1 病因病機(jī)
1.1 病因
中醫(yī)學(xué)對(duì)本病病因的認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一,歸納起來大致有風(fēng)濕侵襲、熱毒蘊(yùn)積、瘀血阻滯、正氣虛損。如丁氏［7］等學(xué)者認(rèn)為風(fēng)寒濕邪入侵為本病的致病因素。鐘氏［8］等認(rèn)為本病屬伏氣溫病。孫氏［9］認(rèn)為熱毒蘊(yùn)積、毒瘀互結(jié)是SLE 的致病因素。陳氏［10］則認(rèn)為本病為先天不足，腎陰虧虛所致。
1.2 病機(jī)
中醫(yī)學(xué)對(duì)SLE病機(jī)的認(rèn)識(shí)也不統(tǒng)一，如①劉士敬等［2］綜觀唐宋以前醫(yī)籍,認(rèn)為SLE乃風(fēng)邪客于腎經(jīng),久而不去,遂釀成風(fēng)毒之邪流注腰腳、四肢及腎臟所主筋脈所致,或作寒熱、或?yàn)樘弁?、或發(fā)瘡瘍。唐宋醫(yī)籍中關(guān)于腎臟風(fēng)毒的記述：“腎臟風(fēng)毒攻注生瘡,遍身疼痛、腰胯注痛、腳膝無力”，“腎臟風(fēng)毒氣攻注,四肢疼痛及瘡腫煩熱”,“腎臟風(fēng)毒流注腰腳者,其狀腰腳沉重,筋脈拘急,或作寒熱,或?yàn)樘弁椿虬l(fā)瘡瘍是也”。“腎臟風(fēng)毒流注,腰膝關(guān)節(jié)疼痛,行立艱難。”②趙智強(qiáng)等［11］根據(jù)《金匱要略?百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》中：“陽毒之為病,面赤斑斑如錦紋”。認(rèn)為熱毒郁于血分是致病之本，火邪攻沖是發(fā)病之標(biāo)，正如《成方便讀》所謂：“素稟陰虛有火,恰逢……,于是毒火相煽,變證疊起。”并可夾濕夾瘀?！、圳w會(huì)芳等［12］證實(shí)SLE亦存在瘀血病機(jī)，在SLE病變過程中,熱毒內(nèi)伏營(yíng)血,或邪熱灼津煉液,或邪毒損傷脈絡(luò),或氣陰虧虛,血行不暢,陰血枯竭,造成瘀血為患。瘀血一旦形成之后,又與熱毒相搏結(jié),形成熱、毒、虛、瘀綜合之勢(shì),熱瘀搏結(jié),邪熱難解；瘀血阻絡(luò),血必妄行；瘀毒內(nèi)阻,損傷臟腑,使得病變更為復(fù)雜,病情更為嚴(yán)重,纏綿難愈。④金實(shí)［13］認(rèn)為稟賦不足,臟腑失調(diào)是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，加之外邪侵襲，邪熱瘀毒痹阻血絡(luò),侵及臟腑,本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)錯(cuò)雜,是本病的病機(jī)特點(diǎn)；腎虛瘀毒是病機(jī)的關(guān)鍵。⑤眭書魁等［14］認(rèn)為先天不足加之內(nèi)傷七情，勞累過度等使機(jī)體陰陽失調(diào)，日久而五臟俱虛，有形之邪閉阻三焦，使全身各組織器官受損，因此本病病機(jī)應(yīng)為“五臟虧虛，邪阻三焦”。
2 辨證分型論治
SLE的病情復(fù)雜,且辨證分型目前尚未統(tǒng)一。2002年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床研究指導(dǎo)原則》將SLE分為熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、瘀熱痹阻、風(fēng)濕熱痹、脾腎陽虛、氣血兩虛6型［15］。但現(xiàn)在有許多學(xué)者按患者的病情和發(fā)病特點(diǎn)來辨證分型。如①張志禮等［16］將SLE中醫(yī)辨證分為五型,即（1）毒熱熾盛,氣血兩燔證。治以清熱涼血,解毒護(hù)陰。方藥：玳瑁面、生地炭、雙花炭、板藍(lán)根、白茅根、丹皮、赤芍、生石膏、草河車、白花蛇舌草、玄參、石斛、天花粉、知母等。（2）氣陰兩傷,血脈瘀滯證。治以養(yǎng)陰清熱、益氣活血解毒。方藥：南北沙參、石斛、玉竹、青蒿、地骨皮、女貞子、旱蓮草、黃芪、黃精、丹參、雞血藤、草河車、白花蛇舌草等。（3）脾腎兩虛證。治以健脾益腎,調(diào)和陰陽,活血解毒。方藥：黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、女貞子、菟絲子、仙靈脾、山萸肉、丹參、雞血藤、桂枝、草河車、白花蛇舌草。脾虛甚者加黨參,腎陽虛甚者加附子,水腫甚加車前子、桑白皮等。（4）脾虛肝郁證。治以健脾益氣,疏肝活血解毒。方藥：當(dāng)歸、柴胡、白術(shù)、茯苓、丹參、白芍、黃芪、太子參、枳殼、雞血藤、益母草、草河車、白花蛇舌草等。（5）風(fēng)濕痹阻證。治以祛風(fēng)濕宣痹,溫經(jīng)活血通絡(luò)。方藥：黃芪、桂枝、白芍、秦艽、烏蛇、丹參、雞血藤、天仙藤、首烏藤、女貞子、草河車、白花蛇舌草等。②孟如等［17］將SLE分為五型，（1）熱毒熾盛型。治以清熱解毒,涼血化瘀。方藥：犀角地黃湯加味。水牛角、生地 、赤芍、丹皮、紫花地丁、紫草、連翹、生甘草、丹參、小薊、青蒿、蒲公英。（2）氣陰兩傷型。治以益氣養(yǎng)陰,滋補(bǔ)肝腎。方藥：黃芪生脈飲合二至丸加味。黃芪、太子參、麥冬、五味子、女貞子、旱蓮草、酸棗仁、知母、川芎、夜交藤、生甘草、丹參、益母草、小薊。（3）肝腎陰虛型,。治以滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)陰清熱。方藥：六味地黃湯合二至丸加味。生地、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、女貞子、旱蓮草、丹參、益母草、小薊。（4）風(fēng)濕熱痹型。 治以疏風(fēng)清熱,化濕通絡(luò)。方藥：桂芍知母湯合木防己湯。桂枝、杭芍、知母、白術(shù)、防風(fēng)、生石膏、木防己、苡仁焦黃柏、忍冬藤、生甘草。（5）脾腎兩虛型。治以健脾益氣,補(bǔ)腎利水。方藥：防己黃芪湯合六君子湯加味。防己、黃芪、蘇條參、白術(shù)、茯苓、陳皮、法夏、仙靈脾、山藥、車前子、生甘草、益母草。③范氏等［18］將SLE分為陰虛內(nèi)熱證、氣營(yíng)熱盛證、瘀熱痹阻證、血熱瘀滯證、熱郁積飲證、瘀熱血虛證、氣陰兩虛證、瘀熱損腎證、脾腎兩虛證、瘀熱入腦證。④邊天羽［19］依據(jù)中醫(yī)辨證將SLE分為五型。（1）氣血兩燔型。治用清熱涼血，化斑解毒。方藥：氣血兩燔方或涼血消風(fēng)湯加水牛角。生地、玄參、杭白芍、白茅根、生石膏、知母、粳米、甘草、升麻。（2）氣陰兩虛血瘀型。治用養(yǎng)陰補(bǔ)氣，活血化瘀，清熱解毒。方藥：紅斑狼瘡方。黨參、黃芪、生地、玄參、沙參、赤芍、當(dāng)歸、丹皮、桃仁、紅花、川芎、郁金、黃連、蓮子心、甘草。（3）氣滯血瘀肝郁型。治用疏肝清熱，活血化瘀。方藥：疏肝活血湯。柴胡、陳皮、當(dāng)歸、赤芍、紅花、莪術(shù)、黃芩、黃連、薄荷、甘草。（4）脾腎陽虛型。治用溫補(bǔ)脾腎，活血利濕。方藥：脾腎陽虛方。附子、肉桂、黨參、紫河車、薺菜花、澤瀉、熟地、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、紅花、黃連、黃芩、白術(shù)、山藥、山萸肉。（5）陰陽兩虛型 。治用滋腎陰，補(bǔ)腎陽，安神開竅。方藥：地黃飲子。熟地、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、附子、五味子、肉桂、白茯苓、麥門冬、菖蒲、遠(yuǎn)志。
3 實(shí)驗(yàn)研究
近年來對(duì)中藥治療SLE的實(shí)驗(yàn)研究很多，現(xiàn)舉例如下：①梁鳴等［20］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討了狼瘡樣小鼠脾細(xì)胞體外分泌白介素-6和白介素一10水平及其中藥狼瘡方對(duì)其影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明狼瘡方具有一定的免疫抑制作用，可有效地阻斷慢性移植物抗宿主?。╟GVHD）小鼠體內(nèi)T,B細(xì)胞相互作用，減少Th2細(xì)胞因子的形成和自身抗體產(chǎn)生，可有效地治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡。②金實(shí)［13］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，觀察了中藥“狼瘡靜”對(duì)小鼠免疫功能的調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)中藥能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增加免疫器官的重量，抑制B細(xì)胞介導(dǎo)的抗體形成，抑制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，尚可拮抗CTX導(dǎo)致的巨噬細(xì)胞功能低下和免疫器官萎縮。③顧軍花等［21］采用陳湘君教授經(jīng)驗(yàn)，以復(fù)方“自身清”治療活動(dòng)性SLE 30例，經(jīng)3個(gè)月治療后，患者低下的CD＋4、CD＋45、 RA、CD4、CD4/CD8、NK明顯升高，說明本方主要改善了SLE免疫紊亂。④張國(guó)強(qiáng)等［22］認(rèn)為丹參是臨床治療LN的有效藥物，對(duì)人腎或纖維細(xì)胞增殖有抑制作用，并通過使C??myc蛋白高水平表達(dá)而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，長(zhǎng)期大量使用丹參，可能對(duì)LN的間質(zhì)纖維化病變有一定療效。⑤李非等［23］利用基因芯片探討中藥復(fù)方對(duì)MRL/1 pr狼瘡小鼠腎臟基因表達(dá)及Thl /Th2細(xì)胞的調(diào)節(jié)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果：存活率治療組（中藥復(fù)方）為81.3%，對(duì)照組為51.2%；蛋白尿陽性率治療組為40%，對(duì)照組為80%；治療組腎小球與腎小管病變較輕。芯片結(jié)果顯示兩組間差異表達(dá)（2倍以上）的基因共279條。RT??PCR結(jié)果顯示治療組腎組織中Thl/Th2細(xì)胞因子（IFN??y/IL4）比例增加。提示中藥復(fù)方可改善MRL/I pr狼瘡小鼠的腎臟病理損害，調(diào)節(jié)腎臟中多個(gè)系統(tǒng)的基因表達(dá)水平，糾正腎組織中Thl/Th2細(xì)胞的比例失衡。
總之中藥能夠通過調(diào)節(jié)免疫、抑制免疫反應(yīng)來控制SLE病情的進(jìn)一步發(fā)展。
4 評(píng)價(jià)與展望
ＳＬＥ累及多系統(tǒng),臨床可見急危重癥表現(xiàn),又可見慢性病損傷持續(xù)存在,盡管病情復(fù)雜,變化多端,但其病理變化是一致的,即血管炎、結(jié)締組織病變、免疫復(fù)合物沉積。針對(duì)病理特點(diǎn),在清熱、化痰、祛瘀、補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上隨證加減治療。目前中西醫(yī)結(jié)合是ＳＬＥ的最佳治療方法，且對(duì)SLE臨床及實(shí)驗(yàn)研究所取得的成果也令人鼓舞,其優(yōu)勢(shì)：①二者聯(lián)合應(yīng)用可取長(zhǎng)補(bǔ)短,有互補(bǔ)作用,較單用西藥或單用中藥療效顯著；②中藥可減少腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的不良反應(yīng)；③可以減少各種細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)。④提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。但應(yīng)充分了解二者的優(yōu)缺點(diǎn),以掌握恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)。西藥能迅速緩解病情,特別在活動(dòng)期的危重患者或有合并癥者,以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主,中藥為輔,提高療效,減少西藥的不良反應(yīng)。在病情趨于穩(wěn)定時(shí),應(yīng)以中藥為主,逐漸撤減激素,鞏固療效,防止復(fù)發(fā)。
然而，中醫(yī)藥在臨床研究和應(yīng)用當(dāng)中還存在以下問題：①研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn),缺乏隨機(jī)、雙盲、對(duì)照方法,影響研究的可重復(fù)性；②單純?cè)u(píng)價(jià)生物學(xué)指標(biāo),沒有生存質(zhì)量?jī)?nèi)容,不能全面反映中醫(yī)藥的療效優(yōu)勢(shì)；③辨證分型的方法較彌散；④中藥復(fù)方所發(fā)揮療效的有效成分、作用方式、途徑和靶點(diǎn)等機(jī)理尚不十分清楚；⑤實(shí)驗(yàn)研究亦不夠深入；⑥傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸、外治等手段和方法的臨床研究亦少見報(bào)道；⑦缺乏經(jīng)過嚴(yán)格臨床驗(yàn)證、療效確切、服用方便的中成藥。以上問題制約了中醫(yī)藥治療SLE的發(fā)展。因此,制定統(tǒng)一、客觀的宏觀與微觀辨證相結(jié)合的分型方案和標(biāo)準(zhǔn),整理總結(jié)名老中醫(yī)和著名專家行之有效的經(jīng)驗(yàn),篩選療效確切的中藥復(fù)方和單體制劑,進(jìn)行藥理學(xué)、藥效學(xué)和毒理學(xué)研究,進(jìn)一步從細(xì)胞和分子免疫學(xué)角度,探討中醫(yī)藥對(duì)SLE的治療機(jī)制。將為拓展并尋求中醫(yī)藥治療SLE的新途徑和研制新藥提供理論基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)。
【參考文獻(xiàn)】
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