門診故事
55歲的艾女士一直沒有食欲且飯后腹脹，出現(xiàn)明顯消瘦、說話少氣無力的情況。她告訴醫(yī)生飯后腹脹、反酸噯氣一年多了，在一家基層醫(yī)院消化科治療，已經(jīng)做了2次胃鏡和1次結(jié)腸鏡，除了輕度慢性胃炎和慢性結(jié)腸炎以外，沒有消化道潰瘍和腫瘤。吃了很多助消化和治療胃病的藥物也不見好轉(zhuǎn)。
初步詢問病史，艾女士之前一直身體健康，自50歲退休后未再做過健康體檢。一年前開始不明原因出現(xiàn)飯后腹脹，并逐漸加重，同時出現(xiàn)厭食油膩食品，伴有反酸噯氣。由于長期沒有食欲，導(dǎo)致身體越來越消瘦，乏力，睡眠也越來越差，整天無精打采，干什么事都提不起興趣。胃鏡和腸鏡檢查都沒有大的問題，一年來一直在堅持吃各種治療胃病的中藥和西藥，但收效甚微；再仔細(xì)詢問病史，患者除上述消化道癥狀外，時有脅痛、右上腹隱痛不適和右側(cè)肩背部隱痛。常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)病人右肋下有輕度的壓迫不適感，其他部位沒有明顯的壓痛和不適感；腹部未捫及明顯的腫塊及增大的膽囊。
艾女士一直擔(dān)心自己得了不治之癥，經(jīng)過詳細(xì)了解病人的病史及腹部體征，結(jié)合胃腸鏡結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃腸問題不大，要考慮是否有慢性膽囊炎或者膽囊結(jié)石導(dǎo)致的疾病，需要先給病人預(yù)約一個腹部B超檢查看看肝膽有沒有問題再做進(jìn)一步診斷和治療。
膽囊結(jié)石易被誤診
膽囊結(jié)石是外科常見病和多發(fā)病，大部分膽囊結(jié)石患者都合并有慢性膽囊炎，約20%至40%的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀，而是經(jīng)過常規(guī)體檢、手術(shù)和其他檢查及尸體解剖時發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。少數(shù)病人表現(xiàn)為膽絞痛或急、慢性膽囊炎癥狀。癥狀出現(xiàn)與否與結(jié)石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)。很多病人僅在進(jìn)食后，特別是進(jìn)食油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹、厭油膩食品、反酸噯氣、呃逆等消化道癥狀。雖然隨著現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)如彩超、CT、MRI等的發(fā)展，膽囊結(jié)石的診斷有了明顯的改善和提高，大多數(shù)都能夠得以快速和準(zhǔn)確的診斷。但是由于膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)多為無癥狀或僅僅表現(xiàn)為消化道癥狀，常被誤診為胃病。
癥狀明顯首選切除
臨床治療膽囊結(jié)石主要方法包括觀察和隨診、非手術(shù)藥物保守治療、非手術(shù)保膽取石治療和手術(shù)治療等。其中手術(shù)治療又包括傳統(tǒng)手術(shù)治療和腹腔鏡下手術(shù)治療。病情不同，治療方法也會有不同。治療選擇原則：對于有明顯癥狀和有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選膽囊切除術(shù)；對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般不需要立即膽囊切除術(shù)，只需要觀察和隨診，定期復(fù)查；膽囊結(jié)石僅有消化道癥狀或腹痛癥狀輕微者，可先行非手術(shù)藥物保守治療；對于年老體弱、有嚴(yán)重心腦血管疾病等不能耐受手術(shù)的病人，可考慮中西醫(yī)結(jié)合治療非手術(shù)療法。
中醫(yī)可治膽囊結(jié)石
中醫(yī)學(xué)膽囊結(jié)石一般可歸屬于脅痛、腹痛及胃痛的范疇。該病主要為肝膽疏泄失調(diào)、氣機(jī)郁結(jié)。肝失疏泄，氣機(jī)不暢，經(jīng)脈痹阻，或氣機(jī)瘀滯致氣血不暢、瘀血停積、脈絡(luò)痹阻，阻滯不通，不通則痛，故時有脅痛、上腹部及肩背部隱痛；肝失疏泄，木乘脾土或飲食所傷致脾失健運(yùn)，脾胃不和，故出現(xiàn)不思飲食、厭油膩、反酸噯氣等消化不良癥狀。也可因久病或勞欲過度，耗傷精血，肝陰不足致血虛不能養(yǎng)肝，肝之脈絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛而脅痛。各種疼痛原因多樣，包括“不通則痛”，“不榮則痛”，疼痛也可虛可實，應(yīng)根據(jù)疼痛的性質(zhì)及相關(guān)的癥狀區(qū)別氣血虛實。一般脹痛多屬氣郁，疼痛游走無定；刺痛多屬血瘀，痛有定所；隱痛多屬陰虛，其痛綿綿；濕熱脅痛，多疼痛劇烈，且伴有口苦。臨床上以氣滯、血瘀、濕熱為主的實證多見。治療上實證多采用疏導(dǎo)去邪以通為用，虛癥則采用滋養(yǎng)不足以榮通。必要時可配合針刺治療，用于止痛、利膽、排石治療。
艾女士經(jīng)過彩超檢查證實是膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎，膽囊壁增厚。診斷清楚了，治療就不是問題了。艾女士是初次發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，且之前除了僅在進(jìn)食后特別是進(jìn)食油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹、厭油膩食品、反酸噯氣、呃逆等消化道癥狀外，沒有其他諸如膽絞痛、胰腺炎、膽囊肌腺癥及糖尿病等合并癥，告知病人暫時不用手術(shù)切除膽囊，先予以中藥保守治療。結(jié)合該病人病史及體征和實驗室檢查，根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，以疏肝理氣、通絡(luò)止痛，活血化瘀之大法，以柴胡疏肝飲隨癥加減，治療2周后患者脅痛及上腹痛明顯緩解，腹脹及消化道癥狀消失，精神及食欲明顯好轉(zhuǎn)，體重也有所增加。繼續(xù)治療2個月，患者所有癥狀均消失，精神狀態(tài)良好，體重有明顯恢復(fù)。彩超檢查膽囊壁不厚、光滑，膽囊結(jié)石較前有縮小。囑患者注意規(guī)律和均衡飲食、忌酒忌油膩，盡量避免過于辛辣涼冷食物，定期每半年復(fù)查腹部彩超。
提醒
在門診時經(jīng)常會遇到僅僅是以消化道不適為表現(xiàn)的膽囊結(jié)石患者。大多數(shù)患者是在進(jìn)食后，特別是進(jìn)食油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹、厭油膩食品、反酸噯氣、呃逆等消化道癥狀，常常被誤診為“胃病”，有些患者在吃過很多的胃藥后癥狀仍然得不到有效的緩解。如果在日常工作中能對這些普通的“胃病”癥狀引起足夠的重視，詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)的體格檢查，同時輔助以腹部彩超檢查就不難發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石患者而及時轉(zhuǎn)入外科?？凭驮\。（金保亮 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師）
