欽中醫(yī)經(jīng)方學(xué)社討論記錄
時(shí)間：2018年05月08日20:00-21：00
參與者：林佳明老師、高一萍老師、林利城老師、劉敏、陳小芳、陳青、許永芳、覃秋玲、曹麗君及諸位同仁（不一一列舉）
討論傷寒條文：231條、232條、233條、234條。
各位老師、同仁們：
大家好！《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來(lái)塑造了無(wú)數(shù)名醫(yī)。書(shū)中每一條文、每個(gè)方子都意義深遠(yuǎn)，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐，讓我們?cè)谂R床中能夠如魚(yú)得水。為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo)，今晚我們?cè)俅尉墼谝黄穑餐接憰?shū)中的每一個(gè)條文，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌?/span>
我們逐條討論，先討論 231條，請(qǐng)大家踴躍發(fā)表自己的見(jiàn)解。
陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿(mǎn)，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身面目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之稍瘥。外不解，病過(guò)十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。
陳青:231陽(yáng)明中風(fēng)，即太陽(yáng)中風(fēng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。弦為少陽(yáng)脈，浮為太陽(yáng)脈，大為陽(yáng)明脈。腹都滿(mǎn)即上下腹俱滿(mǎn)，為里有水氣。脅下及心痛，指脅下及心下俱痛，屬少陽(yáng)證。久按之氣不通，指按其脅下和心下稍久則覺(jué)氣息窒塞，呼吸困難。鼻干屬陽(yáng)明證。不得汗即不得汗出，屬太陽(yáng)證。
嗜臥屬少陽(yáng)證。一身及面目悉黃，小便難，為黃疸病。有潮熱，時(shí)時(shí)噦，屬陽(yáng)明證。耳前后腫屬少陽(yáng)證。由以上的脈和證可知，此為三陽(yáng)并病而又并發(fā)黃疸者。刺之小瘥，即針刺治療，耳前后腫已稍微減輕之意，但仍不得汗出而外不解。病過(guò)十日而脈續(xù)浮者，可與小柴胡湯治之。
林佳明:三陽(yáng)合病，里有水飲，而小便不利，出現(xiàn)黃疸，可從治少陽(yáng)。分論的是三陽(yáng)合病。治療的時(shí)候治從少陽(yáng)，這是仲景書(shū)的一貫思路。
許永芳:陽(yáng)明中風(fēng)，浮、弦、大為三陽(yáng)脈，短氣腹?jié)M、脅下及心痛、久按之不通、嗜臥、耳前后腫、屬少陽(yáng)證；鼻干潮熱、時(shí)時(shí)噎為陽(yáng)明證；不得汗為太陽(yáng)證，據(jù)以上脈證為三陽(yáng)合并發(fā)黃膽腹水，通過(guò)針刺稍有減輕。經(jīng)過(guò)十日而脈仍浮者，可與小柴胡湯。
龐冠松:231條文理解：弦為少陽(yáng)，浮為太陽(yáng)，大為陽(yáng)明之脈。腹脹滿(mǎn)，有水氣，肋下及心下痛，一身面目黃染，小便難，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，為少陽(yáng)夾濕夾飲。鼻干，不得汗，潮熱為陽(yáng)明證，耳前后腫經(jīng)過(guò)針刺已有稍減之象，但仍不得汗出外不解。病已過(guò)十日，而脈續(xù)浮者，則可以小柴胡湯。
高一萍:陽(yáng)明中風(fēng)與陽(yáng)明中寒是對(duì)比而言，是陽(yáng)明病形成與發(fā)展的不同過(guò)程。陽(yáng)明中風(fēng)屬化熱化燥迅速而呈現(xiàn)熱象的過(guò)程，而陽(yáng)明中寒則屬于化熱化燥遲緩而呈現(xiàn)寒象的過(guò)程。
本證突出了三焦失調(diào)、濕熱郁蒸的發(fā)黃腹?jié)M。對(duì)本癥的治療，仲景用刺法，意在疏通三焦，調(diào)節(jié)氣機(jī)以救其急。
陳小芳:231條，陽(yáng)明與太陽(yáng)中風(fēng)合病，有脈弦且浮大，表里俱病，交爭(zhēng)于半表半里，有厥陰病的意思，雖過(guò)了多日仍有浮脈，說(shuō)明病未完全入里，宜小柴胡湯和解。
林利城:231.陽(yáng)明中風(fēng)，即是太陽(yáng)中風(fēng)和陽(yáng)明合病，弦、浮、大脈。浮脈主太陽(yáng)病，大脈主陽(yáng)明病，而弦脈主少陽(yáng)病，由脈象考慮還兼有少陽(yáng)病，則屬于三陽(yáng)合病。整個(gè)腹部脹滿(mǎn)，氣短，鼻干，是陽(yáng)明的表現(xiàn)，脅下及心下的部位疼痛，嗜臥，是少陽(yáng)的表現(xiàn)。不得汗是太陽(yáng)病的表現(xiàn)，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，這是濕熱內(nèi)結(jié)的表現(xiàn)，針刺治療后癥狀略緩解，針刺之后，邪氣暫有出路，耳腫等病情略有緩解，但未能得汗，病邪未解，如此過(guò)了十日，脈象仍有浮象，說(shuō)明病未完全入里，尚屬三陽(yáng)合病，治療應(yīng)從少陽(yáng)，可以選擇使用小柴胡湯和解少陽(yáng)。
林佳明:@欽州龐冠松?這也告訴我們?cè)谂R床如何去判斷三陽(yáng)病的，通過(guò)脈，證，舌，去綜合的分析，也證實(shí)了仲景書(shū)的六經(jīng)辯證貫穿于整本書(shū)過(guò)程，有時(shí)書(shū)中給出的是一個(gè)特證性的癥候反應(yīng)，也就有了辯證的意義，但我們需要注意的是臨床中肯定不止這么一個(gè)癥狀。所以要具備擴(kuò)展化的思維。
232．脈但浮，無(wú)余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。
林佳明:232:脈浮而沒(méi)有其他表現(xiàn)，用麻黃湯。這個(gè)比較難理解。若小便不利，腹?jié)M，并嘔，為胃氣衰，不治。
陳青:232 結(jié)合條文231，脈但浮，而無(wú)其他癥狀，考慮只為太陽(yáng)病，可予麻黃湯解表而愈，黃疸病，雖以利小便的方法治之，而仍不尿，腹內(nèi)水氣不消，故腹?jié)M有增無(wú)減，并加噦甚者，則胃氣大衰，故不治。
陳小芳:232條，見(jiàn)浮脈，病仍在表，可予麻黃湯。若上下不通，而發(fā)關(guān)格，可致少陰，病難治。
許永方:接上條，若脈但浮而無(wú)余證者，可與麻黃湯。若上之腹水，雖經(jīng)過(guò)發(fā)汗、利小便而仍不尿者，腹仍滿(mǎn)，并呃逆不已則不治。
龐冠松:232條文理解：如果這個(gè)病沒(méi)有少陽(yáng)濕熱發(fā)黃，沒(méi)有并發(fā)其他的證，只是陽(yáng)明的經(jīng)證，脈只浮而不弦大，這時(shí)可以使用麻黃湯解陽(yáng)明的經(jīng)表之邪。至于黃疸，雖以利小便的方法治之，終不得尿，腹水不消，打噦頻繁，故稱(chēng)不治。
林利城:232.如果僅僅是浮脈，沒(méi)有濕熱內(nèi)熱，沒(méi)有少陽(yáng)和陽(yáng)明里實(shí)的癥狀，可以選擇麻黃湯發(fā)汗解表。
如果從小便困難發(fā)展到無(wú)尿，同時(shí)伴有腹?jié)M及嘔吐等癥狀加重，這是關(guān)格，預(yù)后不良。
高一萍:本條接前條，論述'發(fā)黃'從汗泄之法，指出濕熱與瘀血錯(cuò)雜之發(fā)黃屬于難治危癥。
龐冠松:謝謝各位老師精彩的講解，我們接著下一條分解。
233．陽(yáng)明病，自汗出。若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之；當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。
陳小芳:233條，自汗出+再發(fā)汗→傷津液→大便硬(不可攻下)。
許永芳:陽(yáng)明本自汗出，若續(xù)發(fā)汗，致津液亡失，汗出多者小便當(dāng)少，今反自利，此為津液內(nèi)竭，胃中干，致大便硬，此與熱盛的燥結(jié)不同，大便雖硬，亦不可攻下，當(dāng)須使其自欲大便，宜密煎導(dǎo)而通之。土瓜根及豬膽汁亦可為導(dǎo)。
高一萍:232條 發(fā)黃與腹?jié)M并見(jiàn)，屬發(fā)黃重癥監(jiān)護(hù)室。一方面濕性粘滯纏綿，病不得迅速緩解，久則入絡(luò)傷血，另一方面，濕熱痹阻，氣滯則血瘀，濕熱與淤血錯(cuò)雜，致使邪氣凌虐，正氣消殘，病已屬難治危證，故曰'不治'。
龐冠松:233條文理解：陽(yáng)明病，其癥自汗出，若以麻黃湯發(fā)其汗，利小便，則津液亡失嚴(yán)重，津液自竭于內(nèi)，大便必干，但與熱結(jié)于里的燥結(jié)不同，大便雖結(jié)，治療上不可功下，若果功之，津液流失更重，此時(shí)應(yīng)予蜜煎而通之?？捎猛凉细痛筘i膽汁。
林佳明:本條為津液虛而引起的便秘，熱實(shí)于里，津液外出而大便硬，用大承氣湯下期熱，如果津液一時(shí)亡失，里無(wú)大熱而大便硬，只能導(dǎo)大便出，不可功之。
陳青:233陽(yáng)明病，本自汗出,更用發(fā)汗,傷津,小便自利,津液更傷，致使津液虧虛,腸道失潤(rùn),大便干燥難行。治療上應(yīng)當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)通便。蜜放方或土瓜根方、豬豬膽汁方,均可的情選用。
林利城:233.陽(yáng)明病，可有自汗，若誤用了汗法，將耗傷津液，若小便自利，津液不能內(nèi)守，則津液更虧，胃中干燥，即大便硬，此大便硬并非內(nèi)熱所致，故不可用承氣湯攻下，要用潤(rùn)腸通便的方法，可用蜜煎、土瓜根及大豬膽汁灌腸導(dǎo)出大便。
高一萍:本證'大變硬'，不是陽(yáng)明里熱煎灼，而是汗、尿傷津，津液暫時(shí)匱乏，引發(fā)腸道局部干，澀，熱，滯。所謂大便難，是欲便而不能。屬于少陽(yáng)陽(yáng)明。
本證陽(yáng)明病之大便硬，其特點(diǎn)是雖有便意，但排便困難，其證既無(wú)譫語(yǔ)、發(fā)潮熱，亦無(wú)手足濈然汗出，故仲景告誡：雖硬，不可攻之。而是運(yùn)用導(dǎo)法。
'汗出'這個(gè)癥狀，可兼有表證未解與里熱迫津兩方面的因素，本條中'汗出多'，恰恰反映出本證動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。
234．陽(yáng)明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
許永方:陽(yáng)明病，常汗出多且不惡寒，今脈遲、汗出惡寒，為表未解，仍可發(fā)汗解表，可宜桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。
林利城:234.陽(yáng)明病，脈當(dāng)洪大，而今脈遲，脈遲主虛主寒，在這里考慮是汗出多引起的津液虧虛，且伴有惡寒，是表證未解，表里同病，一般當(dāng)先解表，除非里病較急重，但這里沒(méi)有這種情況，汗出微惡寒，故選用桂枝湯。
陳青:234“陽(yáng)明病，脈遲”，為陽(yáng)明里實(shí)證，“汗出多，微惡寒”，為太陽(yáng)表虛證，為表里同病而里證不重，治療上應(yīng)先表后里，予桂枝湯解表，若表解后里證未除，后陽(yáng)明里證。
龐冠松:234條文理解：陽(yáng)明病，發(fā)熱，汗出，脈遲微惡風(fēng)。但沒(méi)有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，這是陽(yáng)明經(jīng)受表邪，宜予桂枝湯發(fā)汗解表。
高一萍: 陽(yáng)明病選用桂枝湯治療，從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明了桂枝湯證與太陽(yáng)中風(fēng)是兩個(gè)不同的概念。
林佳明:陽(yáng)明太陽(yáng)合病，表證未解，脈尺為營(yíng)血虛，用汗法，先解表而治里。
本文由劉敏整理，謝謝劉敏！
聯(lián)系客服
