非甾體類抗炎藥（NSAID）根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可以分為九種，祥見下表。如依據(jù)對(duì)環(huán)氧化酶（COX）作用的選擇性來(lái)分類，又可以分為：
（1）非選擇性COX抑制劑。表中前7 類傳統(tǒng)NSAIDs 都屬于這類藥，它們對(duì)COX-1 和COX-2 均有明顯抑制作用。（2）選擇性COX-2 抑制劑，表中后3 類藥屬于此類，主要抑制COX-2，幾乎不抑制COX-1。這些藥物的藥理機(jī)制雖然未被完全闡明，但其主要機(jī)制都是通過(guò)抑制前列腺素的合成來(lái)發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用，因此，被廣泛應(yīng)用于發(fā)熱、疼痛以及炎癥性疾病的治療。
早已認(rèn)識(shí)到這類藥物的重要不良反應(yīng)之一是腎損害，包括：（1）腎前性急性腎損害；（2）急性過(guò)敏性間質(zhì)腎炎；（3）慢性間質(zhì)性腎炎及腎乳頭壞死。
腎前性急性腎損害多為功能性
腎前性急性腎損害是功能性腎損害，如及時(shí)停用NSAID 及糾正腎缺血，腎功能將能完全恢復(fù)，并不需要透析治療。
發(fā)燒的老年患者要慎用強(qiáng)效退燒藥，例如大劑量消炎痛栓，退燒時(shí)大汗導(dǎo)致血容量減少，加上NSAID 的收縮腎血管作用，很易誘發(fā)腎前性急性腎損害，臨床醫(yī)生須注意。
COX 能催化花生四烯酸生成前列環(huán)素（PGI2）和前列腺素E2（PGE2）。PGI2 和PGE2是擴(kuò)血管物質(zhì)，能拮抗腎內(nèi)縮血管物質(zhì)（如血管緊張素Ⅱ等）的作用，擴(kuò)張腎臟小動(dòng)脈，來(lái)調(diào)節(jié)腎血流量。使用NSAID 尤其大劑量使用時(shí)，COX 活性被抑制，PGI2 和PGE2 生成減少，腎臟小動(dòng)脈包括入球小動(dòng)脈收縮，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率顯著下降，如此即能導(dǎo)致排尿減少及體內(nèi)代謝廢物潴留，發(fā)生腎前性急性腎損害。此急性腎損害尤易發(fā)生于已有潛在腎供血不足的患者，例如老年人（老年人可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化，腎供血減少；老年人口渴感遲鈍，常飲不夠，而且腎小管濃縮功能下降，排尿較多，易導(dǎo)致血容量不足）、嚴(yán)重心力衰竭（左心室射血分?jǐn)?shù)減低，腎臟有效血容量減少）、肝硬化腹水及腎病綜合征（水分潴留于第三間隙，腎臟有效血容量不足）患者。
主要臨床表現(xiàn)是尿量減少（但一般不出現(xiàn)少尿，即尿量不少于400 ml/d），血清肌酐及尿素氮增高，常為輕至中度增高，且二者增高不成比例（血尿素氮增高更明顯，當(dāng)兩者都以mg/dl 做單位時(shí)，血尿素氮與肌酐的比值常＞ 10）。如能檢測(cè)尿滲透壓及尿鈉，還能發(fā)現(xiàn)尿滲透壓增高（＞ 500 mOsm/L）及尿鈉減少（＜ 20 mmol/L），對(duì)診斷更有幫助。
急性過(guò)敏性間質(zhì)腎炎發(fā)病前用藥史多較長(zhǎng)
NSAID 所致急性過(guò)敏性間質(zhì)腎炎的自身特點(diǎn)有：（1）發(fā)病前用藥史較長(zhǎng)，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)月；（2）全身過(guò)敏表現(xiàn)較少出現(xiàn)；（3）患者可同時(shí)出現(xiàn)腎病綜合征。腎病綜合征是由伴隨急性過(guò)敏性間質(zhì)腎炎發(fā)病的腎小球疾病引起，病理類型常為微小病變病。
NSAID 還可能作為半抗原與機(jī)體組織蛋白（載體）結(jié)合，誘發(fā)超敏反應(yīng)（細(xì)胞介導(dǎo)免疫為主），導(dǎo)致急性腎小管間質(zhì)炎癥，即急性過(guò)敏性間質(zhì)腎炎，又稱急性過(guò)敏性腎小管間質(zhì)腎炎。
藥物引起的急性過(guò)敏性間質(zhì)腎炎常有如下表現(xiàn)。（1）用藥史：常在用藥后1 至數(shù)天內(nèi)發(fā)??；（2）全身過(guò)敏反應(yīng)：包括藥疹、藥物熱等表現(xiàn)，化驗(yàn)外周血嗜酸性白細(xì)胞增多；（3）尿化驗(yàn)異常：尿常規(guī)顯示無(wú)菌性白細(xì)胞尿（早期可出現(xiàn)嗜酸性白細(xì)胞尿）、血尿（變性紅細(xì)胞血尿）及輕度蛋白尿。（4）急性腎功能損害：血清肌酐增高，重者出現(xiàn)急性腎衰竭，并常伴隨近、遠(yuǎn)端腎小管功能障礙，出現(xiàn)腎性糖尿及低滲透壓尿等。除這些典型表現(xiàn)外，NSAID 所致急性過(guò)敏性間質(zhì)腎炎還有一些自身特點(diǎn)。
急性過(guò)敏性間質(zhì)腎炎的主要病理表現(xiàn)為：腎間質(zhì)水腫，大量淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，伴隨數(shù)量不等的嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管上皮細(xì)胞變性，刷狀緣脫落，并可出現(xiàn)急性腎小管炎。NSAID 引起的急性過(guò)敏性間質(zhì)腎炎的主要治療措施主要有：（1）去除過(guò)敏原：及時(shí)停用NSAID。（2）糖皮質(zhì)激素治療：如潑尼松40mg/d，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，共服2~3 月?，F(xiàn)已肯定激素能加速急性過(guò)敏性間質(zhì)腎炎的緩解，臨床呈現(xiàn)急性腎衰竭或（和）腎病綜合征患者更應(yīng)給予激素治療。（3）透析治療：當(dāng)急性腎衰竭達(dá)到透析指標(biāo)時(shí)即應(yīng)進(jìn)行透析。
經(jīng)過(guò)上述治療后，NSAID引起的急性過(guò)敏性間質(zhì)腎炎近乎全部都能恢復(fù)正常，腎病綜合征也隨之緩解。但是少數(shù)老年重癥患者可能遺留慢性腎功能損害。
慢性間質(zhì)性腎炎和急性腎乳頭壞死與NSAID 種類及累計(jì)量相關(guān)
本病應(yīng)以預(yù)防為主。由于纖維化病變已無(wú)法逆轉(zhuǎn)，所以治療重點(diǎn)只能放在保護(hù)殘存腎組織及延緩腎損害進(jìn)展上。
致病機(jī)制 NSAID 導(dǎo)致的慢性間質(zhì)性腎炎及急性腎乳頭壞死（又統(tǒng)稱為鎮(zhèn)痛藥腎?。┰趪?guó)內(nèi)發(fā)病率較低。本病的發(fā)病機(jī)理尚未完全明了，可能與NSAID 的代謝產(chǎn)物（如對(duì)乙酰氨基酚的代謝產(chǎn)物醌亞胺）在腎髓質(zhì)內(nèi)沉積，對(duì)腎臟產(chǎn)生毒性作用相關(guān)；還可能與NSAID 抑制前列腺素（如PGI2 和PGE2）合成，導(dǎo)致腎髓質(zhì)血管收縮，組織缺氧相關(guān)。NSAID 的代謝產(chǎn)物在腎髓質(zhì)內(nèi)常沿滲透梯度分布，致使腎乳頭部位濃度最高，上述毒性及缺血作用最強(qiáng)，從而誘發(fā)腎乳頭壞死。
近二十年，一些歐洲國(guó)家已經(jīng)禁用非那西丁，但是在這些國(guó)家卻觀察到，阿司匹林或?qū)σ阴０被优c吡唑酮類藥物聯(lián)用，或吡唑酮類藥之間聯(lián)用的復(fù)方片劑也能導(dǎo)致本病。本病常在長(zhǎng)期（數(shù)年至十?dāng)?shù)年）服藥，且藥物累計(jì)量達(dá)到1 ～ 3kg 時(shí)才發(fā)病。文獻(xiàn)報(bào)道，藥物累計(jì)量超過(guò)2 kg 時(shí)，本病發(fā)病率高達(dá)70%。
臨床特征慢性間質(zhì)性腎炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)為：（1）尿化驗(yàn)異常：出現(xiàn)少量蛋白尿（尿蛋白量常＜ 1g/d）、輕度鏡下血尿（為變形紅細(xì)胞血尿）、無(wú)菌性白細(xì)胞尿及管型尿。（2）腎功能減退：出現(xiàn)遠(yuǎn)端腎小管功能損害（夜尿多，尿比重及滲透壓降低，部分病人還出現(xiàn)Ⅰ型腎小管酸中毒）及腎小球功能減退（早期肌酐清除率下降，而后血清肌酐升高），最后進(jìn)入慢性腎衰竭。近端腎小管功能損害（呈現(xiàn)腎性糖尿等）較少見，僅發(fā)生于重癥患者。（3）高血壓及貧血：隨著腎損害進(jìn)展，患者常出現(xiàn)腎性高血壓及貧血。超聲檢查腎臟體積縮小。此病主要病理表現(xiàn)為：多灶狀或片狀腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮，早期尚有腎間質(zhì)灶狀淋巴及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小球形態(tài)正?；虺尸F(xiàn)缺血性皺縮及硬化。
臨床上，慢性間質(zhì)性腎炎和腎乳頭壞死的發(fā)生常與服用的NSAID 種類及累計(jì)量密切相關(guān)。文獻(xiàn)中，致病藥物常為非那西丁及對(duì)乙酰氨基酚，而這些藥物的復(fù)方制劑比單方更易致病，例如阿司匹林或安替比林（Antipyrine）與非那西丁或?qū)σ阴０被勇?lián)用的復(fù)方片劑等。
急性腎乳頭壞死發(fā)生時(shí)，將出現(xiàn)明顯腰痛及肉眼血尿，尿中有血絲、血塊及壞死腎乳頭組織，血塊及壞死組織嵌頓輸尿管時(shí)還可誘發(fā)腎絞痛，甚至急性腎衰竭，腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎盞杯狀結(jié)構(gòu)破壞（對(duì)比劑呈現(xiàn)杵狀充盈），并出現(xiàn)環(huán)狀影（系對(duì)比劑進(jìn)入未完全脫落的乳頭周圍顯示的影像）。病理檢查證實(shí)尿中排出的組織為壞死腎乳頭。
除上述表現(xiàn)外，NSAID 導(dǎo)致的慢性間質(zhì)性腎炎患者還常伴發(fā)尿路（腎盂、輸尿管或膀胱）上皮細(xì)胞癌，應(yīng)密切注意。防治策略本病應(yīng)以預(yù)防為主。應(yīng)對(duì)經(jīng)常服用NSAID 藥物的患者進(jìn)行宣傳教育，避免其濫用藥物。本病發(fā)病率高的澳大利亞及某些歐洲國(guó)家，已制定法律、法規(guī)限制了鎮(zhèn)痛藥的非處方銷售，這在降低本病發(fā)病率上也有顯著作用。
慢性間質(zhì)性腎炎發(fā)病后，由于纖維化病變已無(wú)法逆轉(zhuǎn)，所以治療重點(diǎn)只能放在保護(hù)殘存腎組織及延緩腎損害進(jìn)展上。包括：停服NSAID 類藥物；對(duì)已出現(xiàn)腎功能不全的患者實(shí)施低蛋白飲食（可配合服用復(fù)方α 酮酸制劑）；配合服用ACEI或ARB 拮抗纖維化（但是腎功能不全患者服用這類藥時(shí)，要密切監(jiān)測(cè)血鉀，警惕高鉀血癥發(fā)生）。若患者已進(jìn)入終末腎衰竭，則應(yīng)予腎臟替代治療（包括血液透析、腹膜透析及腎移植），以維持生命。急性腎乳頭壞死發(fā)生時(shí)，應(yīng)保證液體入量，使每日尿量達(dá)2000 ml 以上，以降低藥物在腎髓質(zhì)的濃度，并沖洗尿路的脫落壞死組織。如果已出現(xiàn)尿路梗阻，則應(yīng)請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生來(lái)作相應(yīng)處理。
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