰飲。
