葉天士是清代的名醫(yī)，《臨證指南醫(yī)案》我是久聞大名，但是從來沒看過，最近開始翻這個書，還是有點(diǎn)意思的，之所以名氣大還是有原因的，一個非常大的特點(diǎn)就是葉天士沒啥門戶之見，名家的可靠經(jīng)驗(yàn)他都吸收，所以我在《臨證指南醫(yī)案》脾胃相關(guān)的那幾個章節(jié)看到很多李東垣的身影。
其次我翻了翻男科婦科章節(jié)，男科寫的比較少，這跟古代的大部分中醫(yī)典籍一樣，男科寫的比較少。婦科在古代中醫(yī)一直比較發(fā)達(dá)，婦科和男科有著非常多的相似之處，男科的很多經(jīng)驗(yàn)都是借鑒的婦科。所以我一般對婦科章節(jié)也會多看兩眼。
同時我看書一般會獨(dú)立思考的，翻原文不看別人解讀的東西，《脾胃論》我就是這么看的，從多個角度自己去剖析，發(fā)現(xiàn)問題，尋找內(nèi)在規(guī)律。《臨證指南醫(yī)案》依然如此，就看原文，從自己的視角去發(fā)現(xiàn)問題，尋找內(nèi)在規(guī)律。當(dāng)我看《臨證指南醫(yī)案》卷9調(diào)經(jīng)一章的時候，甚是奇怪。葉天士的很多調(diào)經(jīng)醫(yī)案都強(qiáng)調(diào)：去白術(shù)、去術(shù)。讓我甚是疑惑。
正文：
為什么要去白術(shù)？
為什么對白術(shù)這個藥這么敏感，一眼就看到了這個事情，因?yàn)槲医?jīng)常用白術(shù)，我以前在《脾胃論》系列給大家解讀過，李東垣一半以上的處方都用了人參、白術(shù)，我還給歸納了，這叫脾四味：參芪術(shù)草（人參、黃芪、白術(shù)、甘草）。我現(xiàn)在基本上一半以上處方也都有這脾四味，看葉天士不用這幾個藥就算了，關(guān)鍵他還格外強(qiáng)調(diào)，要去掉白術(shù)，讓我十分不解。
案例一：
華（二三） 郁傷肝脾。是因懷抱不暢，致氣血不和。逍遙散減白術(shù)，加山楂香附。不欲其守中。務(wù)在宣通氣血耳。今經(jīng)來日遲，郁痹宜通，而氣弱不主統(tǒng)血，況春深泄氣之候，必佐益氣之屬。方為合法。（郁傷肝脾） 歸脾湯。
又 向有郁傷肝脾。用逍遙散歸脾湯甚合。今因動怒。少腹氣沖。過胃上膈。咽喉腫痹。四肢逆冷。遂令昏迷。此皆肝木拂逆。甚則為厥。夫肝臟相火內(nèi)寄。病來迅速。皆動極之征。為肝用太過。宜制其用。前此芪術(shù)守補(bǔ)，不可用矣。安胃理中丸去黃柏細(xì)辛。
案例二：
錢 脈澀，脘悶減食，經(jīng)水來遲，腹痛墜。柴胡 炒白芍 黃芩 郁金 香附 茯苓 蘇梗 神曲 又諸恙未減。腹但痛不墜。逍遙散去白術(shù)、甘草，加郁金、香附、神曲。
案例三：
某 血虛內(nèi)熱，經(jīng)不至。加味逍遙散去術(shù)。
案例四：
王（三一） 脈右緩左澀，經(jīng)水色淡后期，嘔吐痰水食物，畢姻三載余不孕。此久郁凝痰滯氣，務(wù)宜宣通，從陽明厥陰立方。 半夏 廣皮 茯苓 濃樸 茅術(shù) 淡吳萸 小香附 山楂肉 姜汁法丸 又三月中。用辛溫宣郁方，痰瘀自下，胸次寬，嘔逆緩，今喜暖食惡寒。經(jīng)遲至五十余日，來必色淡且少。議用溫養(yǎng)沖任。栽培生氣方法。八珍去術(shù)、草、地，加小茴、肉桂、蘄艾、香附、紫石英、河車膠丸。
翻兩頁紙，就發(fā)現(xiàn)葉天士四五個醫(yī)案都強(qiáng)調(diào)去白術(shù)，真是讓我頗為驚訝的，他為什么要去白術(shù)。這是四個他去掉白術(shù)的案例，我扒了扒在這個章節(jié)他幾個以白術(shù)打頭陣的案例：
案例一：
顧 經(jīng)停四月，腹?jié)M，尻髀足肢盡腫。食納脹悶不化，大便溏瀉不實(shí)。女科認(rèn)為胎氣，恐未必然。 方書謂先經(jīng)斷而后腫脹者，治在血分。 生白術(shù) 濃樸 大腹皮 茺蔚子 椒目 小黑 豆皮
案例二：
傅 大凡痞滿在氣，燥實(shí)在血，腹脹，經(jīng)水仍來。大便微溏，固是氣分病也，下之暫愈，氣得泄也， 繼而腹脹，經(jīng)水不來，氣與血俱病也。病非輕渺，議中滿分消方法。 生于術(shù) 豬苓 澤瀉 椒目 雞內(nèi)金 青皮汁 濃樸。
我一般看醫(yī)案就是上下縱橫對比，找一類的尋找內(nèi)在規(guī)律。
大家看看他不要白術(shù)的那四個案例，都是月經(jīng)后期，遲遲不來的，葉天士基本上都點(diǎn)出了這個幾個人的病機(jī)，比如第一個是郁傷肝脾，動怒傷肝，肝氣沸揚(yáng)，第二個脈澀，脘腹脹滿，看著又是肝郁血瘀，第三個直接點(diǎn)名是血虛內(nèi)熱，第四個脈右緩左澀，陽明厥陰立方，又講的是肝郁脾胃弱的問題，同時從用藥和癥狀看，葉天士這里講的肝郁不是肝氣郁結(jié)，而是像肝血不足，肝氣上逆的表現(xiàn)，用的藥都是柔肝陰，活肝血的藥，加上這幾個醫(yī)案里面，葉天士唯一一句話提到了為啥不用這個白術(shù)，是因?yàn)辄S芪和白術(shù)都是補(bǔ)氣藥，并且都有固澀的作用，這里的主要矛盾是肝氣過于亢進(jìn)，不能再補(bǔ)氣了，并且要讓氣血動起來，不可固澀太多，就是葉天士說的“守”。
跟葉天士同時代的凌奐寫的《本草害利》如是評價白術(shù)，上面那個劃紅線的，大家看看，我感覺葉天士也是這個意思，血少內(nèi)熱的不可用溫燥的白術(shù)。
再看看葉天士力推白術(shù)，首先考慮白術(shù)的那幾個情況，顯然都是具有顯著的脾胃癥狀，但是沒有談到肝的問題了，也沒有陰血不足的征象，都是一些氣血不通暢的表現(xiàn)，因而他用到了白術(shù)，這一用一不用，對比下來，我覺得大家應(yīng)該有感覺了。
到底能不能用？我個人的體會是，只要配伍配伍，白術(shù)也沒那么溫燥，但是葉天士為什么這么在意，我想應(yīng)該是有一定的時代特點(diǎn)，葉天士那個時代可能很多人都比較陰血虧，大便干結(jié)的比較多，就像同是大清的王旭高和張錫純，我看他們都注重調(diào)肝，很多案例都是大便干結(jié)，那個時代的人可能就是陰血虧的比較明顯。一個時代一個特點(diǎn)，現(xiàn)代人熬夜多也陰血虧，但是顯然腸道特點(diǎn)腹瀉的多見，濕濁重的比較多，跟以前顯著不一樣，所以我覺得當(dāng)下該用還是可以用。因?yàn)楫?dāng)下濕濁重，腸道滑泄的特點(diǎn)，我用李東垣的名方補(bǔ)中益氣湯時候也基本都加減，去掉當(dāng)歸，因?yàn)樗c。
（薄荷中醫(yī)館當(dāng)歸）
