中醫(yī)汗法在臨床實(shí)踐中意義探微 中醫(yī)汗法是中醫(yī)治法的八大治療方法之首。發(fā)汗法，也叫解表法，解肌法，即利用有發(fā)汗作用的藥物，開(kāi)泄毛孔，驅(qū)逐病邪外出的一種治療方法，凡服藥后，能使病人出汗的，都屬于汗法的范疇，汗法具有解表，退燒、止咳、定喘、利尿、消腫、透疹、祛風(fēng)濕等作用。臨床應(yīng)用：主要使用于一切外感表證，也可應(yīng)用于具有表證的癰腫，痘疹、水腫早期等，因?yàn)椴⌒扒址溉梭w，大多從毛孔侵入，然后由表入里，使用汗法，必須在病邪沒(méi)有入里以前，使病邪和汗一并從毛孔排出。汗法在中醫(yī)臨床中應(yīng)用頗廣，很多外感疾病都要首選汗法來(lái)驅(qū)散外邪，臨床中最常見(jiàn)寒邪襲表，此時(shí)若能及時(shí)使用汗法，則邪不得深入，在解表散寒后機(jī)體很快向愈，恢復(fù)陰陽(yáng)氣血的平衡狀態(tài)，體內(nèi)的氣血津液才能升降出入有序，人體這個(gè)復(fù)雜的巨系統(tǒng)方可處于正向的動(dòng)態(tài)平衡中。如果不能及時(shí)使用汗法，在機(jī)體正氣虧虛的情況下，病邪進(jìn)一步由表入里，導(dǎo)致一系列其他病癥出現(xiàn)，故善治者，治皮毛。其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。 “腎合三焦膀胱，三焦膀胱者腠理毫毛其應(yīng)”這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》里《靈樞.本臟》篇中的一句話(huà)。腠者，是三焦通匯元真之處，為血?dú)馑ⅲ焕碚咂つw臟府之紋理也。（《金匱要略.臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》）善治者，治皮毛，就是從三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)這里來(lái)說(shuō)的。君有疾在腠理,不治將恐深。（《韓非子》）。從中醫(yī)治療學(xué)來(lái)說(shuō)，治療有分步原則和層次區(qū)別。善治者，治皮毛，當(dāng)外邪侵入人體，留注皮毛，此時(shí)如果不把握機(jī)會(huì)驅(qū)邪外出的話(huà)，當(dāng)會(huì)進(jìn)一步深入肌膚，筋脈，腑，臟?？梢?jiàn)解肌發(fā)表以驅(qū)邪外出的汗法在臨床中發(fā)揮作用巨大。很多疾病正是因?yàn)樵缙谛皻馇秩霑r(shí)，沒(méi)有及時(shí)解表散邪，進(jìn)而導(dǎo)致了后面痼疾的形成。所以我們?cè)谂R床中要靈活掌握和使用汗法，把握外感疾病向愈時(shí)機(jī)，及時(shí)發(fā)汗解表驅(qū)邪外出，恢復(fù)機(jī)體氣血津液正常出入升降次序當(dāng)是很重要的治療方法，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。正氣若虛，邪氣即入。麻黃湯，桂枝湯就是臨床常用發(fā)汗解表劑的代表方，并且因?yàn)椴∪嘶A(chǔ)體質(zhì)的不同而有很多解表劑的變方。如陽(yáng)氣不足的再造散，陰液虧虛的加減葳蕤湯，太少兩感的麻黃附子細(xì)辛湯和麻黃附子甘草湯等。 另外，當(dāng)出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)不和而自汗出或定時(shí)汗出時(shí)，用桂枝湯先其時(shí)發(fā)汗解肌則能讓營(yíng)衛(wèi)調(diào)和而止汗。傷寒論中桂枝湯條有說(shuō)：病常自汗出，此為榮氣和，榮氣和者外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈者此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。這兩條都是說(shuō)明因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致的自汗證，仲景先師提出用發(fā)汗的治法調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使病癥得愈，桂枝湯當(dāng)?shù)脙?yōu)選之方。營(yíng)衛(wèi)不調(diào)既可見(jiàn)于外感表證，也可見(jiàn)于雜病的自汗證。兩者病因不同，分屬兩種疾病類(lèi)別，但以有相同的病例機(jī)制，而采用相同的治法和方藥。間接說(shuō)明，桂枝湯具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功能，可用于治療營(yíng)衛(wèi)不調(diào)的多種病癥。病理性自汗與發(fā)汗不同。自汗是營(yíng)衛(wèi)不調(diào)病例的外在表現(xiàn)，自汗越明顯，反映病理變化越重，故出汗不可能成為治療因素。使用藥物發(fā)汗，是祛邪扶正的治療手段，能夠達(dá)到使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，自汗自止的目的。徐大椿說(shuō)：“自汗與發(fā)汗迥別，自汗乃榮衛(wèi)相離，發(fā)汗使榮衛(wèi)相合。自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪，復(fù)發(fā)者，因其自汗而更發(fā)之，則榮衛(wèi)和而自汗反止也?！彬?yàn)案選錄：駱某，男，50歲，玉田縣公社干部，1971年8月某日初診。時(shí)屆盛暑仍著棉衣棉褲。據(jù)云極畏風(fēng)寒，自汗時(shí)時(shí)，越出汗越畏風(fēng)，脫去棉衣即感風(fēng)吹透骨，遍身冷汗，因而雖盛暑亦不敢脫去棉衣棉褲，深以為苦。其人平素納食少，乏力倦怠，尚無(wú)其他癥狀。我診為正氣虛弱，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。予桂枝湯五劑。五天后又來(lái)診，已不畏風(fēng)，能騎自行車(chē)來(lái)，且已脫去棉衣改穿夾衣，汗也減少，囑再服三劑。約半個(gè)月后帶另一病人來(lái)。。。。。。是時(shí)已著單衣褲，并且說(shuō)已不畏風(fēng)，也不自汗。（《中級(jí)醫(yī)刊》1979年第1期） 醫(yī)圣仲景先師對(duì)解表法是非常重視的。其著作的《傷寒雜病論》書(shū)名以傷寒來(lái)命名，就是告知后世中醫(yī)同仁，傷于寒而導(dǎo)致人體生病非常常見(jiàn)。開(kāi)篇首言太陽(yáng)病，太陽(yáng)乃人身之藩籬，（即腠理毫毛也。）人體感受外邪，太陽(yáng)首當(dāng)其沖。《傷寒論》太陽(yáng)病篇說(shuō)：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！薄疤?yáng)病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！薄疤?yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。” 凡出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒，頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，脈浮等脈證，就叫太陽(yáng)病。太陽(yáng)病分為經(jīng)證和腑證二類(lèi)。經(jīng)證為邪在肌表的病變；腑證是太陽(yáng)經(jīng)邪不解而內(nèi)傳于膀胱所引起的病變。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，一些雜病也是因?yàn)槿梭w感受寒邪后沒(méi)有及時(shí)解散而逐步深入臟腑，久之則影響到氣血，甚至出現(xiàn)臟腑功能異常而成雜病。正所謂：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者腠理毫毛其應(yīng)”。 太陽(yáng)腑證常見(jiàn)分型 ：由邪氣內(nèi)入膀胱，影響膀胱氣化功能失調(diào)，以致氣結(jié)水停，小便不利，為蓄水證。出現(xiàn)發(fā)熱惡風(fēng)，小便不利，消渴，水入則吐，脈浮數(shù)等癥狀時(shí)，當(dāng)用五苓散化氣利水。由熱結(jié)下焦，瘀血不行，以致鞭滿(mǎn)如狂，小便自利為蓄血證。出現(xiàn)小腹急結(jié)或鞭滿(mǎn)，如狂發(fā)狂，小便自利，身體發(fā)黃，脈沉結(jié)等癥狀，用桃核承氣湯來(lái)攻淤逐血。二者的鑒別點(diǎn)：蓄水是邪入膀胱氣分，故只有小便不利而無(wú)神志癥狀。蓄血是邪入膀胱血分，故只有神志癥狀而無(wú)小便不利。 太陽(yáng)經(jīng)證治法：太陽(yáng)表虛證，是衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)衛(wèi)不和，治療中風(fēng)只需調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，汗出病解，可用桂枝湯。太陽(yáng)表實(shí)證，腠理致密不得汗出，非開(kāi)表發(fā)汗不足以祛邪外出，可用麻黃湯。 蓄水證，系膀胱氣化不行而致水氣停蓄，五苓散(茯苓、豬苓、桂枝、澤瀉、白術(shù))具有化氣利水的功能，故為蓄水證主方。蓄血證：系瘀血不行，熱結(jié)下焦，應(yīng)攻瘀逐血，可根據(jù)輕重緩急，選用桃核承氣湯。 太陽(yáng)病兼證治法，太陽(yáng)中風(fēng)兼氣逆作喘，用桂枝湯加厚樸、杏仁治之。太陽(yáng)病兼項(xiàng)背強(qiáng)幾幾(即拘急不舒)，有汗屬表虛，無(wú)汗屬表實(shí)，虛用桂枝加葛根湯，實(shí)用葛根湯。太陽(yáng)病兼熱郁于內(nèi)(內(nèi)熱，煩躁，口渴)，有汗屬表虛，無(wú)汗屬表實(shí)，虛用桂枝二越婢一湯，實(shí)用大青龍湯。太陽(yáng)病內(nèi)挾水飲(干嘔，痰飲)，如表實(shí)無(wú)汗，心下有水氣，證見(jiàn)發(fā)熱惡寒無(wú)汗喘咳干嘔的，治以小青龍湯。如太陽(yáng)中風(fēng)而水氣僻積胸脅，證見(jiàn)發(fā)熱惡寒汗出頭痛，心下及脅部痞鞭滿(mǎn)痛，干嘔短氣，表證已解的，用十棗湯(芫花、甘遂、大戟、大棗)攻之。太陽(yáng)病兼里虛不足，如陰陽(yáng)兩虛心中悸而煩者，治宜以小建中湯。如氣血虧乏，心力不繼，脈結(jié)代，心動(dòng)悸者，治以炙甘草湯。 在讀《傷寒雜病論》的過(guò)程中，筆者常常體會(huì)仲景先師的六經(jīng)辯證，感覺(jué)太陽(yáng)－陽(yáng)明－少陽(yáng)－太陰－少陰－厥陰此六經(jīng)的分法，當(dāng)是根據(jù)人體感邪后機(jī)體正氣的強(qiáng)弱及病邪的多少來(lái)區(qū)分的。此六經(jīng)非經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)里的六經(jīng)，也不是六種固定的發(fā)病模式，此六經(jīng)是根據(jù)機(jī)體正氣多少，邪氣強(qiáng)弱而時(shí)刻處于動(dòng)態(tài)變化之中，太陽(yáng)經(jīng)居于體表，感邪后最先發(fā)病，此時(shí)衛(wèi)氣強(qiáng)則邪不得深入，正確使用發(fā)汗法后，表邪得散，機(jī)體向和，邪去人安。傷寒發(fā)病變化速度很快，古人有“走馬看傷寒，回頭看痘疹”的說(shuō)法，之所以變化快，就是因?yàn)槿梭w這個(gè)巨系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡很容易被打破，正邪較爭(zhēng)變化明顯。比如傷寒論條文：太陽(yáng)病，發(fā)汗，隧漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。這條就是說(shuō)發(fā)汗后出現(xiàn)的變證，機(jī)體因?yàn)榘l(fā)汗過(guò)度或者汗不得法導(dǎo)致體內(nèi)津液丟失，衛(wèi)陽(yáng)虧虛嚴(yán)重，此時(shí)當(dāng)及時(shí)使用桂枝湯加附子來(lái)調(diào)和榮衛(wèi)，加固衛(wèi)氣，則玄府閉合汗止。如太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之。這條是說(shuō)本為太陽(yáng)病，當(dāng)正確使用汗法，反而用了下法，導(dǎo)致邪氣進(jìn)一步深入而出現(xiàn)脈促胸滿(mǎn)，提示病情有深入發(fā)展傾向，此時(shí)仍使用桂枝湯發(fā)汗驅(qū)邪外出，但要祛除芍藥，因?yàn)樯炙幱嘘幦崾諗恐?，此時(shí)用之不利于引邪出表。又如：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之。這條是說(shuō)太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)，損傷氣營(yíng)的證治，身疼痛是因?yàn)榘l(fā)汗太過(guò)，損傷營(yíng)氣致經(jīng)脈失養(yǎng)，其脈沉遲無(wú)力，為氣虧營(yíng)耗，已屬里之不足，故用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加芍藥生姜一兩人參三兩助藥力，補(bǔ)正氣。如服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。此條就是說(shuō)病情由太陽(yáng)病向陽(yáng)明病的轉(zhuǎn)化過(guò)渡階段，因?yàn)檗q證不明或者用藥劑量加減不合適，在使用了桂枝湯后，反而大汗出，大煩渴不解，脈洪大等出現(xiàn)陽(yáng)明證的典型表現(xiàn)，此時(shí)當(dāng)急用白虎加人參湯來(lái)清熱補(bǔ)氣生津。 在臨床中太陽(yáng)傷寒的麻黃湯證也很是常見(jiàn)。如條文所述：太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。在人體感受寒邪，肌腠閉塞，寒邪閉表時(shí)，能及時(shí)的使用麻黃湯來(lái)發(fā)汗解表，驅(qū)邪外出，則病體很快向愈?！疤?yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。麻黃湯主之。服藥已，微除，其人發(fā)煩目暝；劇者，必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也。太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！碧?yáng)中風(fēng)，脈當(dāng)浮緩，今脈浮緊，是中風(fēng)之病而兼?zhèn)}也。中風(fēng)當(dāng)身不痛，自汗出，今身疼痛，不汗出，是中風(fēng)之病而兼?zhèn)C也。不汗出而煩躁者，太陽(yáng)郁蒸之所致也。風(fēng)，陽(yáng)邪也。寒，陰邪也。陰寒郁于外則無(wú)汗，陽(yáng)熱蒸于內(nèi)則煩躁，此風(fēng)寒兩傷，營(yíng)衛(wèi)同病，故合麻桂二湯加石膏，制為大青龍湯，用以解榮衛(wèi)同病之實(shí)邪也。弱脈微弱，汗出惡風(fēng)者，即有煩躁，乃少陰之煩躁，非太陽(yáng)之煩躁也。禁不可服，服之則厥逆、筋惕肉瞤之患生，而速其亡陽(yáng)之變也。故曰：此為逆也。同時(shí)，在臨床中也能見(jiàn)到介乎麻黃湯和桂枝湯之間的發(fā)病情況，如麻黃桂枝各半湯，桂枝二麻黃一湯等及其他的兼變證。臨證時(shí)應(yīng)該仔細(xì)辯證，準(zhǔn)確把握病機(jī)，選用合適的方藥來(lái)解散表邪，恢復(fù)機(jī)體正氣。驗(yàn)案選錄：孫某，男，68歲，農(nóng)民。因操勞過(guò)甚，感受風(fēng)寒，發(fā)熱頭痛，無(wú)汗，渾身關(guān)節(jié)皆痛，已二、三日，適其子從部隊(duì)回家探親。。。。。給服西藥土霉素等未效。來(lái)診時(shí)癥見(jiàn)兩脈浮緊帶數(shù)，舌苔薄白，身灼熱無(wú)汗，微喘，氣息稍粗，自訴骨節(jié)痠楚煩疼較甚，似屬麻黃湯證，然慮其年高，用此發(fā)汗峻劑可能有弊，故對(duì)其子言明，囑其注意觀察，癥情有變，隨時(shí)來(lái)診，即處以麻黃湯：麻黃二錢(qián) 桂枝二錢(qián) 杏仁二錢(qián)（杵） 甘草一錢(qián) 二劑。數(shù)日后，其子來(lái)告說(shuō)，服藥兩劑后病已愈，特來(lái)道謝。（《傷寒類(lèi)方醫(yī)案選編》）鄧某，男，身體素壯，時(shí)值夏令酷熱，晚間當(dāng)門(mén)而臥，迎風(fēng)納涼，午夜夢(mèng)酣，漸轉(zhuǎn)涼爽，夜深覺(jué)寒而醒，入室裹毯再寢。俄而寒熱大作，熱多寒少，頭痛如劈，百節(jié)如被杖，壯熱無(wú)汗，漸至煩躁不安，目赤，口干，氣急而喘，脈洪大而浮緊。此夏令傷寒已化煩躁之大青龍證。為書(shū)大青龍一方治之。生麻黃四錢(qián)，川桂枝四錢(qián) 生石膏四兩 杏仁泥四兩 炙甘草三錢(qián) 生姜三錢(qián) 鮮竹葉五錢(qián) 二診：服昨方，汗出甚暢，濕及衣被，約半小時(shí)，漸漸汗少，高熱已退，諸證爽然若失。又為處一清理余邪之方，兼通大便，其病果瘥。（《江蘇中醫(yī)》1959年第5期） 由上可見(jiàn)，發(fā)汗法在臨床中治療意義巨大，但必須正確掌握發(fā)汗法，合理使用之，把握病情病機(jī)發(fā)展變化，做到仲景先師在自序中所說(shuō)“見(jiàn)病知源”。這是我們中醫(yī)人的終生追求。只有“見(jiàn)病知源”明白病是如何得來(lái)，又如何發(fā)展，目前是何階段，了然于胸，才能截?cái)嗖∏榘l(fā)展，使機(jī)體向愈。先師自序中還說(shuō)：“夫天布五行，以運(yùn)萬(wàn)類(lèi)，人稟五常，以有五臟，經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽(yáng)會(huì)通，玄冥幽微，變化難極，自非才高識(shí)妙，豈能探之理智哉”中醫(yī)博大精深，我輩中醫(yī)人尚需努力繼承才是。 “腎合三焦膀胱，三焦膀胱者腠理毫毛其應(yīng)?！卑凑障到y(tǒng)論的觀點(diǎn)人體就是一個(gè)復(fù)雜的巨系統(tǒng)，五臟六腑，四肢百骸，氣血津液依靠經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相互貫通聯(lián)絡(luò)。氣機(jī)的升降出入維持平衡，生長(zhǎng)壯老已的生命歷程時(shí)刻處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，病安從來(lái)”。當(dāng)機(jī)體正氣不足，或者邪氣盛實(shí)的情況下，機(jī)體的這種動(dòng)態(tài)平衡有可能被打破，那么牽一發(fā)則動(dòng)全身，身體這個(gè)巨系統(tǒng)就會(huì)出現(xiàn)病理反應(yīng)和自我調(diào)整，中醫(yī)的整體辯證理念也據(jù)于此。掌握皮毛治之，順勢(shì)順時(shí)使用發(fā)汗治法，關(guān)乎病情發(fā)展，關(guān)乎生命健康！故善治者治皮毛也。足見(jiàn)發(fā)汗法在臨床中所起作用巨大，我們每一個(gè)中醫(yī)臨床人都應(yīng)該充分重視汗法的臨床意義。 |
聯(lián)系客服
