曾主編出版的文稿 2010-01-11 20:20:58 閱讀69 評(píng)論0 字號(hào)：大中小 訂閱
第五章 呼吸、心血管及消化系統(tǒng)癥狀辨病
一、咳嗽辨病
咳嗽是指從肺經(jīng)喉發(fā)出“咳、咳”有聲的癥狀。多因六淫外邪襲肺、有害氣體刺激、痰飲停肺、氣陰虧虛等而致所致。除肺咳以咳嗽為主癥外，幾乎所有肺系疾病均可見(jiàn)到咳嗽，其它器官疾病亦可影響到肺而伴見(jiàn)咳嗽。
咳嗽本身是一種生理的保護(hù)性的反射動(dòng)作，通過(guò)咳嗽會(huì)將呼吸道內(nèi)的分泌物(如痰，和異物等)清除體外，以保證機(jī)體自身的健康；另一方面，咳嗽也是疾病的一種表現(xiàn)，特別是久咳、劇咳，對(duì)人體健康危害很大，故應(yīng)及時(shí)診治。
〔中醫(yī)辨病〕
(一)以咳嗽為突出表現(xiàn)，其他檢查無(wú)異常，一般為肺咳。新起病程短者，為暴咳；咳嗽時(shí)間久，或反復(fù)發(fā)作者，為久咳。
（二）除肺咳以外，以咳嗽為主癥的病變，尚有肺熱病、哮病、肺痿、肺脹、肺絡(luò)張、肺癆、肺癌、百日咳、塵肺、肺衰、肺厥、肺水、懸飲、氣胸、肺蟲(chóng)病等，這些疾病多伴隨其他癥狀，或有其他檢查改變，如：
1．哮鳴有聲，出氣困難兼有咳嗽者，為哮病。
2．伴突然發(fā)熱、心煩口渴者，多見(jiàn)于肺熱病，小兒如些則多為肺炎喘嗽；伴胸痛，咯腥臭膿血痰者，可為肺癰。
3．咳嗽時(shí)間長(zhǎng)且咯痰，出氣困難，胸中脹悶不適者，常見(jiàn)于肺脹，亦可見(jiàn)于塵肺等病。
4．伴咯吐大量粘痰或膿痰，或間斷咯血者，可能為肺絡(luò)張。
5．咳吐濁唾涎沫為主者，一般為肺痿。
6．伴低熱、夜間出汗，手足心發(fā)熱，或咯血者，多為肺癆。
7．咳嗽一陣陣發(fā)作，咳時(shí)聲音相連，且咳后有雞鳴樣回聲者為百日咳。
8．年齡較大而咳嗽咯血，逐漸加重，體質(zhì)迅速惡化者，應(yīng)考慮肺癌之可能。
9．咳嗽，呼吸困難，面部及嘴唇青紫者，可為肺心病、肺水、肺衰、肺厥、心衰等病。
10．以胸脅飽滿(mǎn)、胸痛為主癥，咳嗽為次要表現(xiàn)者，為懸飲；以胸脅刺痛為主，并有干咳，多為干脅痛。
11．?huà)D女妊娠期間出現(xiàn)咳嗽經(jīng)久難愈者，為子嗽。
12．在高原地區(qū)發(fā)病，并有胸悶痛、頭痛、氣喘、心悸等癥者，可能是高原心痹。
（三）從疾病咳嗽特點(diǎn)辨，如：
1．健康狀況良好的咳嗽，多見(jiàn)于慢性喉痹、肺絡(luò)張等。進(jìn)行性消瘦的慢性性咳嗽，多見(jiàn)于肺癆、肺癌等。
2．晨間咳嗽，見(jiàn)于久咳及吸煙者；夜間咳嗽見(jiàn)于肺癆、百日咳等；熟睡中突發(fā)喘息樣咳嗽，見(jiàn)于心衰所致肺水、哮病等。
3．發(fā)作性咳嗽，見(jiàn)于哮病、百日咳、肺系異物、肺癌等。經(jīng)?？人?，多見(jiàn)于久咳、肺癆、肺絡(luò)張等。
4．平臥時(shí)咳嗽，咳痰加重，多見(jiàn)于心衰；改變體位時(shí)引起咳嗽和痰量增多，見(jiàn)于肺癰、肺絡(luò)張等。
5．急性刺激性咳嗽，多見(jiàn)于急性喉痹、暴咳及吸入刺激性物質(zhì)等；長(zhǎng)期干咳，多見(jiàn)于慢性喉痹、喉癆、喉癌、久咳、肺癆等。
6．咳痰多見(jiàn)于肺咳、肺絡(luò)張、肺癰、空洞性肺癆、心衰及肺水等。
7．咳聲嘶啞，見(jiàn)于久咳、喉暗、喉癆、喉癌、食管癌等。
（四）咽喉長(zhǎng)期干癢不適，可引發(fā)咳嗽，稱(chēng)為喉咳。咽喉其他病變?nèi)绾磬?、喉癆、喉部息肉或腫瘤、鼻淵等，亦可導(dǎo)致咳嗽。咳時(shí)象狗叫，咽喉有不易剝脫白色假膜為白喉。
（五）感冒、麻疹、風(fēng)疹、寄生蟲(chóng)病等病過(guò)程中，有時(shí)出現(xiàn)咳嗽，當(dāng)然有其他伴隨癥狀，如：
1．新起惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，并見(jiàn)咳嗽者，可能為感冒。
2．小兒冬春季見(jiàn)發(fā)熱，咳嗽，皮膚出疹者，可能為麻疹或風(fēng)疹等病，前者先見(jiàn)噴嚏、怕光流淚、流鼻涕等癥；后者有耳后及枕后淋巴結(jié)腫大。
3．如果吃了生的或半生的蟹類(lèi)、蟛蜞等，發(fā)病時(shí)咳嗽且有胸痛、咳吐鐵銹色痰者，應(yīng)考慮肺（吸）蟲(chóng)病的可能。有新近接觸蠱蟲(chóng)疫水史，出現(xiàn)咳嗽咯痰、局部皮膚起紅疹瘙癢者，可能是急性蠱蟲(chóng)病。
（六）吸入刺激性氣體、灰塵、煙霧、過(guò)敏物質(zhì)等，亦可引起氣管刺激而咳嗽。
〔西醫(yī)辨病〕
（一）從起病的急緩看
1．急性起病多由于上呼吸道炎癥、氣管和支氣管內(nèi)異物吸入、刺激性氣體吸入等引起。
2．慢性咳嗽，多由于慢性咽炎、慢性氣管炎、肺結(jié)核、肺癌等引起。
(二)從咳嗽的節(jié)律看
1．一陣陣咳嗽多見(jiàn)于異物吸入、百日咳、支氣管結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管淋巴結(jié)核及支氣管淋巴轉(zhuǎn)移癌。
2．連續(xù)性咳嗽不斷多見(jiàn)于慢性氣管炎、支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核等。
(三)從咳嗽的時(shí)間看
1．早晨起來(lái)咳嗽多見(jiàn)于上呼吸道炎癥、煙癮者。
2．白天咳嗽見(jiàn)于支氣管和肺部炎癥、心力衰竭者。
3．晚上咳嗽多見(jiàn)于慢性左心衰竭、肺結(jié)核、肺癌、百日咳等。
(四)從咳嗽的性質(zhì)看
1．干咳無(wú)痰多見(jiàn)于急性咽喉炎、氣管炎初期、氣管內(nèi)異物、胸膜炎、氣胸、心包炎及藥物引起等。
2．嗆咳(發(fā)作性的刺激性咳嗽)可見(jiàn)于百日咳、肺炎支原體肺炎、肺癌的支氣管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。
3．咳嗽有痰多見(jiàn)于氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核等。
(五)從痰的顏色、性狀看
1．黃色或淡黃色痰提示呼吸系統(tǒng)有化膿性感染。
2．黃綠色痰見(jiàn)于肺部綠膿桿菌感染。
3．紅色或棕色痰見(jiàn)于肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺梗死。
4．粉紅色泡沫樣痰見(jiàn)于急性肺水腫。
5．鐵銹色痰見(jiàn)于大葉性肺炎、肺梗死及肺壞疽。
6．棕色痰見(jiàn)于心臟病引起的慢性肺瘀血。
7．黑色痰見(jiàn)于煤礦工人、鍋爐工人、過(guò)量吸煙者。
8．惡臭痰見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張。
(六)從咳嗽聲音看
1．咳嗽聲音嘶啞者見(jiàn)于聲帶炎癥、縱隔腫瘤、肺癌。
2．咳嗽聲如金屬音見(jiàn)于氣管和支氣管狹窄(如腫瘤壓迫)。
3．咳嗽聲音低微或無(wú)聲見(jiàn)于高度全身衰竭的患者、喉返神經(jīng)麻痹者。
(七)從伴隨癥狀看
1．伴發(fā)熱見(jiàn)于上呼吸道感染、急性氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等。
2．伴胸痛見(jiàn)于大葉性肺炎、胸膜炎、肺癌。
3．咳嗽伴呼吸困難見(jiàn)于支氣管哮喘、左心衰竭、氣胸。
4．咳嗽伴嘔吐見(jiàn)于小兒百日咳。
（八）綜合辨病
1．急性起病，咽干、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、發(fā)熱或聲音嘶啞，多為上呼吸道感染。
2．起病急，先有感冒（如鼻塞、流涕等）癥狀，后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量逐漸增多、發(fā)熱、胸部痛，為急性氣管炎。
3．起病緩慢，刺激性干咳、咽部癢感，講話多時(shí)癥狀明顯或聲音嘶啞，考慮慢性咽喉炎。
4．咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，晨間起床后咳嗽較多，白天較少，臨睡前有陣咳或排痰，痰量以清晨較多，為白色粘液或漿液泡沫性，偶有帶血，伴有喘息或氣短，考慮慢性氣管炎。
5．小兒，先有上呼吸道感染癥狀，后出現(xiàn)陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，伴有深長(zhǎng)的鳥(niǎo)啼樣吸氣聲，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，考慮百日咳。
6．有較長(zhǎng)時(shí)間接觸粉塵的職業(yè)史，慢性咳嗽、氣不相續(xù)和胸痛，干咳或帶粘稠痰，或咯血，考慮肺塵埃沉著病。
7．其他：如喉癌、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、心功能不全、胸膜炎、氣胸等都可引起咳嗽。
〔檢查辨病〕
（一）自我檢查
1．見(jiàn)口唇發(fā)紫見(jiàn)于重癥哮喘、心功能不全。
2．頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于肺結(jié)核、鼻咽癌和肺癌的轉(zhuǎn)移以及惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等。
3．咽充血、扁桃體腫大者，多為咽部與扁桃體疾病。
4．其他：手指、足趾象小釘錘提示有肺膿腫、支氣管擴(kuò)張。
（二）診斷性檢查
1．血常規(guī) 白細(xì)胞升高見(jiàn)于呼吸道感染性疾病，嗜酸細(xì)胞增多見(jiàn)于嗜酸粒細(xì)胞增多癥肺浸潤(rùn)和過(guò)敏性肺炎。
2．痰液檢查 ①顯微鏡檢查：如見(jiàn)中性粒細(xì)胞及膿細(xì)胞，多為支氣管擴(kuò)張、肺膿腫；如見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞，見(jiàn)于支氣管哮喘；如見(jiàn)淋巴細(xì)胞，見(jiàn)于肺結(jié)核；如找到肺吸蟲(chóng)卵、溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊、蛔蟲(chóng)卵等有助于診斷。②細(xì)菌學(xué)檢查(涂片、培養(yǎng)、動(dòng)物接種等)發(fā)現(xiàn)致病菌，則屬于感染性疾病。③病理學(xué)檢查：找到癌細(xì)胞可能為肺癌。
3．胸部X線檢查 對(duì)咳嗽患者常規(guī)做胸部X透視或攝片檢查，有助于確定肺部病變的部位、范圍、形態(tài)和性質(zhì)。
4．特殊檢查 根據(jù)病情可做胸部CT、磁共振和纖維支氣管鏡檢查，對(duì)于肺部的許多疾病診斷有幫助。
二、咳痰辨病
咳痰是指痰液隨咳嗽而出的癥狀，是呼吸道內(nèi)病理性分泌物，憑借支氣管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)，支氣管肌肉的收縮及咳嗽時(shí)的氣流沖動(dòng)，將呼吸道內(nèi)的分泌物從口腔排出的動(dòng)作。多因六淫外邪襲肺，脾運(yùn)失健，腎失氣化所致。久咳、肺脹、肺絡(luò)張、肺癰、肺水等病，咳痰常是其主癥之一；肺熱病、百日咳、肺癌、肺癆、肺痿、塵肺、肺心病、肺衰、心衰等幾乎所有肺臟疾病以及心、氣管的多種病變，也都可有咳痰的癥狀。
咳痰是機(jī)體的一種保護(hù)性生理功能，觀察痰的量、色、氣味、性狀?？商崾驹\斷。
〔中醫(yī)辨病〕
（一）根據(jù)咳痰的性狀來(lái)辨。常見(jiàn)如下：
1．痰無(wú)色或淺白色透明者，為粘液性痰。量少者常見(jiàn)于暴咳或肺熱病初期；量較多且?jiàn)A有泡沫者，可能為久咳。
2．痰質(zhì)稀薄透明并富有泡沫，量較多而易咳者，為漿液性痰。多見(jiàn)于肺絡(luò)張、肺水等病。
3．痰色黃綠，粘稠成塊狀或不透明的膿汁狀者，為膿性痰。可見(jiàn)于肺癰、肺絡(luò)張、肺癆重癥等。
4．痰中帶血者，為血痰。常見(jiàn)于肺癆、肺絡(luò)張、肺癰、肺痿(肺梗塞)、塵肺等病。
5．痰呈淡黃色、塊狀，為粘液膿性痰。見(jiàn)于肺熱病、肺癆等病中，也可見(jiàn)于咽喉的病變
6． 痰放置后可分三層，上為泡沫膿塊，中為稀薄的漿液，下為混濁的膿渣和壞死的物質(zhì)者為漿液膿性痰。見(jiàn)于肺絡(luò)張和肺癰。
（二）根據(jù)病史、伴隨癥等來(lái)辨，具體如下：
1．以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，無(wú)其他伴隨癥狀，一般為肺咳，時(shí)日已久，或反復(fù)發(fā)作者，為久咳。
2．長(zhǎng)期咳嗽，咳痰，胸中脹悶不適，接氣不上且有出氣困難的，多為肺脹。
3．咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，咳吐大量粘痰或膿痰，并有間斷咳血者，可能是肺絡(luò)張。
4．有長(zhǎng)期咳嗽及出氣困難病史，以咳吐濁唾涎沫、接氣不上為主要表現(xiàn)者，多為肺痿。
5．咳吐腥臭膿血痰，突起發(fā)熱、咳嗽、胸痛的，多為肺癰。
6．咳嗽，吐痰量少，或痰中帶血，伴一陣陣發(fā)熱，睡覺(jué)時(shí)出汗，醒來(lái)時(shí)出汗停止，身體逐漸消瘦的，多為肺癆。
7．年齡較大，痰中帶血，咳嗽，胸痛，出氣不贏，應(yīng)懷疑肺癌。
8．突發(fā)出氣不贏，咳吐大量泡沫痰，常因輸液太多、過(guò)快所致者，多為肺水。
9．平素有心發(fā)沖、咳嗽且出氣不贏，發(fā)病時(shí)又出現(xiàn)以上癥狀，且有水腫少尿者多為肺心病、心衰、肺衰等病。
10．陣發(fā)刺激性咳嗽，咳后有雞鳴樣吸氣性回聲，常于嘔吐痰涎后方暫停者，為百日咳。
11．有吃生的或半生的蟹類(lèi)、蟛蜞史，咳嗽，咳吐鐵銹色痰，胸痛者，應(yīng)考慮肺（吸）蟲(chóng)病的可能。
12．咳嗽吐痰，痰中帶血，胸悶不適，出氣困難，長(zhǎng)期在粉塵中生活工作者，多為塵肺。
〔西醫(yī)辨病〕
(一)從痰液性狀辨
1．粘液性痰 痰質(zhì)粘稠，無(wú)色透明或稍白，多見(jiàn)于支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎球菌肺炎的初期。
2．粘液膿性痰 痰液性狀介于粘液性痰和膿性痰之間，痰內(nèi)除粘液外有一部分膿，帶黃白色，富粘性；常見(jiàn)于支氣管炎、肺結(jié)核、肺內(nèi)炎癥等。
3．膿性痰 痰呈膿性，為黃色或綠色，質(zhì)粘稠，有的帶有臭味，常見(jiàn)于化膿性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸或肝、脊椎、縱膈膿腫潰穿肺部造成的支氣管瘺等；帶臭味的膿性痰，常提示厭氧菌感染。
4．漿液性痰或泡沫狀痰 痰液稀薄而多泡沫，常見(jiàn)于肺水腫。
5．血性痰 痰內(nèi)帶有血液，血液多少不一，少者為血絲狀痰，多者可為粉紅色、棕褐色。常見(jiàn)于肺癌、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管擴(kuò)張等。
(二)從痰量辨
痰量多的疾病有肺水腫，肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺泡細(xì)胞癌、膿胸或肝膿腫形成支氣管瘺等。檢查痰量一般以24小時(shí)為準(zhǔn)，痰量增多反映支氣管和肺的炎癥進(jìn)展；痰量減少提示病情好轉(zhuǎn)；但有支氣管阻塞時(shí)，痰不能順利排出，臨床上雖表現(xiàn)為痰量減少，實(shí)際上病情仍在發(fā)展。
(三)從痰的氣味辨
一般的痰無(wú)臭味，放置時(shí)間長(zhǎng)時(shí)由于痰內(nèi)細(xì)菌的分解作用產(chǎn)生臭味。痰有惡臭，是由于厭氧菌感染，見(jiàn)于肺壞疽、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌的晚期。
(四)從痰的顏色辨
1．正常人、支氣管粘膜輕度炎癥病人常見(jiàn)無(wú)色透明或灰白色粘液痰。
2．黃色或綠色粘痰提示呼吸道存在化膿性感染；綠色痰常因含膽汁、變性血紅蛋白或綠膿素所致，見(jiàn)于黃疸、吸收緩慢的肺炎球菌肺炎、肺部綠膿桿菌感染。
3．血性痰見(jiàn)于肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張；鐵銹色痰，見(jiàn)于肺炎球菌肺炎。
4．粉紅色或血性泡沫痰見(jiàn)于急性肺水腫。
5．紅褐色或巧克力色痰，見(jiàn)于阿米巴肝膿腫潰穿入肺內(nèi)引起的肺阿米巴病。
6．果醬樣痰，見(jiàn)于肺吸蟲(chóng)病。
7．灰色或黑色痰，見(jiàn)于各種塵肺，如煤塵肺等。
8．棕色痰，見(jiàn)于肺梗死、肺含鐵血黃色沉著癥。
(五)從伴隨癥狀辨
1．咳痰伴高熱者應(yīng)考慮肺炎、肺膿腫。
2．咳痰伴胸痛者應(yīng)注意肺部病波及胸膜者如肺炎、肺癌、肺梗死等。
3．咳痰者有長(zhǎng)期接觸有害粉塵史時(shí)應(yīng)考慮相應(yīng)的塵肺。
4．咳粉紅色泡沫痰伴呼吸困難者可能為急性肺水腫。
5．40歲以上男性，有長(zhǎng)期吸煙史，咳血性痰應(yīng)警惕肺癌的可能。
（六）綜合辨病
1．慢性咳嗽，常伴有中等量粘液或膿性痰。冷天或氣候突變癥狀加劇，呈冬重夏輕，反復(fù)發(fā)作、癥狀逐年加重，為慢性支氣管炎?？砂榘l(fā)肺氣腫或發(fā)展至肺原性心臟病。
2．病程多呈慢性經(jīng)過(guò)，長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、反復(fù)咯血達(dá)數(shù)年或數(shù)十年。病情因反復(fù)感染而逐漸加重，咳膿性痰或粘液膿性痰日漸增多，有時(shí)多達(dá)每日數(shù)百毫升，靜置數(shù)小時(shí)后可分4層，有厭氧菌感染時(shí)呼吸有臭味；繼發(fā)感染時(shí)伴有發(fā)熱、乏力、食欲不振等全身癥狀?？紤]支氣管擴(kuò)張。
3．反復(fù)發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸過(guò)敏物質(zhì)、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)?？山?jīng)治療緩解或自行緩解，緩解前常咳出較多稀薄痰液。嚴(yán)重者可呈哮喘持續(xù)狀態(tài)。為支氣管哮喘。
4．多發(fā)于40歲以上男性，尤其是長(zhǎng)期大量吸煙者，咳嗽、痰中帶血、發(fā)熱、胸痛。在發(fā)病第一個(gè)月出現(xiàn)的癥狀中多見(jiàn)痰血，以間斷性、反復(fù)性或持續(xù)性少量鮮紅色痰血為特點(diǎn)。伴有肺外癥狀，如骨、關(guān)節(jié)肥大，指象小錘子，男性乳房肥大等，為原發(fā)性支氣管癌。
5．多數(shù)患者在發(fā)病前有受涼、勞累、酗酒或感冒；起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，熱難退去，早期有干咳，漸有少量粘痰、膿性粘痰或典型的鐵銹色痰，全身癥狀有頭痛、肌肉酸痛、全身衰弱感?？紤]肺炎。
6．起病緩漸，病程經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)，一般有干咳或有少量粘液痰，繼發(fā)感染時(shí)痰呈粘液性或膿性，少數(shù)有不同程度的咯血。全身中毒癥狀為午后低熱、夜間出汗、乏力、食欲減退，體重減輕。但多數(shù)患者病灶輕微，常無(wú)明顯癥狀，為肺結(jié)核病。
7．起病急劇，有畏寒、高熱、咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰，患側(cè)胸痛、氣促、多汗、全身乏力及食欲減退等癥狀，早期痰量不多，病久時(shí)可突然咳出大量膿臭痰，每日可達(dá)數(shù)百毫升，靜置后可分層，臭痰多系厭氧菌感染所致；少數(shù)病人還有不同程度的咯血。為急性肺膿腫。
經(jīng)?？人?、咳膿痰、不規(guī)則發(fā)熱、反復(fù)咯血、貧血、消瘦等癥，病程在3個(gè)月以上，遷延不愈。為慢性肺膿腫。
〔檢查辨病〕
（一）實(shí)驗(yàn)室檢查
1．顯微鏡檢查 先用肉眼觀察，選擇可疑的部分，如膿樣，干酪樣壞死或顆粒狀痰塊，進(jìn)行涂片鏡檢，可了解細(xì)菌感染的情況。
2．細(xì)菌培養(yǎng)可以鑒別感染的病原菌，同時(shí)做藥敏試驗(yàn)，可指導(dǎo)用藥。
（二）器械檢查
1．x線檢查是心肺疾病的重要診斷手段。對(duì)肺部炎癥、肺梗死、浸潤(rùn)型肺結(jié)核、肺癌等疾病的診斷有幫助。支氣管碘油造影對(duì)支氣管擴(kuò)張者可以確定診斷，還可指導(dǎo)制定治療方案。
2．CT檢查對(duì)肺活檢的定位有意義，對(duì)X線中不能分辨的肺部結(jié)構(gòu)加以顯示，可提高診斷準(zhǔn)確率。
3．纖維支氣管鏡檢查對(duì)懷疑肺癌、肺部感染者的診斷有利，并可進(jìn)行病情觀察，進(jìn)行一些相應(yīng)的治療。
三、咯血辨病
咯血是指血來(lái)自肺或氣管，血隨咳嗽而出的癥狀。多因外傷，或外邪犯肺、肝火犯肺、陰虛火旺，或氣不攝血等，使肺絡(luò)受損，血溢脈外所致。多種肺臟疾病如肺癆、肺癌、肺絡(luò)張等，以及血溢病、疫斑熱、稻瘟病、心衰等皆可引起咯血。
咯血量的多少視病因或病變的性質(zhì)而異。大量咯血時(shí)血液自口、鼻涌出，?？勺枞粑溃斐芍舷⒒驀?yán)重失血危及生命；小量咯血有時(shí)僅痰中帶血而被忽視?？┭看笮〔⒉灰欢ㄅc疾病的嚴(yán)重程度完全一致，小量咯血，尤其是持續(xù)痰中帶血，可能是肺癌的一種臨床表現(xiàn)。因此，不僅對(duì)大量咯血要采取有效措施，進(jìn)行止血及搶救，對(duì)小量咯血也應(yīng)查明原因，妥善處理。
〔中醫(yī)辨病〕
1．反復(fù)咳嗽多年，或大口咯血，全身情況較好者，多屬肺絡(luò)張；全身情況較差者，多屬肺癆。
2．咯血而伴咯膿痰者，多為肺熱病、肺癰、肺絡(luò)張等病。
3．持續(xù)小量咯血或痰中帶血絲，尤其是40歲以上，長(zhǎng)期吸煙之男性，應(yīng)警惕肺癌。
4．有心臟病史及體征者，咯血可能與心病有關(guān)。
5．急性發(fā)病，有高熱而咯血者，多屬肺熱病、疫斑熱、稻瘟病等溫?zé)嵝约膊〖鞍籽〉取?/p>
6．咯血難以控制，并伴全身其他出血者，應(yīng)考慮全身出血病的可能，如血溢病、髓勞等。
7．陣發(fā)頓咳，咳嗽劇烈時(shí)偶可引起咯血者為百日咳。
8．?huà)D女在行經(jīng)期間出現(xiàn)周期性鼻衄或咯血，稱(chēng)經(jīng)行吐衄。
9．胸部有明顯的外傷史引起咯血，為外傷損及肺絡(luò)。
10．有食生的或半生的蟹類(lèi)、蟛蜞史，咳嗽，咯鐵銹色痰，或痰中帶血，胸痛者，應(yīng)考慮肺(吸)蟲(chóng)病的可能。
11．咳嗽咯痰，痰中帶血，胸悶氣喘，有粉塵吸入史者，可能是塵肺。
12．鼠間或人間鼠疫流行期，驟起高熱、咯血、淋巴結(jié)腫痛，應(yīng)考慮鼠疫的可能。
〔西醫(yī)辨病〕
(一)從年齡與性別辨
1．青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等疾病。
2．中老年男性咯血，要警惕肺癌。
3．兒童慢性咳嗽伴小量咯血與低色素性貧血，可能為特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥。
4．如女性咯血與月經(jīng)期密切相關(guān)，且多在月經(jīng)前數(shù)天出現(xiàn)者，為替代性月經(jīng)。
(二)從咯血次數(shù)辨
1．初次咯血多見(jiàn)于肺部感染，如肺炎、肺膿腫。
2．反復(fù)多次咯血見(jiàn)于慢性管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺瘀血(慢性心功能不全)等。
(三)從咯血量辨
1．一日咯血量在lOOml以下者為小量咯血，少量咯血或痰中帶血見(jiàn)于肺結(jié)核、塵肺、肺炎等疾病。
2．100～500ml者為中等量咯血。見(jiàn)于以上疾病的重癥。
3．在500ml以上者為大量咯血，大量咯血見(jiàn)于重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺動(dòng)脈高壓征等疾病。
(四)從伴隨癥狀辨
1．伴有發(fā)熱、胸痛，見(jiàn)于肺炎、肺梗死。
2．伴有大量膿痰，見(jiàn)于肺膿腫、支管擴(kuò)張。
3．伴有嗆咳，見(jiàn)于支氣管癌。
4．伴有陣發(fā)性劇烈咳嗽、喘鳴、陣發(fā)性呼吸困難，見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核。
5．伴有低熱、夜間出汗、體重下降、疲乏無(wú)力，見(jiàn)于肺結(jié)核。
6．伴有貧血及其他部位出血，見(jiàn)于血液病。
7．伴有多臟器損害(特別是具有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、腎炎表現(xiàn)者)，考慮為風(fēng)濕性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎)。
8．伴有不規(guī)則陰道出血并排除水泡樣胎塊，考慮葡萄胎肺部轉(zhuǎn)移。
(五)從個(gè)人史與既往史辨
1．長(zhǎng)期吸煙與肺癌的發(fā)病有關(guān)。
2．生食螃蟹及蜊蛄史，與衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病(肺吸蟲(chóng)病)的發(fā)病有關(guān)。
3．既往有支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核或心臟病史者出現(xiàn)咯血者，可能為原發(fā)病加重。
（六）綜合辨病
1．支氣管疾病 ①咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)作3個(gè)月以上，連續(xù)2年，能除外其他原因，出現(xiàn)小量咯血或痰中帶血，可自行停止，考慮慢性氣管炎。②咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，咳膿性痰，痰量多，反復(fù)咯血。反復(fù)感染，病程長(zhǎng)，但一般情況好，考慮支氣管擴(kuò)張。③陣發(fā)性劇烈咳嗽、哮鳴、陣發(fā)性呼吸困難，反復(fù)發(fā)作小量咯血或血痰，考慮支氣管內(nèi)膜結(jié)核。④40歲以上，有長(zhǎng)期吸煙史，刺激性咳嗽、咯血(小量咯血或大量咯血)、胸悶、氣短、不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎或出現(xiàn)聲音嘶啞、頭頸部及上肢水腫和腦、骨關(guān)節(jié)、肝病的一些癥狀，考慮支氣管肺癌(原發(fā)性肺癌)。
2．肺部疾病 ①慢性起病，病程長(zhǎng)，低熱、乏力、體重下降、夜間出汗、咳嗽、咯血(咯血量可多可少)，考慮肺結(jié)核。②起病急，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、咳鐵銹色痰或咯血(咯血量一般較少)，考慮肺炎。③寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、精神萎靡、無(wú)力，痰量逐漸增多，為粘液膿性痰，有臭味，伴有不同程度的咯血，考慮肺膿腫。④有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)腸癌、直腸癌、前列腺癌、睪丸畸胎瘤、精原細(xì)胞瘤、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎及類(lèi)癌等病史，出現(xiàn)咳嗽、咯血時(shí)，要考慮惡性瘤的肺轉(zhuǎn)移。對(duì)成年女性、原因未明的咯血，病人陰道曾排出水泡樣胎塊或兼有流產(chǎn)后持續(xù)的不規(guī)則陰道出血，應(yīng)考慮惡性葡萄胎或絨毛膜上皮癌的可能。⑤青、中年，有風(fēng)濕性心臟病史，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯血，考慮風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、肺瘀血。⑥有血栓性靜脈炎、靜脈血栓形成或患有持久性心房纖顫史，突然發(fā)生呼吸困難、胸痛與發(fā)紺、發(fā)熱、咳嗽、咯血，考慮肺梗死。⑦有接觸粉塵的職業(yè)史，慢性咳嗽、氣短、胸痛，痰量逐漸增多并伴有咯血，同時(shí)有肺結(jié)核者，考慮肺塵埃沉著病。
3．全身性疾病及其他 ①白血病、再生障礙性貧血、血小板減少癥，可出現(xiàn)肺部癥狀、咯血，同時(shí)有身體其他部位出血。②有流行病學(xué)史，有明顯季節(jié)性(5～6月，10～11月)，起病急，高熱、寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重，面色潮紅、結(jié)膜充血、眼瞼浮腫，有明顯出血傾向(皮膚、粘膜出血，尿血，咯血伴有腎功能損害，考慮流行性出血熱。③系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病人可出現(xiàn)咯血癥狀。④青年男性，間歇性咯血、呼吸困難、胸痛，進(jìn)行性腎損害，蛋白尿、血尿、管型尿及腎功能衰竭，考慮肺出血一腎炎綜合征。
〔檢查辨病〕
（一）自我檢查
1．體重減輕者為肺結(jié)核、肺癌。
2．支氣管擴(kuò)張患者雖反復(fù)咯血而全身情況較好。
3．肺膿腫及支氣管擴(kuò)張患者常見(jiàn)有手指及足趾呈錘子狀（杵狀指），顏色紫暗。
（二）診斷性試驗(yàn)
1．x線檢查對(duì)于大部分的咯血淚疾病的診斷有幫助。
但有時(shí)x線征無(wú)異常，但還是有疾病存在，不能掉以輕心，還應(yīng)該結(jié)合臨床做進(jìn)一步檢查。其主要原因可能為：①氣管、主支氣管的非特異性潰瘍，一般表現(xiàn)為小量咯血或血痰。②氣管或支氣管的靜脈曲張，多見(jiàn)于右上葉支氣管開(kāi)口處，常引起大咯血而無(wú)痰。③肺動(dòng)脈瘤、支氣管小動(dòng)脈硬化破裂、肺動(dòng)靜瘺破裂。④小塊肺梗死常不易發(fā)現(xiàn)。一般有心臟病、靜脈血栓形成、外傷史、產(chǎn)褥期病史。⑤鉤幼、蛔蟲(chóng)幼、血吸蟲(chóng)幼游移肺內(nèi)引起咯血。⑧早期支氣管腫瘤、輕度支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核等。
2．支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)氣管與支氣管粘膜的非特異性潰瘍、粘膜下層靜脈曲張、結(jié)核病灶、腫瘤等病變，并可在直視下做病理學(xué)檢查。
3．對(duì)原因不明的咯血，x線檢查不能提供診斷時(shí)應(yīng)做CT檢查。
4．疑肺部炎癥性疾患可做痰的細(xì)菌學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)各種病原菌引起的肺炎、肺膿腫；疑肺結(jié)核可做抗酸桿菌檢查；疑肺癌可做痰的病理學(xué)檢查尋找癌細(xì)胞；疑衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病可做痰涂片尋找肺吸蟲(chóng)卵。
5．血紅蛋白測(cè)定可推斷出血的程度及判斷咯血的原因，如貧血的程度與出血量不平行，貧血重而出血輕，此時(shí)貧血不單純由失血引起而提示有血液病存在，如白血病、再障；白細(xì)胞升高見(jiàn)于肺炎、肺膿腫、白血病。血小板減少見(jiàn)于原發(fā)性、繼發(fā)性血小板減少癥；嗜酸細(xì)胞增多可慮寄生蟲(chóng)病。
6．疑出血性疾病引起的咯血可做出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間測(cè)定。
7．疑風(fēng)濕性疾病可做免疫學(xué)檢查，如抗核抗體、血漿蛋白電泳、免疫球蛋白測(cè)定等。
8．疑心血管疾病引起的咯血可做心電圖、超聲心動(dòng)圖以及心導(dǎo)管檢查等。
四、胸痛辨病
胸痛是指自覺(jué)胸部疼痛的癥狀。廣義胸痛的范圍包括心痛及脅痛在內(nèi)?？梢蛲鈧⒒馃醿?nèi)灼、痰飲內(nèi)阻、氣滯血瘀等所致。肺、心、胸膈的多種疾病如胸痹心痛、肺癰、肺熱病、懸飲、氣胸、百日咳、肺癌、胸部損傷等皆可見(jiàn)胸痛。
〔中醫(yī)辨病〕
（一）胸壁局部無(wú)壓痛，多伴咳嗽或咯痰，咳嗽和深呼吸可使疼痛加重，為肺系病變所致。常見(jiàn)病變主要有：
1．突起寒顫，持續(xù)高熱，咳嗽，胸痛者，應(yīng)考慮肺熱病；并見(jiàn)咯腥臭膿血痰者，為肺癰。
2．因暴咳、屏氣用力、針刺等而突然出現(xiàn)一側(cè)胸部劇痛，伴呼吸困難等癥者，應(yīng)考慮氣胸之可能。
3．咳嗽日久而胸痛者，多為脈絡(luò)不和、胸肌勞損的原因所致，如肺癆、塵肺、百日咳等。
4．胸痛，并有一陣陣發(fā)熱、睡時(shí)汗出，醒來(lái)自止等癥及癆病病史者，多為肺癆、懸飲等病。
5．年齡較大而咳嗽、咯血、胸痛，身體日漸消瘦者，應(yīng)疑及肺癌的可能。
6．胸脅飽滿(mǎn)，咳唾牽拉痛，為懸飲；胸脅刺痛干咳，為干脅痛。
7．肺蟲(chóng)病所致之胸痛，有食生石蟹、蟛蜞等病史，大便可查及肺吸蟲(chóng)卵。
（二）疼痛部位固定，且有明顯觸壓痛，胸廓活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，為胸壁病變所致胸痛。
1．有明顯的外傷史，局部可見(jiàn)紅腫瘀斑等，為胸壁挫傷等所致胸痛。
2．沿肋骨疼痛，呈刺痛、燒灼樣痛，甚至刀割樣痛者，可能是脅肋痛。
3．肋骨骨折、挫傷之疼痛和壓痛均限于肋骨本身；肋軟骨炎之疼痛多位于第二肋骨與肋軟骨交界處。
（三）胸痛多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)在劍突下、并向左肩及左臂內(nèi)側(cè)放射，屬于心的病變所致胸(心)痛。主要有：
1．發(fā)作性心胸部、疼痛、多為胸痹(心痛)。
2．突發(fā)心胸劇痛，并有汗出、四肢發(fā)冷等癥，多為厥[真]心痛。
3．胸痛，呼吸困難，多為支飲。
4．有梅毒病史及其臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)心悸、胸痛，為梅毒攻心。
5．短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入高原地區(qū)而出現(xiàn)胸痛，并有頭痛、咳嗽、氣喘、心悸者，可能是高原胸痹。
（四）胸骨后深部疼痛，伴吞咽困難、嘔吐等癥者，多屬食管的病變，如膈疝、食管癉、食管癌等。
（五）右下胸部或肋緣下及脅內(nèi)疼痛，多見(jiàn)于肝癰、膽癉、膽石、肝癌等病。
〔西醫(yī)辨病〕
(一)從發(fā)病年齡辨
1．青壯年胸痛多為胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌病、風(fēng)濕性心臟病。
2．老年人則多為心絞痛、心肌梗死、肺癌、胸膜腫瘤、食管癌。
（二）從胸痛部位辨
1．胸骨后痛多為食管及縱隔病變。
2．心前區(qū)及胸骨后或劍突下，可放射至左肩及左臂內(nèi)側(cè)的疼痛，多為心絞痛及心肌梗死。
3．位于患側(cè)的腋前線及腋中線附近的胸痛多為自發(fā)性氣胸、胸膜炎及肺梗。
(三)從胸痛性質(zhì)辨
1．陣發(fā)性灼痛或刺痛為肋間神經(jīng)痛。
2．酸痛常為肌痛。
3．酸痛或刺痛是骨痛的表現(xiàn)。
4．呈間隔壓榨樣痛，可伴有壓迫感、窒息感為心絞痛。
5．胸部悶痛可為癌、縱膈腫瘤。
(四)從影響胸痛的因素辨
1．常于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油可緩解者，為心絞痛。呈持續(xù)性劇痛，含服硝酸甘油往往不能緩解者，為心肌梗死。
2．常因運(yùn)動(dòng)而減輕者為心臟神經(jīng)官能癥所致的胸痛。
3．常因咳嗽或深呼吸而加劇，停止胸廓運(yùn)動(dòng)則緩解者為胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛。
4．常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇者為食管疾病的疼痛。
5．于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇者為脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛。
(五)從胸痛的伴隨癥狀辨
1．常伴咳嗽等呼吸道癥狀，為氣管、支氣管疾病所致胸痛。
2．伴有吞咽困難者，多為食管疾病所致胸痛。
3．常伴有小量咯血者，為肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛。
4．伴有大汗、冷汗、惡心、瀕死感者，多為心肌梗死時(shí)劇烈胸痛。
5．伴發(fā)熱時(shí)，見(jiàn)于支氣管炎、肺炎、胸膜炎等感染性疾病。
6．伴有注意力不集中、耳鳴、失眠，可見(jiàn)于心臟神經(jīng)官能癥。
(六)從其他病史辨
1．有心臟病或近期的手術(shù)史者，多為肺梗死。
2．心絞痛與心肌梗死常有高血壓或(及)冠心病病史。
3．胸壁局限性痛常有近期外傷史。
（七）綜合辨病
1．胸痛固定于病變部位，患處常有明顯的壓痛，深呼吸、咳嗽、舉臂等刺激病變的部位可使胸痛加劇，提示為胸壁疾病。如：①胸痛伴局部紅、腫、熱及壓痛，提示為急性皮炎、皮下蜂窩組織炎。②發(fā)病前多數(shù)病人感覺(jué)的劇烈胸部灼痛，繼而于身體的一側(cè)出現(xiàn)皰疹，沿皮膚神經(jīng)分布。帶狀皰疹引起的胸痛。③胸痛為刺痛或串痛，并沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁較明顯，為肋間神經(jīng)炎。④胸骨壓痛伴發(fā)熱、貧血、出血，提示可能為急性白血病。
2．胸痛多位于胸骨后或心臟前面，少數(shù)在心窩部，并可向牽連到左肩，常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇，休息后可好轉(zhuǎn)或停止，提示心血管系統(tǒng)疾病所致的胸痛。如：①胸痛為陣發(fā)性的心前區(qū)壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)、胸部、下頜部和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或應(yīng)用硝酸酯制劑后消失，提示為心絞痛。②胸痛的部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度較心絞痛重，伴有瀕死感和恐懼感，且常發(fā)生于安靜時(shí)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油多不能緩解，提示為急性心肌梗死。③胸痛較劇烈而持久，輕者僅為胸悶，重者呈縮窄性或尖銳性痛，吸氣和咳嗽時(shí)疼痛加重，疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，提示為急性心包炎。④胸痛伴咯血、呼吸困難、休克，伴發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝臟腫大、下肢水腫等，提示急性肺動(dòng)脈栓塞。⑤胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，性質(zhì)為撕裂樣劇痛，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，而上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，提示為主動(dòng)脈夾層分離。⑥胸痛主要為短暫的(幾秒鐘)刺痛或較久的(幾小時(shí))隱痛，部位多在乳后下，或常有變動(dòng)，胸痛多出現(xiàn)于疲勞過(guò)后而不在勞動(dòng)或興奮的當(dāng)時(shí)，做輕度體力活動(dòng)反而舒適，有時(shí)可耐受較重的勞動(dòng)而不發(fā)生胸痛或胸悶，常伴其他神經(jīng)衰弱癥狀，提示為心臟神經(jīng)官能癥。
3．胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇，胸壁局部無(wú)壓痛，多伴有咳嗽，常伴有原發(fā)病的癥狀和體征，提示呼吸系統(tǒng)疾病。如：①突然一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽，但痰少，伴呼吸困難。常有持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素，為自發(fā)性氣胸。②胸痛于呼吸時(shí)加劇，尤其是深呼吸時(shí)更明顯，可能為纖維素性胸膜炎。③凡中年以上病人患原因未明的胸痛，伴有刺激性干咳或血痰，疼痛偶爾放射至頭部或肩部，應(yīng)注意支氣管癌的可能。
4．疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加劇，常伴有吞咽困難，提示為食管疾病，如食管炎、食管裂孔疝、食管腫瘤等。
5．一些縱隔疾病(如縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫)以及腹部臟器疾病(如膈下膿腫、肝膿腫、肝癌、消化道潰瘍等)也可引起胸痛。
6．胸部隱痛，有胸骨壓痛、全身乏力，提示血液病，如白血病等。
〔檢查辨病〕
1．心電圖(ECG)：有助于冠心病、心肌梗死、肺梗死等疾病的診斷。
2．血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)升高可見(jiàn)于支氣管、肺部、胸膜感染性疾病；有幼稚細(xì)胞，可見(jiàn)于白血病。
3．超聲心動(dòng)圖：有助于心瓣膜病、急性心包炎、先天性心臟病、梗阻性肥厚型心肌病的診斷。
4．胸部X線及CT檢查：有助于氣胸、胸膜炎、肺炎、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病、縱隔病變及心臟病變的診斷。
5．內(nèi)鏡：有助于食管炎、食管裂孔疝、食管癌、胃癌等疾病的診斷。
6．腹部B超及CT：有助于肝膿腫、膈下膿腫、肝癌、膽囊炎、膽石癥等腹腔臟器疾病的診斷。
五、胸廓異常辨病
胸廓異常是指單側(cè)或雙側(cè)胸廓畸形，如單側(cè)增大、縮小，桶狀胸、雞胸、漏斗胸等為主要表現(xiàn)的癥狀。可因遺傳因素，先天不足，或后天失養(yǎng)，疾病影響，外力損傷等所致。其常見(jiàn)疾病有佝僂病、懸飲、肺脹、肺痿、肺癌、骨瘤、脅疽、肋骨骨折、氣胸等。
〔中醫(yī)辨病〕
1．胸前突起、胸窩下陷象漏斗狀、肋如一串串珠子，多于兒童時(shí)起病，伴站立遲、行走遲、牙齒生長(zhǎng)遲、頭發(fā)生長(zhǎng)遲、說(shuō)話遲等癥者，常見(jiàn)于佝僂病。
2．一側(cè)胸脅飽滿(mǎn)畸形，脹悶，咳唾引痛等為主要表現(xiàn)者，多為懸飲。
3．繼發(fā)于久咳、哮病等之后，以胸部脹滿(mǎn)，咳嗽咯痰，氣短而喘，呈桶狀胸為主要表現(xiàn)者，為肺脹。
4．咳喘日久不愈，胸廓下陷，氣短，咳吐濁唾涎沫等為主要表現(xiàn)者，多為肺痿。
5．胸廓局部隆起、壓痛，伴一陣陣發(fā)熱，夜間出汗，頭、手、足心等五心煩熱者，多為脅疽；胸廓局部隆起壓痛，腫塊堅(jiān)硬如石，緊貼于肋骨為特征者，多為骨瘤。
6．有外傷史而傷處突起或下陷、壓痛，可聽(tīng)到骨摩擦音者，為肋骨骨折；如見(jiàn)胸廓飽滿(mǎn)或萎陷，胸悶氣促，則屬氣胸。
7．胸部手術(shù)損傷，或胸部某一局部長(zhǎng)期受壓(如手工鞋匠、挑擔(dān)等)，亦有可能見(jiàn)胸廓異常。
8．矮胖型正常人可顯現(xiàn)胸廓如桶狀；瘦削而身高的健康人，肺癆等慢性消耗性疾病患者，可顯現(xiàn)扁平胸。
〔西醫(yī)辨病〕
（一）雙側(cè)異常
1．桶狀胸多見(jiàn)于支氣管哮喘，慢性支氣管炎等所致的肺氣腫，也可見(jiàn)于老年和矮胖體型的人。
2．扁平胸見(jiàn)于慢性消耗性疾病如肺結(jié)核等，亦可見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型者。
3．漏斗胸（胸前下陷）屬先天性發(fā)育異常癥狀，有遺傳傾向，如馬凡(Marfans)綜合征。嬰幼兒時(shí)期胸廓畸形可不明顯，多無(wú)癥狀，隨年齡增長(zhǎng)胸廓畸形逐漸加重，出現(xiàn)呼吸困難、心悸、心前區(qū)疼痛和慢性支氣管肺炎的癥狀。
4．雞胸（胸前突出）因?yàn)樨E病，兒童時(shí)期反復(fù)呼吸道感染亦可引起雞胸。本病多見(jiàn)于兒童和青少年，又稱(chēng)為佝僂病胸。
5．由于先天性發(fā)育異常伴有椎體畸形，或繼發(fā)于結(jié)核病、佝僂病、骨軟化、外傷、神經(jīng)肌肉病變以及嚴(yán)重胸膜增厚、胸廓成形術(shù)等，進(jìn)行性呼吸困難、呼吸淺速，心率增快，可出現(xiàn)紫紺。下呼道感染和肺炎為誘發(fā)呼吸衰竭和心力衰竭的主要原因。兒童期一般無(wú)明顯癥狀。脊柱畸形
（二）單側(cè)異常
1．單側(cè)增大見(jiàn)于一側(cè)胸腔大量積氣、積液或積膿，胸腔內(nèi)腫瘤可使患側(cè)隆起。
2．單側(cè)縮小見(jiàn)于一側(cè)胸廓塌陷可因膿胸或胸膜炎愈合后的廣泛胸膜增厚、粘連及收縮、肺不張、肺纖維化、慢性纖維性肺結(jié)核、慢性肺化膿等疾患而引起。
(三) 局部異常
1．局部隆起見(jiàn)于心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、胸內(nèi)或胸壁腫瘤等。胸壁病變主要有結(jié)核、炎癥、腫瘤、肋骨骨折等。
2．胸膜粘連可使胸廓局部塌陷，鎖骨上下窩下陷可能由肺尖結(jié)核病灶纖維化、肺不張等引起；佝僂病的肋膈溝則為沿膈肌附著處下陷。
〔檢查辨病〕
1．體格檢查應(yīng)注意頭顱囟門(mén)、頸腋、胸腹、四肢、肌肉等有無(wú)異常，仔細(xì)胸肺聽(tīng)診，慎重進(jìn)行“胸廓擠壓試驗(yàn)”，疑氣胸、懸飲者，可作胸穿。
2．根據(jù)病情需要選作三大常規(guī)，血清鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀腺素，以及尿、糞中鈣、磷含量，胸部X線攝片或CT，骨骼x線檢查，胸液檢驗(yàn)，以及活體組織等。
六、呼吸困難辨病
呼吸困難是感到空氣不足，表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、嘴唇發(fā)紫、張口呼吸的癥狀。多因外感風(fēng)寒風(fēng)熱之邪，或邪熱熾盛，痰飲停肺，肺腎氣虛所致。除肺、心疾病常見(jiàn)呼吸困難外，咽喉或胸廓的病變、溫?zé)犷?lèi)疾病、腹內(nèi)腫瘤或積水等擠壓、虛勞類(lèi)、脫病類(lèi)疾病等亦可見(jiàn)呼吸困難。
〔中醫(yī)辨病〕
（一）氣喘為肺系疾病的常見(jiàn)癥狀
1．哮病、肺脹、肺熱病、肺癰、肺水、肺衰、氣胸等病，氣喘常是其主癥之一。
2．暴咳、久咳、肺絡(luò)張、肺癆、肺痿、肺癌、塵肺等病，均可有氣喘癥狀。
3．吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，吸氣時(shí)有喘鳴，頻繁咳嗽，為吸氣性呼吸困難。多由肺系疾病引起，常見(jiàn)于急喉、異物梗喉、喉癰、白喉、喉癌等病。
4．呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常見(jiàn)于|暴咳、哮病、肺脹、塵肺等病。
5．呼吸加快，呼氣吸氣均困難者，常見(jiàn)于肺脹、懸飲、氣胸、肺熱病、肺水等。
（二）肺、心疾病表現(xiàn)均有呼吸困難，可根據(jù)癥狀進(jìn)行辨別。
1．發(fā)作性氣喘，常見(jiàn)于哮病，必伴哮鳴。
2．勞作時(shí)發(fā)作或加重，或平臥時(shí)加重，并有咳嗽、心發(fā)慌等癥者，常見(jiàn)于肺脹，或由肺心病、心衰等所致。
3．吸氣困難者，多為上呼吸道阻塞性病變。呼氣困難者，多為肺脹、肺痿、哮病、塵肺等。
4．高熱病人，一般都有呼吸迫促、氣息急、出氣粗的表現(xiàn)。伴咳嗽、心煩口渴者，多見(jiàn)于肺熱病，小兒見(jiàn)之多為肺炎喘嗽；伴胸痛，咯腥臭膿血痰者，可為肺癰。
5．新生兒呼吸困難，憋氣，嘴唇或皮膚發(fā)紫，或有口吐白沫、不吃乳不哭鬧等表現(xiàn)者，其病稱(chēng)初生兒喘促。
6．因過(guò)快或大量輸液等，然后出現(xiàn)嚴(yán)重氣喘、不能平臥，胸悶痛，咳吐大量泡沫痰者，為肺水。
7．有長(zhǎng)期肺病史或暴邪傷肺史，出現(xiàn)呼吸困難，抬肩呼吸，或氣息短促而氣息微弱，唇紫，肢涼，咳嗽痰多者，為肺衰。
8．呼吸困難、心發(fā)慌、胸痛，為支飲。
9．高原地區(qū)見(jiàn)呼吸困難，并有咳嗽、胸悶痛、頭痛、心慌等癥者，可能是高原胸痹。
（三）肺、心以外疾病可以出現(xiàn)氣喘，其常見(jiàn)的有：
1．胸腹內(nèi)腫瘤等擠壓而致呼吸困難者，可有胸腹腔癌、瘤，氣胸、懸飲、肥氣、晚期蠱蟲(chóng)病、鼓脹等病的病史與癥狀。
2．某些中毒，如鉤吻、杏仁等藥物中毒，煤氣中毒、化學(xué)毒物中毒等，均可有呼吸困難癥狀。
3．咽喉病變或窒息時(shí)，可見(jiàn)吸氣困難，應(yīng)有咽喉部病變指征，或喉間痰響等癥。
4．本有下肢麻木、軟弱、枯萎或腫脹，而后出現(xiàn)呼吸困難、心慌、面唇青紫、神志時(shí)清時(shí)不清、惡心嘔吐者，為腳氣沖心。
5．呼吸深而快，有規(guī)則，伴有鼾音或喉中痰響者，常見(jiàn)于痰厥、酒厥、腎厥、消渴厥、出血中風(fēng)等。
6．周期性呼吸困難，呼吸時(shí)快時(shí)慢，多見(jiàn)于腦部疾患，顱內(nèi)壓增高等；呈呼吸間斷者，多見(jiàn)于春溫、暑厥等病。
〔西醫(yī)辨病〕
（一）從起病急緩辨
1．突然發(fā)生的呼吸困難見(jiàn)于喉、氣管內(nèi)異物及過(guò)敏性哮喘、急性左心衰竭、肺栓塞、自發(fā)性氣胸。
2．緩慢發(fā)生的呼吸困難見(jiàn)于慢性氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性充血性心力衰竭等。
(二)從伴隨癥狀辨
1．伴有高熱多為急性肺部感染、急性胸膜炎、急性化膿性縱隔炎、急性心包炎、咽后壁膿腫、扁桃體周?chē)撃[及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。
2．伴有咳嗽、咳痰或咯血，考慮肺部疾病或心力衰竭。
3．伴有胸痛可見(jiàn)于大葉性肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。
4．發(fā)作性呼吸困難伴有窒息感見(jiàn)于支氣管哮喘、心源性哮喘、暴發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多癥。
5．伴有意識(shí)障礙見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及二氧化碳潴留。
6．伴有頭痛、多汗、周?chē)軘U(kuò)張、皮膚潮濕、球結(jié)膜充血、水腫、嗜睡或昏迷，見(jiàn)于肺性腦病。
7．產(chǎn)婦破水后突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克，應(yīng)考慮羊水栓塞。
（三）綜合辨病
1．急性起病，有感染史，如化膿性咽喉炎、喉結(jié)核、喉部膿腫，或藥物過(guò)敏史、異物損傷及強(qiáng)烈的化學(xué)氣體刺激史，出現(xiàn)喉內(nèi)異物感、吞咽梗阻感、干咳、聲音嘶啞、呼吸困難甚至窒息，考慮喉水腫。
2．小兒，急性起病，有全身感染癥狀，發(fā)熱、喉痛、吞咽困難、聲嘶、呼吸困難與哮鳴音考慮急性咽喉炎或咽后壁膿腫形成。
3．中年以上，男性，緩慢起病，逐漸出現(xiàn)的吞咽不適、喉部異物感，聲音嘶啞、失音、呼吸困難，考慮喉癌，可做喉鏡。
4．有反復(fù)發(fā)作的哮喘及呼吸困難史，常于深秋、冬季、初春寒冷季節(jié)或氣溫突變之時(shí)發(fā)作，或接觸某些過(guò)敏物質(zhì)而誘發(fā)，表現(xiàn)為胸悶、氣短伴有哮鳴、呼吸困難、出汗、端坐體位，發(fā)作間歇期可無(wú)癥狀，發(fā)作時(shí)用支氣管解痙劑可使癥狀緩解，考慮為支氣管哮喘。
5．在花粉散發(fā)季節(jié)發(fā)病，且多在清晨、晴朗有風(fēng)之時(shí)發(fā)作，有過(guò)敏性上呼吸道炎癥的表現(xiàn)，如流清涕、打噴嚏、鼻塞及眼和鼻奇癢，另外可出現(xiàn)蕁麻疹，考慮為花粉癥。
6．有蛔蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)、阿米巴寄生蟲(chóng)感染史或?qū)ǚ?、藥物過(guò)敏史，出現(xiàn)全身不適、發(fā)熱、咳嗽、咳少量稀薄粘液痰，常呈游走性變化，此起彼伏，病程短，多在1～2周內(nèi)痊愈，考慮過(guò)敏性肺炎(呂弗琉綜合征)。
7．有慢性支氣管炎，多年反復(fù)發(fā)作支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、矽肺等病史，表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、逐漸加重的呼吸困難，運(yùn)動(dòng)或并發(fā)呼吸道感染時(shí)癥狀加重，考慮阻塞性肺氣腫。
8．突然發(fā)生的胸痛與呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，發(fā)紺甚至休克?？紤]自發(fā)性氣胸。
9．緩慢起病，胸悶、氣短、心悸，伴有不同程度的發(fā)熱，咳嗽，全身不適，胸痛，呼吸困難，考慮感染性胸腔積液；有惡性腫瘤病史(特別是肺癌、乳腺癌、淋巴瘤)，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、體重下降、全身衰竭等，考慮腫瘤性胸腔積液；女性，不規(guī)則發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，伴有皮膚、腎等多臟器損害出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，考慮結(jié)締組織疾??；
10．起病急驟，突然出現(xiàn)呼吸困難，每分鐘呼吸可達(dá)30～40次，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，煩躁不安，口唇青紫，大汗淋漓，心率加快，休克或心臟驟停，考慮急性肺水腫。
11有心臟病史，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，最初僅發(fā)生在重體力勞動(dòng)時(shí)，休息后可緩解，隨著病情的進(jìn)展，呼吸困難出現(xiàn)在輕體力勞動(dòng)時(shí)甚至休息時(shí)發(fā)生，出現(xiàn)端坐呼吸，表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴有咳嗽、咳痰或咯血，疲乏無(wú)力，嗜睡或煩躁等，考慮慢性左心功能不全。
12．胸悶、氣短、心前區(qū)壓悶性疼痛、呼吸困難，四肢浮腫，考慮心包積液。
13．在某些嚴(yán)重疾病過(guò)程中(如休克、嚴(yán)重感染敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷等)突然發(fā)生進(jìn)行性呼吸窘迫，每分鐘呼吸多于35次，發(fā)紺，煩躁，焦慮表情，出汗，用通常給氧方法不能改善，考慮成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。
14．有糖尿病、慢性腎炎尿毒癥史，出現(xiàn)深而大的呼吸困難而無(wú)明顯心、肺疾病證據(jù)時(shí)，考慮代謝性酸中毒，而有廣泛性肺部疾病而呼吸表淺與發(fā)紺時(shí)，則需考慮有呼吸性酸中毒的可能。
〔檢查辨病〕
（一）自我檢查
1．體溫升高常見(jiàn)于呼吸道疾?。幻}搏加快多見(jiàn)于心血管疾病、休克、貧血等；呼吸加深加快，見(jiàn)于代謝性酸中毒；呼氣有爛蘋(píng)果味，見(jiàn)于糖尿病酸中毒，呼氣有氨味，見(jiàn)于尿毒癥；血壓升高見(jiàn)于高血壓病并發(fā)左心衰竭；血壓下降見(jiàn)于各種原因的休克。
2．呼吸困難伴有發(fā)紺（皮膚或口唇發(fā)紫）為缺氧表現(xiàn)，在輕度呼吸困難時(shí)發(fā)紺不明顯，病情加重時(shí)口唇、指(趾)、耳垂、鼻尖、頰部均可出現(xiàn)發(fā)紺，見(jiàn)于肺心病、心力衰竭，面色蒼白或見(jiàn)于貧血、尿毒癥。
3．端坐呼吸見(jiàn)于心力衰竭、嚴(yán)重哮喘、重度肺氣腫；胸腔積液、氣胸多?。紓?cè)臥位。
（二）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查
1．血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、肝功能、腎功能，必要時(shí)檢查血糖、酮體等，有利于了解病因及全身情況。
2．血?dú)夥治?、酸堿分析有助于了解呼吸困難的病因、酸堿紊亂狀態(tài)、缺氧及二氧化碳潴留的程度，為正確治療提供依據(jù)。
3．x線胸片，可觀察兩側(cè)胸廓是否對(duì)稱(chēng)、有無(wú)畸形，氣管位置，心臟大小，兩肺透亮度，肺內(nèi)有無(wú)實(shí)質(zhì)性病灶，病灶分布與性質(zhì)，肺門(mén)有無(wú)增大或塊影，縱隔情況、膈肌位置及胸腔內(nèi)有無(wú)積氣或積液等。
4．肺功能檢可了解呼吸困難的類(lèi)型、肺功能損害的嚴(yán)重程度。
5．心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查有助于了解心臟疾病情況。
6．痰細(xì)菌檢查、培養(yǎng)、找抗酸桿菌及癌細(xì)胞等可查找病因。
7．支氣管鏡、CT、磁共振等有利于了解肺結(jié)構(gòu)變化情況。
七、心悸辨病
心悸是指自覺(jué)心跳或心慌，伴有心前區(qū)不適感的癥狀。心系、腦系疾病常見(jiàn)心悸，肺系疾病、虛勞類(lèi)疾病、癭氣等病中亦常出現(xiàn)心悸。
〔中醫(yī)辨病〕
（一）心悸為突出表現(xiàn)，無(wú)其他不適者，為心動(dòng)悸。
（二）心臟的所有病變幾乎都可有心悸的表現(xiàn)，其常見(jiàn)病種有：
1．青少年即心悸嚴(yán)重者，心痹、心癉等病的可能性較大。
2．中老年感心悸明顯，兼胸悶心痛者，多屬胸痹；心悸日間長(zhǎng)，活動(dòng)勞累更厲害，兼咳喘咯痰者，肺心病、心衰較常見(jiàn)；兼眩暈頭痛者，多見(jiàn)于風(fēng)眩影響及心。
3．發(fā)熱、心悸為主癥者，常見(jiàn)于心癉。心悸、心痛并見(jiàn)，多為胸痹、厥心痛、高原胸痹、心郁(心神經(jīng)癥)、支飲等病。
4．有梅毒病史，而以心悸、胸痛可能是梅毒攻心。
5．長(zhǎng)期偏食某一類(lèi)食物或有營(yíng)養(yǎng)不良病史，腳腿麻木、酸軟，并見(jiàn)心悸呼吸困難等癥者，可能是腳氣沖心。維生素B1試驗(yàn)治療后癥狀可迅速改善。
（三）精神或腦神的病變，常有心悸，具體如下：
1．心悸與情緒、睡眠等關(guān)系密切者，常見(jiàn)于神勞、神郁(神經(jīng)癥)、卑諜等病。
2．因觸遇污穢之氣，或處陰森恐怖環(huán)境，卒見(jiàn)怪異事物，而出現(xiàn)心悸、頭暈等癥者，多為中惡。
（四）全身其他疾病，亦可導(dǎo)致心悸，如：
1．因藥物、食物等過(guò)敏，突然出現(xiàn)胸悶心悸等表現(xiàn)者，應(yīng)考慮風(fēng)厥的可能。
2．長(zhǎng)期饑餓感，身體消瘦，急躁，心悸，出汗多者，常見(jiàn)于癭氣。喜睡眠、畏冷、浮腫、脈遲者，常見(jiàn)于癭勞、黑疸等。
3．長(zhǎng)期患病，身體虛弱者，或虛勞類(lèi)疾病，一般都可出現(xiàn)心悸的癥狀，如血?jiǎng)凇⑺鑴?、紫癜病、妊娠貧血、血風(fēng)勞、虛眩、肺衰、黃胖病、晚期蠱蟲(chóng)病等。
4．有大量出血或反復(fù)出血、饑餓、劇烈嘔瀉、食新鮮蠶豆等病史，出現(xiàn)心悸、面色蒼白等癥者，可見(jiàn)于饑厥、血脫、液脫、蠶豆黃等病。
5．溫?zé)犷?lèi)疾病，在高熱的同時(shí)也常有心悸的表現(xiàn)，但一般不是主癥。
〔西醫(yī)辨病〕
(一)從發(fā)作與終止急緩辨
1．突然發(fā)生、突然終止多為陣發(fā)性快速心律失常，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性房顫等。
2．逐漸發(fā)生、逐漸終止可能是心臟神經(jīng)官能癥。
（二）從發(fā)作誘因辨
1．勞累時(shí)發(fā)生、休息后可逐漸緩解，見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。
2．平臥時(shí)發(fā)生、坐位時(shí)可減輕，見(jiàn)于心功能不全。
3．精神緊張、情緒激動(dòng)誘發(fā)可為功能性心悸，也可為器質(zhì)性心悸。
(三)從伴隨癥狀辨
1．伴隨有心跳間歇感，見(jiàn)于心律失常性早搏，如室性早搏、結(jié)區(qū)早搏、房性早搏，可發(fā)生在心臟無(wú)器質(zhì)性疾病者，也可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、風(fēng)心病、用洋地黃類(lèi)藥物所致等。
2．伴有心前區(qū)隱痛、胸悶，含用硝酸甘油能緩解，為冠心病心絞痛。
3．伴有氣短、胸悶、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥或咳泡沫血痰，見(jiàn)于心力衰竭，尤其是急性左心衰竭。
4．伴有咳嗽、咳痰、喘息、不能平臥，見(jiàn)于慢性喘息型支氣管炎、肺心病等。
5.伴有食欲亢進(jìn)、消瘦、乏力，甲狀腺功能亢進(jìn)可能性大。
6.伴發(fā)作性血壓高、頭痛，嗜鉻細(xì)胞瘤可能性大。
7.伴有發(fā)熱，常見(jiàn)為感染性疾病，也可見(jiàn)于過(guò)敏性病變、結(jié)締組織疾病等。
8.伴有失眠及其他神經(jīng)衰弱癥狀，可能為心臟神經(jīng)官能癥。
9.伴有饑餓感、出汗、軟弱，見(jiàn)于低血糖。
(四)從既往病史、月經(jīng)史、服藥史辨：
心悸可見(jiàn)于心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、月經(jīng)失調(diào)、及服用特殊藥物后。
（五）綜合辨病
1．發(fā)作性突發(fā)突止心悸 以快速陣發(fā)性心律失常占絕大多數(shù)，發(fā)作時(shí)心率往往大于160次／分，至220次／分，心律規(guī)整考慮為陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速；心律不規(guī)整且心音強(qiáng)弱不等、伴有脈短拙，考慮陣發(fā)性心房顫動(dòng)；心律不規(guī)整、心音強(qiáng)度較一致，見(jiàn)于陣發(fā)性心房撲動(dòng)(房撲)。
2．漸起漸止發(fā)作心悸 ①伴隨發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)，考慮感染性疾病，要注意與發(fā)熱伴隨的癥狀、體征是哪個(gè)系統(tǒng)，如咳嗽、咳痰、肺部有陽(yáng)性體征，考慮呼吸道感染。②有新出現(xiàn)的心臟雜音及心臟病史，考慮感染性心內(nèi)膜炎。③伴有勞累時(shí)出現(xiàn)、休息可緩解且有心臟病史者，考慮心功能不全。④伴有低熱、夜間出汗、消瘦，考慮活動(dòng)性結(jié)核病。⑤伴有心跳間歇感，為早搏發(fā)作。早搏可見(jiàn)于正常人，更多發(fā)生在心臟病人，此時(shí)考慮心肌梗死、心肌炎、心肌病、洋地黃過(guò)量、電解質(zhì)紊亂、心臟瓣膜病。⑥器質(zhì)性心臟病早搏常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)后增多，功能性早搏常在安靜時(shí)及精神緊張、過(guò)度吸煙、飲酒時(shí)發(fā)生。
3．伴有胸痛的心悸 當(dāng)心悸出現(xiàn)同時(shí)，有心前區(qū)疼痛、含服硝酸甘油可使癥狀減輕或緩解，考慮冠心病心絞痛。
4．持續(xù)性心悸 考慮貧血、血液病、腎功能衰竭、消化系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病，應(yīng)做進(jìn)一步檢查。伴有出冷汗、四肢涼、尿少、血壓低時(shí)，考慮休克；伴有煩躁、食欲亢進(jìn)、消瘦、失眠、大便次數(shù)多，考慮甲亢。當(dāng)心悸在活動(dòng)時(shí)加劇，休息時(shí)可減輕，考慮器質(zhì)性心臟病并心功能不全。
5．伴有陣發(fā)性高血壓的心悸 考慮嗜鉻細(xì)胞瘤。
6．以身體精神癥狀為主的心悸 伴有失眠、耳鳴、健忘、注意力不集中、情緒不安、抑郁等，缺乏任何器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，考慮心臟神經(jīng)官能癥，在絕經(jīng)期的婦女考慮更年期綜合征。
7．與應(yīng)用藥物有關(guān)的心悸 有明確的用藥史且在停藥后好轉(zhuǎn)，考慮藥物所致。
〔檢查辨病〕
1．血常規(guī)檢查：血紅蛋白降低可證實(shí)貧血；紅細(xì)胞和血紅蛋白均降低而白細(xì)胞增高見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎；有幼稚細(xì)胞出現(xiàn)見(jiàn)于白血病；病毒性心肌炎白細(xì)胞正?；蚪档汀?/p>
2．血沉：在活動(dòng)性結(jié)核病、風(fēng)濕性活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)締組織疾病時(shí)血沉增快。
3．X線胸片對(duì)肺部感染、器質(zhì)性心臟病有重要診斷意義。
4．電解質(zhì)(血鉀、血鈉)：了解電解質(zhì)有無(wú)紊亂，如低鉀血癥常出現(xiàn)心律失常。
5．心電圖檢查對(duì)于各種心律失常、心室肥厚、心肌缺血、心包積液等有重要診斷價(jià)值。
6．動(dòng)態(tài)心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律失常發(fā)作、心肌缺血發(fā)生。
7．超聲心動(dòng)圖、放射性心臟核素顯影、心臟MRI等檢查有助于確診或排除器質(zhì)性心臟病。
8．食管心房調(diào)搏、有創(chuàng)性心電生理檢查，對(duì)不易確定的緩慢心律失常、快速心律失常，進(jìn)行篩選以確定性質(zhì)，并能確定心律失常起源部位、評(píng)價(jià)藥物治療效果，還可以對(duì)起搏、射頻消融治療提供重要信息。
9．心血管造影有助于進(jìn)一步確診或排除器質(zhì)性心臟病，如先天性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等。
10．甲狀腺功能核素檢查，可對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)進(jìn)行診斷；血糖檢查判斷有無(wú)低血糖；24小時(shí)尿VMA(三甲氧基腎上腺素、香草基苦杏仁酸)測(cè)定，可檢測(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤；CT、MRI可根據(jù)需要進(jìn)行檢查。
八、乳房腫塊辨病
是指一側(cè)或雙側(cè)乳房出現(xiàn)腫塊的癥狀。見(jiàn)于乳癖、乳核、乳衄、乳疳、乳癰、乳疽、粉刺性乳癰、乳癆、乳疬等乳房疾病。
〔中醫(yī)辨病〕
(一)乳房一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)腫塊，表面光滑，邊界清楚，推之能移動(dòng)者，多為良性腫瘤，如：
1．中年婦女在乳房外上部觸及扁平腫塊，形狀、大小不一，捫之有豆大小韌硬結(jié)節(jié)，可有觸痛，月經(jīng)前加重者，多為乳癖。
2．青年婦女乳房出現(xiàn)狀如雞卵的單個(gè)腫塊，不痛，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)者，多為乳核。
（二）中老年婦女乳房?jī)?nèi)結(jié)塊者，多為惡性腫瘤，如：
1．常于乳房外上部觸及質(zhì)地較硬、表面高低不平的腫塊，邊界欠清，活動(dòng)度差者，有可能是乳癌(乳巖)。病久者腫塊潰爛，膿血污穢惡臭，疼痛逐日加重。
2．乳暈部生瘡腫，糜爛結(jié)痂，經(jīng)年不愈，或腐爛疼痛，其下或可觸及腫塊者，可能是乳疳。
3．乳暈部觸及圓形或條索狀可活動(dòng)的質(zhì)軟、不痛腫塊，乳頭溢出血性液體者，可能為乳衄。
（三）乳房出現(xiàn)腫塊，并有發(fā)熱或化膿表現(xiàn)者，多為癰疽類(lèi)疾病，如：
1．哺乳期婦女，尤其是初產(chǎn)婦，乳房紅腫脹痛，伴發(fā)熱等癥，常見(jiàn)于乳癰。
2．乳房深處結(jié)塊微痛，皮色不變，釀膿、潰破、愈合緩慢者，多為乳疽。
3．先天性乳頭凹陷畸形，在40歲以后若乳頭中有粉渣樣物排出，或溢棕黃色、血性液體，于乳暈深部觸及邊界清楚的腫塊者，多為粉刺性乳癰。
4．乳房紅腫熱痛，發(fā)病較快，病變范圍較大，潰后大片皮肉腐爛壞死，甚至出現(xiàn)高熱、神昏的癥狀表現(xiàn)者，為乳發(fā)。
5．乳房深部出現(xiàn)腫塊，邊界不清，不光滑，患處隱痛，多有先天性乳頭凹陷畸形，或乳頭中常有粉渣樣物排出者，可能是粉刺性乳癰。
（四）乳房結(jié)塊如梅李，不痛，邊界不清，皮肉相連，腫塊化膿潰后膿出稀薄，瘡口不易收斂，病程緩慢，常伴陣發(fā)性發(fā)熱、夜間出汗等癥者，為乳癆。
（五）男性或兒童單側(cè)或雙側(cè)乳暈部發(fā)生扁圓形腫塊，觸之疼痛者，為乳疬。
〔西醫(yī)辨病〕
1．好發(fā)于中年婦女，常常表現(xiàn)為兩側(cè)乳房出現(xiàn)數(shù)個(gè)大小不等的腫塊，呈圓形或不規(guī)則形，腫塊大小常隨月經(jīng)周期而變化。觸摸時(shí)質(zhì)地硬韌如同橡皮樣感覺(jué)。腫塊與周?chē)M織分界不清，與皮膚不粘連，可以推動(dòng)，為乳腺增生。乳腺增生多為良性，但其一般不易消退。
2．多見(jiàn)于青年婦女，通常發(fā)生在哺乳停止哺乳后。囊腫呈圓球形，表面光滑，摸上去有彈性，與周?chē)M織分界清楚，可左右上下推動(dòng)，無(wú)疼痛感，為乳腺囊腫。
3．好發(fā)于性機(jī)能旺盛時(shí)期(18～25歲)，除發(fā)現(xiàn)腫塊外無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。腫塊增長(zhǎng)緩慢，質(zhì)堅(jiān)韌，邊界清楚，表面光滑，月經(jīng)周期對(duì)腫塊大小無(wú)影響，為乳房纖維瘤。多為良性。
4．多發(fā)生于中年以上的婦女。常發(fā)生在乳房外側(cè)上方，用手觸摸，感覺(jué)堅(jiān)硬，但不光滑，開(kāi)始很小，慢慢長(zhǎng)大，待與乳房皮膚發(fā)生粘連后，可出現(xiàn)“酒窩”征或“桔皮樣改變”， 為乳癌。
〔檢查辨病〕
1．觀察乳頭是否溢出血性液體或乳房潰爛，判斷腫塊的大小、柔硬、有無(wú)壓痛及粘連。檢查腋窩、鎖骨上下區(qū)有無(wú)瘰疬。
2．可選作乳導(dǎo)管造影、乳腺x線攝片、B超、針吸細(xì)胞學(xué)檢查。必要時(shí)可作組織病理學(xué)檢查。
九、乳房痛脹辨病
乳房痛脹是指一側(cè)或兩側(cè)乳房出現(xiàn)疼痛或脹感的癥狀。常見(jiàn)于經(jīng)行乳房脹痛、或乳癰、乳疽、乳癖、乳發(fā)、乳頭風(fēng)等乳房病變。
〔中醫(yī)辨病〕
1．?huà)D女經(jīng)期或行經(jīng)前后，周期性出現(xiàn)乳房脹痛，或乳頭脹癢作痛，甚至痛不可觸碰，檢查乳房?jī)?nèi)無(wú)腫塊或腫塊于經(jīng)后消失者，為經(jīng)行乳房脹痛。
2．哺乳婦女，乳房疼痛，內(nèi)有腫塊，皮膚微紅或不紅，排乳不暢，或乳頭破裂糜爛，伴惡寒發(fā)熱、頭痛、周身不適，繼之乳房疼痛加重，腫塊變軟并有波動(dòng)感者，屬乳癰。
3．乳房深部疼痛并有結(jié)塊，皮色不變，壓痛不明顯，1個(gè)月左右腫塊疼痛加重，逐漸增大，伴全身惡寒發(fā)熱，周身不適者，多為乳疽。
4．20～40歲婦女多發(fā)，在乳房外上象限出現(xiàn)扁平腫塊伴疼痛，捫之有豆粒大小韌硬結(jié)節(jié)，有壓痛，腫塊邊界欠清，與周?chē)M織不粘連，且疼痛隨喜怒而消長(zhǎng)，月經(jīng)前加重，月經(jīng)后緩解者，多為乳癖。
5．哺乳期婦女，急性起病，乳房發(fā)紅彌漫性腫，疼痛難忍，繼而乳房皮膚濕爛，大片腐潰，伴惡寒壯熱，關(guān)節(jié)酸痛，便干尿紅者，屬乳發(fā)。
6．成年或老年男性、兒童青春發(fā)育期，單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛，并有對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)性增大，乳暈后方有邊界清楚的扁形腫塊者，多為乳疬。
7．女性乳房疼痛，并見(jiàn)乳房?jī)?nèi)腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，表現(xiàn)凹凸不平，逐漸長(zhǎng)大，并與周?chē)M織粘連，推之不移，皮膚呈橘皮樣變，乳頭內(nèi)陷或抬高，患側(cè)腋下或缺盆上下有質(zhì)地堅(jiān)硬腫塊，形體消瘦者，應(yīng)考慮為乳癌。
8．乳頭及乳暈部疼痛，表面有大小不等的裂口及潰瘍、糜爛滲液或滲血者，為乳頭風(fēng)。
9．自覺(jué)乳房作脹，并有月經(jīng)停止，自覺(jué)腹部脹大、有胎動(dòng)感，而檢驗(yàn)證實(shí)并非懷孕者，為假孕。
〔西醫(yī)辨病〕
1．乳房疼痛是很多女性的常見(jiàn)癥狀。其中大多數(shù)人的疼痛與月經(jīng)來(lái)潮有密切關(guān)系。月經(jīng)來(lái)潮前出現(xiàn)脹痛，到月經(jīng)后期，疼痛癥狀自然消失。這種具有明顯周期性特點(diǎn)的乳痛，是正常的生理性疼痛，一般無(wú)需治療，通常l~3年內(nèi)可以不治而愈。它可隨年齡、婚育的變化慢慢緩解。當(dāng)然也有少數(shù)人一生中都難以消失。
2．乳房疼痛還常是急性乳腺炎的信號(hào)，常發(fā)生于婦女產(chǎn)后3～4周，尤其是初產(chǎn)婦更易患此病。輕度感染者，僅有乳房脹痛，局部壓痛，無(wú)明顯腫塊，伴有低熱；較重感染者，有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀?；紓?cè)乳房腫大，有搏動(dòng)性疼痛，局部變硬，表面紅腫，有壓痛，腋下淋巴結(jié)腫大，并在短期內(nèi)軟化形成膿腫，表淺膿腫可自行向外穿破。
〔檢查辨病〕
1．觀察乳頭是否破裂、潰爛滲液，乳房是否有腫塊及腫塊質(zhì)地、大小、移動(dòng)度與壓痛等情況，并需檢查腋窩、鎖骨上下區(qū)有無(wú)瘰疬。
2．必要時(shí)可選擇進(jìn)行乳導(dǎo)管造影、乳腺X線攝片、B超、針吸細(xì)胞學(xué)等檢查，伴有乳房腫塊者，可取材作病理形態(tài)學(xué)檢查。
十、飲食辨病
本節(jié)主要介紹飲食異常辨病，飲食異常包括食少與食多兩種情況。
食少指進(jìn)食品種、進(jìn)食量減少及進(jìn)食欲望減退而異于常人的癥狀。食少可作為主癥出現(xiàn)，亦可見(jiàn)于各種疾病的發(fā)展過(guò)程中。常見(jiàn)于脾系疾病、肝系疾病、情志疾病、傳染病、時(shí)行病、寄生蟲(chóng)病及其他多種慢性疾病中。
食多指食欲旺盛，進(jìn)食量多于常人而仍感易饑的癥狀。多見(jiàn)于脾系、腦系、頸癭病類(lèi)、寄生蟲(chóng)病等疾病中。急性病恢復(fù)過(guò)程中亦可出現(xiàn)食欲亢進(jìn)現(xiàn)象。
〔中醫(yī)辨病〕
1．厭食或食欲不振的程度、持續(xù)時(shí)間與精神情志密切相關(guān)者，多見(jiàn)于食郁。
2．以長(zhǎng)期食少、腹脹、腹瀉、疲乏、消瘦為主要表現(xiàn)者，多為脾痿。
3．小兒食欲不振，食少，體瘦，面色無(wú)光澤，甚至腹壁青筋顯露者，為疳氣。
4．食欲減退，伴疲乏、畏冷、毛發(fā)脫落、血壓降低等癥者，多見(jiàn)于癭勞、血風(fēng)勞、黑疸。
5．進(jìn)食減少，伴有口咽疼痛紅腫糜爛、吞咽困難，多見(jiàn)于急乳蛾、喉頭癰、頜下癰、牙癰、口瘡、口糜等咽喉口齒類(lèi)疾病。
6．近期有服用某些影響消化的藥物者，可能是藥物的毒副反應(yīng)。
7．食欲減退，伴有惡心欲吐等癥者，多見(jiàn)于肝積、膽脹、膽石、胃絡(luò)痛、胃脹、胃痞、肝熱病、肝瘟等肝、脾系疾病。
8．進(jìn)食不香，臍腹部陣痛時(shí)作，面色干燥發(fā)黃，大便中夾帶蛔蟲(chóng)者，多屬蛔蟲(chóng)病。
9．急性病、熱病等過(guò)程中，常有食欲不振，食量減少的表現(xiàn)，但一般并非主癥。若處于恢復(fù)期仍食少者，則為脾胃氣機(jī)未復(fù)，健運(yùn)乏力現(xiàn)象。
10．新起厭惡進(jìn)食為主要表現(xiàn)，有飲食不節(jié)史者，多為傷食或積滯。
11．因氣候潮濕而見(jiàn)進(jìn)食少食少，身體困重者，多為濕阻；夏季氣候炎熱而見(jiàn)疲乏、低熱、食少者，可能是疰夏。
12．許多慢性久病、體弱者，一般均有食欲不振、進(jìn)食減少的癥狀。如以長(zhǎng)期食少、腹脹、便溏等消化道癥狀為主要表現(xiàn)者，尚可見(jiàn)于胃瘍、胃反、胃癌、肝積、胰脹、胰癌、久泄、大瘕泄、鞭蟲(chóng)病、肝蟲(chóng)病、晚期蠱蟲(chóng)病等。
13．多食善饑，便次增多，畏熱，多汗，心悸，煩躁易怒，頸部有腫大者，多為癭氣。
14．多食而饑，口渴飲水多，形體消瘦，尿有甜味，血糖增高、尿糖陽(yáng)性者，為消渴。孕婦見(jiàn)之為妊娠消渴。
15．食不知飽，伴有焦慮或抑郁，神志錯(cuò)亂或狂躁，多見(jiàn)于癲狂病、狂病。
16．以發(fā)作性多食為主要表現(xiàn)，進(jìn)食量多，食后無(wú)不適感，身體不見(jiàn)肥胖，伴有腸鳴，肛門(mén)排氣多、大便量多，檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)者，多為食亦。
17．貪食易饑，喜食異物，伴有腹內(nèi)嘈雜，臍周作痛，面黃肌瘦，或睡中磨牙等癥，多見(jiàn)于鉤蟲(chóng)病(黃胖病)、蛔蟲(chóng)病、鞭蟲(chóng)病、寸白蟲(chóng)病等。
〔西醫(yī)辨病〕
（一）食欲不振
1．咀嚼和吞咽時(shí)疼痛，多為口、咽部疾??；咽下困難或咽下痛，多為食管疾??；食后腹痛，患者不敢進(jìn)食，多為胰腺炎、膽囊炎及腸缺血綜合征。
2．短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的食欲不振，常由于精神緊張、心情不暢、發(fā)熱、服用某些藥物等引起，誘因去除后，食欲不振即可消失。
3．如藥物引起的食欲不振，多在停藥后2～3日消失。
4．頑固性食欲不振，特別是伴有體重下降者，可見(jiàn)于神經(jīng)性厭食、活動(dòng)性結(jié)核、活動(dòng)性肝炎、肝硬化、慢性萎縮性胃炎、尿毒癥、腎上腺功能不全如Addi—son病、垂體功能不全如Sheehan病、惡瘤尤其是消化系統(tǒng)腫瘤等。
5．有糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病史，發(fā)生食欲不振應(yīng)考慮糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象等。老年甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者也有以食欲不振的癥狀。
6．多發(fā)生在18～25歲女性，出現(xiàn)食欲喪失，體重明顯下降，乏力，精神萎靡不振、注意力不集中、失眠、失去信心等，多為神經(jīng)性厭食。重者可有心動(dòng)過(guò)緩，體溫過(guò)低及低血壓，全身無(wú)力，脂肪呈皮包骨樣，皮膚干燥而脫屑，心律紊亂，低血糖癥狀。
7．食欲不振伴有腹瀉多為胃腸道疾病。
8．食欲不振伴發(fā)熱，多為感染或惡性腫瘤。
9．食欲不振伴明顯乏力，可見(jiàn)于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肝炎、尿毒癥、貧血、活動(dòng)性肺結(jié)核、惡性腫瘤等。
（二）食欲亢進(jìn)
1． 40歲以上的肥胖者發(fā)病，食量大，每餐可達(dá)1～2市斤，菜肴也比常人多一倍以上，一日進(jìn)餐可達(dá)5次以上，患者有饑餓的恐懼感，食量常不知不覺(jué)的逐漸增加，在青少年型多食可較快出現(xiàn)，易被感知是病態(tài)，煩渴多飲、多食、多尿、消瘦及乏力(三多一少)，為糖尿病食欲亢進(jìn)。
2．多見(jiàn)于青年女性，以20～40歲為最多；食欲亢進(jìn)發(fā)生緩慢，不易早期識(shí)別，食量一般較糖尿病患者少，食欲亢進(jìn)而體重明顯減輕，即“能吃而消瘦“，心率加快、心音亢進(jìn)、血壓增高、腹瀉等，多伴突眼等眼征、甲狀腺腫大及血管雜音。是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)食欲亢進(jìn)。
3．多見(jiàn)于成年女性，食欲亢進(jìn)常發(fā)生于疾病的早期，有心臟周?chē)鸀橹鞣逝帧⑵つw菲薄、多血脂、多毛、皮膚紫紋、痤瘡、皮下出現(xiàn)淤斑、皮膚感染，多伴中度高血壓，糖尿病等病史。為皮質(zhì)醇增多癥性食欲亢進(jìn)。
4．有神經(jīng)官能癥病史，特別是某些歇斯底里性格的年輕女性，表現(xiàn)出過(guò)分?jǐn)z食，反復(fù)出現(xiàn)不可抑制的暴食沖動(dòng)，短時(shí)間內(nèi)迅速吃光大量食物，發(fā)作時(shí)并無(wú)饑餓感，食后又自我造成嘔吐，盡量吐掉所進(jìn)食物。為發(fā)作性貪食。
〔檢查辨病〕
1．應(yīng)全面進(jìn)行體格檢查，以確定系器質(zhì)性疾病或功能性疾病引起食少的原因。
2．可選作血常規(guī)、微量元素、多次大便蟲(chóng)卵檢查，血糖、甲狀腺素全套、肝功能、腎功能、皮質(zhì)醇、胃鏡、B超、顱腦CT等等檢查，以提供診斷依據(jù)。
十一、腹痛辨病
腹痛是指胃脘與季肋以下，恥骨毛際以上的腹部發(fā)生疼痛的癥狀。腹腔內(nèi)的所有臟器，因六淫外感，內(nèi)外損傷，蟲(chóng)、食、石、糞阻痹，氣滯血瘀，或氣血虧虛等所導(dǎo)致的各種急慢性病變，都有可能產(chǎn)生腹痛。
[中醫(yī)辨病]
（一）根據(jù)腹痛部位辨?。ㄈ鐖D）
1．整個(gè)腹部都疼痛，多為脾、小腸、大腸等受病。
2．疼痛以臍腹部為主者，多為胰、小腸、胃下脘部等的病變，蟲(chóng)積、氣滯、寒凝、濕熱、陽(yáng)虛等皆可導(dǎo)致。
3．右脅下腹痛，多為肝膽的病變；左脅下腹痛，多為大腸病變，或內(nèi)有瘕積。
4．少腹痛多為大腸、女子沖任的病變；右少腹痛可見(jiàn)于腸癰，左少腹痛可見(jiàn)于腸癌等病。
5．小腹痛多為膀胱、胞宮的病變。
胸腹部位劃分圖
1．心下2．胃脘3．大腹
4．小腹5．少腹6．脅肋7．虛里
（二）根據(jù)腹痛的性狀及伴隨癥辨病
1．突發(fā)劇痛多見(jiàn)于石淋、氣腹痛、胃沖痛(胃穿孔)、膽癉、胰癉、蛔厥、腸結(jié)等。
2．腹痛伴發(fā)熱者，多為痢疾、暴瀉、內(nèi)臟的癉病、腸癰、胰癰、熱淋、類(lèi)霍亂、濕溫[瘟]之類(lèi)。
3．突然發(fā)作腹痛，陣發(fā)加劇，有時(shí)稍稍減輕，伴嘔吐、腹脹者，多為石淋、蛔厥、膽石等病，腸結(jié)、腸痹則尚有肛門(mén)不放屁。
4．腹痛而見(jiàn)面色蒼白、冷汗、血壓下降等癥者，多為臟器穿孔、內(nèi)臟出血、異位妊娠破裂、胰癉等急重病變。
5．腹痛如刀絞，常連及陰部、大腿內(nèi)側(cè)者，多為石淋。
6．腹痛伴血尿，多為腎系疾病，如石淋、熱淋、腎癉、腎癌等。
7．突起腹痛且嘔吐、腹瀉明顯者，常見(jiàn)于暴瀉、類(lèi)霍亂等病。
8．腹痛伴大便下血者，應(yīng)考慮腸癌、腸結(jié)、小腸癉、痢疾之類(lèi)疾病。
9．腹痛伴腹瀉，多與情志等因素的刺激有關(guān)，常反復(fù)發(fā)作者，可見(jiàn)于腸郁、大瘕泄等病。
10．腸結(jié)、腸痹在腹痛同時(shí)，可見(jiàn)腹部可見(jiàn)條索狀突出物，或觸及包塊，不打屁。
11．腹痛而觸及固定不移的包塊者，一般應(yīng)考慮腸結(jié)、腸痹、伏梁、癌病(腸癌、胰癌、肝癌、膽癌、胃癌、膀胱癌等)、肥氣、石瘕之類(lèi)。
12．經(jīng)常腹部隱痛，伴腹脹、消化不良、慢性腹瀉者，可見(jiàn)于胃痞、久泄、脾痿、胰脹、膽脹等病。
13．腹壁按之如木板狀者，可為脂膜癉(腹膜炎)、胃沖痛(胃穿孔)、胰癉、腸癰等病。
14．腹痛伴夜晚出汗、一陣陣發(fā)熱等癥，或有癆病史者，多為腸癆、脂膜癆(腸系膜、腹膜結(jié)核)、癆淋等病。
15．急起腹痛，伴發(fā)熱、斑疹、神志如狂者，可能為蓄血病。
16．小腹脹痛，小便不通，膀胱充盈者，為癃閉。
17．小兒間發(fā)腹痛，觸之有條索包塊，可能是蛔蟲(chóng)病。糞便檢查有較多蛔蟲(chóng)卵。
18．右上腹或右脅內(nèi)疼痛，反復(fù)發(fā)作，形體較胖，厭油者，常見(jiàn)于膽石、膽脹；疼痛較劇，伴發(fā)熱者，可能是膽癉、肝癰；見(jiàn)黃疽、發(fā)熱，疼痛不突出者，可能是肝熱病、肝瘟；長(zhǎng)期隱痛、痞脹不舒者，可能是膽脹、肝著、肝積。
19．新起右側(cè)少腹疼痛，伴發(fā)熱等癥者，可能是腸癰，孕婦可能為孕癰。
20．腹痛，腹瀉，大便較多而呈暗紅色果醬樣者，可能是奇恒痢。
（三）根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)、原因等辨病
1．育齡婦女小腹或少腹疼痛不能按壓或墜脹，引及腰骶，或伴發(fā)熱、帶下增多者，多為盆腔炎。無(wú)發(fā)熱者，可能是帶下病。
2．?huà)D女月經(jīng)期間小腹疼痛明顯者，為痛經(jīng)。
3．育齡期婦女，停經(jīng)后突然少腹痛持續(xù)，腹壁如板狀，腹部有移動(dòng)性濁音，可能為異位妊娠。
4．妊娠期間，腰腹酸痛，下腹墜脹，或伴少量陰道出血者，為胎動(dòng)不安；妊娠期間，小腹隱隱疼痛，時(shí)作時(shí)止者，稱(chēng)為胞阻；妊娠期間小腹脹急作痛，小便不能自解者，為轉(zhuǎn)胞。墮胎、小產(chǎn)、早產(chǎn)，也都有小腹疼痛的癥狀，有陰道出血和胚胎或胎兒排出。
5．?huà)D女新產(chǎn)后小腹陣陣作痛難忍者，為產(chǎn)后腹痛；并見(jiàn)惡露不下或量甚少者，為(產(chǎn)后)惡露不下。產(chǎn)后大便難，可見(jiàn)便秘而腹痛；產(chǎn)后小便不通，可引起小腹脹痛
6．中老年患者，既往有胸痹病史，突發(fā)上腹部疼痛、惡心、嘔吐，應(yīng)考慮厥[真]心痛變證。
7．食物不潔，或有食生菱角、荸薺、生肉、生魚(yú)蝦等病史，或有蠱蟲(chóng)疫水接觸史等，出現(xiàn)腹痛腹瀉等癥者，應(yīng)考慮赤蟲(chóng)病、寸白蟲(chóng)病、蛔蟲(chóng)病、鞭蟲(chóng)病、肝蟲(chóng)病、蠱蟲(chóng)病等的可能。
8．進(jìn)食過(guò)飽或不慎后，出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉，或有嘔吐酸餿等癥者，多為傷食、積滯。見(jiàn)于腹部手術(shù)等之后，進(jìn)食之后出現(xiàn)腹脹腹痛者，可能為食瘕。
9．因受寒、淋雨下水等之后，突起劇烈腹痛者，多為氣腹痛；伴有自覺(jué)陰器內(nèi)縮者，為縮陰病。
10．暑季在高溫下勞作等，突然出現(xiàn)腹痛、嘔吐惡心等癥者，可能為中暑。
11．有明顯的外力損傷原因，腹痛先局部后擴(kuò)散至全腹，尖銳疼痛持續(xù)不已、腹壁如板狀者，多為臟腑破裂所致。
12．食物中毒、杏仁中毒、雷公藤中毒等，有食物不潔或服藥病史可查。
13．長(zhǎng)期腹瀉為主癥，并有腹部隱痛者，多為久泄。經(jīng)常多日不大便，便干結(jié)而排出困難，腹脹隱痛者，可能是脾約。
14．老年男性小腹疼痛連及會(huì)陰部，排尿不暢者，可能是精癃、精濁。
〔西醫(yī)辨病〕
（一）從發(fā)病年齡、性別、職業(yè)辨病
1．?huà)胗變浩谝韵忍煨阅懙篮湍c道畸形、腸套疊多見(jiàn)。
2．兒童期以膽道蛔蟲(chóng)、腸蛔蟲(chóng)多見(jiàn)。
3．青壯年以急性胰腺炎、潰瘍病穿孔、膽結(jié)石多見(jiàn)。
4．老年以膽囊炎、腸腫瘤多見(jiàn)。
5．女性病人要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史以排除卵巢濾泡或黃體破裂出血、異位妊娠破裂。
6．鉛絞痛與長(zhǎng)期接觸鉛有關(guān)。
（二）從起病急緩辨病
1．急性起病一般多考慮急性炎癥(如急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎)，急性胃腸穿孔，膽囊及腎、輸尿管結(jié)石，腸梗阻，急性血管病變等。
2．慢性起病多見(jiàn)于慢性炎癥、惡性腫瘤等。
（三）從發(fā)病誘因辨病
1．暴飲、暴食、飲酒后發(fā)病，見(jiàn)于急性胰腺炎、胃擴(kuò)張、胃穿孔。
2．進(jìn)食肥膩食物(尤其是用油煎炸的)后發(fā)病，見(jiàn)于膽道疾病。
（四）從腹痛部位及放散部位辨
1．最先出現(xiàn)腹痛的部位大多奴是病變所在的部位，如胃及十二指腸穿孔開(kāi)始在上腹痛，但在臨床上發(fā)現(xiàn)腹痛部位與疾病的關(guān)系不明顯者也不少見(jiàn)，如急性闌尾炎開(kāi)始時(shí)疼痛在中上腹部或臍周?chē)院蟛呸D(zhuǎn)移至右下腹部，網(wǎng)膜、回腸下段等器官發(fā)炎時(shí)疼痛最初也在中上腹部或臍周?chē)?，以后才局限于發(fā)炎器官的所在部位。
2．膽絞痛常放散至右肩、右背部；胰腺疾病常放散至腰背部；腎、輸尿管疾病常放散至?xí)幉俊?/p>
（五）從腹痛的性質(zhì)和程度辨
1．突然發(fā)生的、劇烈的、刀割樣、燒灼樣疼痛考慮胃及十二指腸潰瘍穿孔。
2．逐漸加重的疼痛且迅速達(dá)到高峰，疼痛極其劇烈，病者輾轉(zhuǎn)不安、呻吟、大汗，持續(xù)若干時(shí)間而漸漸緩解，疼痛為發(fā)作或間歇性見(jiàn)于膽結(jié)石、泌尿系結(jié)石。
3．陣發(fā)性、鉆頂樣疼痛是膽道、胰管、闌尾蛔蟲(chóng)梗阻的特征。
4．持續(xù)性急性腹痛見(jiàn)于急性炎癥，如急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性腹膜炎。持續(xù)性慢性腹痛見(jiàn)于慢性炎癥、惡性腫瘤；周期性、節(jié)律性腹痛見(jiàn)于潰瘍病。肝癌的疼痛常為進(jìn)行性加重。
5．直腸疾病常為陣發(fā)性、痙攣性疼痛，排便后減輕。
6．發(fā)作性隱痛或絞痛且可自行緩解，見(jiàn)于腸寄生蟲(chóng)病、腸痙攣。
（六）從腹痛的伴隨癥狀辨
1．急性腹痛伴有腹瀉，除急性胃腸炎(包括急性細(xì)菌性食物中毒)外，需注意急性闌尾炎、急性盆腔炎的可能。
2．慢性腹痛伴有腹瀉見(jiàn)于腸道慢性炎癥，也可見(jiàn)于慢性肝病及胰腺疾病。
3．急性腹痛伴嘔吐、腹脹、肛門(mén)停止排氣，提示腸梗阻。
4．慢性腹痛伴有嘔吐，見(jiàn)于潰瘍病合并幽門(mén)梗阻、胃癌、慢性膽道疾病。
5．急性腹痛伴有血便，可能為腸套疊、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞。
6．慢性腹痛伴有血便、便膿血者，應(yīng)考慮慢性痢疾、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎；便血者應(yīng)注意腸腫瘤、腸結(jié)核、局限性腸炎。
7．急性腹痛伴有寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)考慮化膿性膽管炎、腹腔臟器的膿腫、大葉性肺炎。
8．慢性腹痛伴有發(fā)熱，提示有炎癥、膿腫或惡性腫瘤的可能。
9．急性腹痛伴有血壓下降，甚至神志不清者，需注意急性?xún)?nèi)出血(如肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂)、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎、胃及十二指腸急性穿孔、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗死等。
10．慢性腹痛伴有包塊應(yīng)注意炎性包塊、腫瘤、慢性胃扭轉(zhuǎn)等。
（七）從與體位的關(guān)系辨
1．左側(cè)臥位常可使疼痛減輕而右側(cè)臥位可使疼痛加重為胃粘膜脫垂。
2．站立過(guò)久及運(yùn)動(dòng)后疼痛加劇，仰臥時(shí)減輕從為胃下垂、腎下垂、游走腎等疾病。
3．仰臥時(shí)疼痛加重，在前傾坐位或俯臥位時(shí)疼痛減輕為胰體部癌。
（八）從既往患病史辨
1．既往患過(guò)急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、做過(guò)腹部手術(shù)者，多出現(xiàn)慢性腹痛。
2．胃及十二指腸穿孔常有慢性腹痛史。
3．腎絞痛、膽絞痛者，常在既往有類(lèi)似發(fā)作史。
（九）綜合辨病
1．急性腹痛
病前有暴飲、暴食史，特別是飲酒史、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)發(fā)作史，突然發(fā)生的中上腹部或偏左的劇烈疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱?？紤]急性胰腺炎。
突然發(fā)生的中上腹部偏右劇烈疼痛，呈鉆頂樣，痛時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，大汗，常伴有惡心、嘔吐，不痛時(shí)如同常人，有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)考慮膽道蛔蟲(chóng)癥。
急性起病，開(kāi)始在疼痛位于上腹部或臍周?chē)筠D(zhuǎn)移至右下腹部，惡心、嘔吐、發(fā)熱，考慮急性闌尾炎。
有或無(wú)潰瘍病史，突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛并立即擴(kuò)至全腹部，伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈搏加快，考慮胃及十二指腸急性穿孔。
急性腹痛，主要在臍周?chē)蛳赂共?，呈陣發(fā)性，伴有腹脹，嘔吐，無(wú)排便及排氣，考慮腸梗阻。
發(fā)作性右上腹部或劍突下疼痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加重，放散至右肩背部，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸，考慮急性膽囊炎、膽管炎。
突然發(fā)生中下腹部劇烈疼痛，向后腰部及會(huì)陰部放散，持續(xù)性，陣發(fā)性加重，伴有尿頻、尿急、尿痛、血尿或排尿不暢感，考慮泌尿系結(jié)石。
有糖尿病史，先出現(xiàn)惡心、嘔吐，后出現(xiàn)腹痛，呼吸加深加快，呼氣有爛蘋(píng)果味，考慮糖尿病酸中毒。
兒童、青少年發(fā)病，病前有上呼吸道感染史、蛔蟲(chóng)史及食物、藥物過(guò)敏史，腹痛呈發(fā)作性絞痛，部位不定，可有惡心、嘔吐、腹瀉或出現(xiàn)便血、血尿，考慮腹型過(guò)敏性紫癜。
中老年發(fā)病，有高血壓病史，突然出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、胸悶、氣短，不能用腹腔臟器疾病解釋者，考慮急性心肌梗死。
育齡期婦女，有閉經(jīng)史，突然發(fā)生下腹部劇烈疼痛，惡心、嘔吐，肛門(mén)下墜感、尿頻?？紤]異位妊娠。
中青年婦女，產(chǎn)后或流產(chǎn)后出現(xiàn)下腹部劇烈疼痛，白帶增多，發(fā)熱，考慮急性盆腔炎。
有外傷史，突然發(fā)生左上腹部劇烈疼痛，面色蒼白，血壓下降，脈搏加快，考慮脾破裂。
2．慢性腹痛
中年以上，肥胖者，于飲食后或平臥時(shí)發(fā)作，出現(xiàn)胸骨下段和上腹部灼痛、反酸、暖氣，飯后散步活動(dòng)可使癥狀減輕，考慮食管裂孔疝。
周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，多見(jiàn)于秋季發(fā)病，病程長(zhǎng)，疼痛與飲食有密切關(guān)系，伴有反酸、燒心、暖氣，考慮胃或十二指腸潰瘍病。
有類(lèi)似潰瘍病的癥狀，但失去其節(jié)律性的特點(diǎn)，呈持續(xù)性上腹部飽脹和隱痛，食欲減退，體重下降，貧血，大便潛血持續(xù)陽(yáng)性，考慮胃癌。
有慢性肝病史，特別是HBsAg長(zhǎng)期陽(yáng)性者，出現(xiàn)右上腹痛伴有惡心、厭食、體重下降及皮膚、鞏膜黃染，考慮原發(fā)性肝癌
持續(xù)性右上腹痛，進(jìn)食油膩后加重，伴有腹脹、惡心、噯氣，曾有急性膽囊炎、膽石癥發(fā)作史，考慮慢性膽囊炎。
既往有急性胰腺炎發(fā)作史，表現(xiàn)左上腹鈍痛，伴有惡心、消瘦、腹瀉，大便呈黃白色，有惡臭味，考慮慢性胰腺炎。
右上腹痛，呈持續(xù)性隱痛，一般不劇，常伴有厭食、惡心和無(wú)力，既往有肝炎史，考慮慢性肝炎。
有或無(wú)急性闌尾炎病史，出現(xiàn)右下腹痛，為間歇性隱痛，多在劇烈活動(dòng)后發(fā)作，考慮慢性闌尾炎。
中年以上，近期內(nèi)出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，持續(xù)性腹部隱痛，腹脹，糞便帶血、膿血粘液，進(jìn)行性貧血，體重下降，考慮結(jié)腸癌。
青年女性，有結(jié)核病史或結(jié)核中毒癥狀(如午后低熱、夜間出汗、疲乏無(wú)力、體重下降)，出現(xiàn)右下腹痛，腹瀉與便秘交替，考慮腸結(jié)核。
全腹痛，呈持續(xù)性隱痛或鈍痛，伴有腹脹、腹瀉或便秘，并有低熱、夜間出汗，考慮結(jié)核性腹膜炎。
廣泛性、不定位的腹痛、腹部包塊，伴有不明原因的發(fā)熱、出汗、厭食、消瘦，給予各種抗菌藥物治療無(wú)效，應(yīng)考慮腹型淋巴瘤的可能。
〔檢查辨病〕
（一）自我檢查
1．面部表情常能提示疼痛的程度，表情痛苦、面色灰白、兩眼無(wú)神、額部冷汗、眼球凹陷、面頰突出，常為急性彌漫性腹膜炎的病征。
2．梗阻性疾病(如膽石癥、腎結(jié)石)絞痛發(fā)作時(shí)，常輾轉(zhuǎn)不安、呻吟不止。
3．生育期婦女出現(xiàn)面色蒼白、呼吸加速、脈搏細(xì)數(shù)，下腹痛而無(wú)發(fā)熱，提示異位妊娠破裂出血的可能。
4．體溫升高見(jiàn)于炎癥、膿腫形成(膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫)。
5．脈搏細(xì)而速，常見(jiàn)于腹腔臟器的急性炎癥或出血性疾病。
6．血壓下降見(jiàn)于急性化膿性膽管炎，腹腔臟器的穿孔、破裂、內(nèi)出血等。
7．鞏膜黃染為肝膽疾病及胰腺疾病的表現(xiàn)。
（二）輔助檢查
1．常規(guī)檢查 ①血常規(guī)；血紅蛋白下降提示有內(nèi)出血的可能：白細(xì)胞升高提示有炎癥；血小板減少，要考慮有出血性疾病存在的可能。②尿檢查：蛋白尿、糖尿、尿酮體，膿尿、血尿：血紅蛋白尿以及紫質(zhì)尿等的出現(xiàn)，對(duì)診斷有幫助；尿膽紅素陽(yáng)性提示黃疸的存在。③便常規(guī)：膿血便提示細(xì)菌性痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎；少量白細(xì)胞存在提示腸炎；有蛔蟲(chóng)卵，考慮腸道或膽道蛔蟲(chóng)癥。④進(jìn)行血、尿淀粉酶檢查以確定急性胰腺炎的存在。⑤血糖測(cè)定以除外糖尿病。⑥血膽紅素測(cè)定：膽紅素升高，提示黃疸。
x線胸、腹部透視，腹部平片，鋇劑灌腸檢查常能提供重要的診斷根據(jù)，如疑梗阻、腸道腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、肺炎等，常需做X線檢查。
2．特殊檢查 ①腹部B超：對(duì)肝膽、胰腺疾病的診斷有重要價(jià)值，且有助于提示腹腔內(nèi)積液，并可鑒別腫塊為實(shí)質(zhì)性或含有液體的囊性。②腹部cT：有助于對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤診斷。③內(nèi)鏡檢查：有助于胃腸道腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎的診斷。④心電圖；當(dāng)腹痛不能用腹腔臟器疾病解釋時(shí)，年齡又在40歲以上，應(yīng)做此項(xiàng)檢查以除外心肌梗死。⑤腹腔穿刺：有腹水時(shí)可做穿刺，抽取腹水進(jìn)行化驗(yàn)檢查。腹水呈血性常提示內(nèi)出血或腫瘤；腹水化驗(yàn)為滲出液表現(xiàn)，提示炎癥。同時(shí)，腹水要做病理細(xì)胞學(xué)檢查以確定腫瘤的存在。⑥妊娠試驗(yàn)有助于異位妊娠破裂出血的診斷。
十二、吞咽困難辨病
正常吞咽功能發(fā)生障礙時(shí)稱(chēng)為吞咽困難，即食物從口腔至胃運(yùn)送過(guò)程中受到阻礙的一種癥狀，可由咽部、食管或賁門(mén)的功能或器質(zhì)性梗阻引起。中醫(yī)稱(chēng)“噎膈”。噎膈為食管病變的常見(jiàn)癥狀，胃與胸膈、心臟、口腔咽喉的某些病變，以及痹、痿、癱、風(fēng)類(lèi)疾病，亦可導(dǎo)致噎膈。
〔中醫(yī)辨病〕
1．如自覺(jué)咽中有物梗塞，吐之不出，吞之不下，進(jìn)食并無(wú)障礙，甚至進(jìn)食時(shí)堵塞感反而消失者，多為梅核氣。
2．中老年吞咽困難，進(jìn)行性加重，咽下疼痛，嘔吐內(nèi)容物含有粘液帶血者，多為食管癌。
3．間隙性進(jìn)食梗塞，病程較長(zhǎng)，發(fā)病緩慢，常伴嘔吐，或夜間嗆咳、嘔吐，平臥時(shí)加重，多為食管痹。
4．以胸骨后灼熱感與疼痛為主，伴有吞咽困難，多因進(jìn)食刺激性食品而誘發(fā)，多屬咽喉、食管損傷，或?yàn)槭彻馨D等病。
5．進(jìn)食時(shí)胸部梗塞感，甚或咽下困難、嘔吐，平臥、彎腰、蹲下、咳嗽、大便用力時(shí)可誘發(fā)，多為膈疝。
6．吞咽困難伴語(yǔ)言困難、聲嘶、聲音消失，應(yīng)考慮軟腳瘟、腦瘤、肌痿、痿痹、風(fēng)[喑]痱、肉痙等病。
7．起病于精神刺激，或病情與情緒關(guān)系密切者，多屬食管痹、梅核氣。
8．有心臟病史，胸悶、心悸并伴吞咽受阻感，可能是心痹、心衰。
〔西醫(yī)辨病〕
(一)從年齡辨
1．出生后或哺乳期即有頻繁反食者，要考慮先天性食管疾病，如先天性食管狹窄、先天性食管過(guò)短等。
2．兒童突然出現(xiàn)吞咽困難者，多因食管異物引起。
3．老年人出現(xiàn)吞咽困難者，多考慮患食管癌。
(二)從前驅(qū)病史辨
1．有長(zhǎng)期胃病史或吞酸、灼熱、胃液或膽汁返流等病史應(yīng)考慮返流性食管炎、食管消化性潰瘍與良性狹窄等病。
2．有食管、胃手術(shù)史、較長(zhǎng)期食管胃內(nèi)置管史、誤服腐蝕劑等患者，應(yīng)考慮食管炎或良性狹窄。
3．吞咽困難同情緒有關(guān)者應(yīng)考慮賁門(mén)痙攣或彌漫性食管痙攣、精神性賁門(mén)失弛癥。
(三)從和飲食的關(guān)系辨
1．食管腔內(nèi)或食管腔外因素造成的機(jī)械性梗阻患者，均可出現(xiàn)吞咽困難的癥狀，而且隨著食管腔閉塞的程度不斷加重，飲食也隨之逐漸困難，從普食、軟食、半流食、流食，最后可能滴水不入。
2．咽神經(jīng)肌失常者，進(jìn)食液體飲食可能比進(jìn)食固體飲食更為困難，飲水會(huì)引起鼻返流或嗆咳。
3．進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)快或有刺激性食物誘發(fā)吞咽困難者多提示食管炎或食管痙攣。
(四)從吞咽情況辨
1．口咽部的炎癥、潰瘍或外傷進(jìn)食時(shí)吞咽疼痛。
2．食管性吞咽困難伴有疼痛輕重不等，其分布部位涉及胸骨后、劍突下、肩胛區(qū)、背部、肩部、頸部等處。
3．進(jìn)食酸性飲食即刻引起疼痛，多見(jiàn)于食管炎癥和潰瘍。如進(jìn)食過(guò)冷或過(guò)熱飲食誘發(fā)疼痛，多為彌漫性食管痙攣。
4．在非吞咽期也有疼痛多為食管極度擴(kuò)張引起，如晚期食管癌有縱隔遷徙或食管周?chē)v隔炎。
(五)從食物返流辨
1．進(jìn)流食立即返流至鼻及嗆咳者，可診為咽神經(jīng)肌失常。餐后較久有返流，多因食管梗阻的近段有擴(kuò)張或有室內(nèi)有潴留引起，其返流物可為隔餐存留食物殘?jiān)?，呈酵臭味?/p>
2．賁門(mén)痙攣返流物量較多，也常在夜間平臥位時(shí)出現(xiàn)，引起嗆咳。
3．食管癌返流物多為血性粘液樣。
(六)從病期與病程發(fā)展辨
1．進(jìn)行性吞咽困者多為食管癌，而且病程較短，多為～8個(gè)月。
2．病程進(jìn)展緩慢，多為良性狹窄。
3．病程較長(zhǎng)，吞咽困難癥狀時(shí)輕時(shí)重反復(fù)出者，多為賁門(mén)痙攣患者。
(七)從伴隨癥辨
1．吞咽困難伴有聲音嘶者應(yīng)考慮是食管癌引起的縱隔浸潤(rùn)侵及喉神經(jīng)；或是由于主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞。
2．吞咽困難伴發(fā)嗆咳者應(yīng)考慮是否患有食管癌、賁門(mén)癌、賁門(mén)痙攣或食管憩室等?。粏芸容^重者更須考慮咽神經(jīng)肌病變或食管癌患者并發(fā)食管氣管瘺。
〔檢查辨病〕
（一）自我檢查
應(yīng)注意一般營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)皮膚病或淋巴結(jié)腫大，有無(wú)口咽炎、潰瘍或外傷，有無(wú)舌和軟腭麻痹。
（二）實(shí)驗(yàn)室檢查
血、尿、糞便檢查可了解一般狀況。
食管酸灌注試驗(yàn)對(duì)返流性食道炎和繼發(fā)性食管痙攣診斷有幫助。
（三）器械檢查
1． 胸透視或胸片大片可以了解有無(wú)縱隔增大、主動(dòng)脈瘤、左房增大或心包積液。食管鋇餐造影可檢查咽部和食管全長(zhǎng)和賁門(mén)部位有無(wú)病變。
2．食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查是診斷早期食管癌和食管癌癌前病變的經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、易行、安全可靠的一種方法。
3．食管鏡檢查可直接觀察到病變部位、范圍、形態(tài)和色澤，并且作脫落細(xì)胞學(xué)刷檢和病理駔織學(xué)咬檢病理確診。如對(duì)食管癌、賁門(mén)癌、賁門(mén)痙攣、食管良性腫瘤、食管良性狹窄、彌慢性食管痙攣、食管異物、食管裂孔疝、食管結(jié)核、食管真菌感染等疾病的診斷幫助很大。
4．食管測(cè)壓檢查對(duì)判斷食管的運(yùn)動(dòng)功能十分重要。對(duì)一些運(yùn)動(dòng)功能失常疾病很有診斷價(jià)值，如多發(fā)性肌炎、皮肌炎。
十三、惡心嘔吐辨病
嘔吐指胃內(nèi)容物從口中吐出的癥狀，僅患者自覺(jué)想嘔而并無(wú)實(shí)物吐出者為惡心。除胃本身的各種疾病可導(dǎo)致嘔吐及惡心以外，肝、膽、胰、腸的病變，以及耳眩暈、妊娠惡阻、頭部?jī)?nèi)傷、顱內(nèi)病變、某些藥物中毒、中暑、暈動(dòng)病、臟厥類(lèi)疾病等等，皆可出現(xiàn)嘔吐及惡心。
惡心常為嘔吐的前驅(qū)感覺(jué)，也可單獨(dú)出現(xiàn)。表現(xiàn)上腹部特殊不適感，常伴有頭暈、流涎、脈緩、血壓降低等迷走神經(jīng)興奮癥狀。嘔吐是指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，通過(guò)食道逆流出口腔的一種復(fù)雜的反射動(dòng)作。嘔吐可將有害物質(zhì)從胃排出，從而起保護(hù)作用，但持久而劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營(yíng)養(yǎng)不良，有時(shí)甚至發(fā)生食管賁門(mén)粘膜撕裂傷并發(fā)癥。
〔中醫(yī)辨病〕
（一）根據(jù)嘔吐的特點(diǎn)辨病
1．餐后立即嘔吐者，可見(jiàn)于類(lèi)霍亂、傷食等。
2．餐后片刻而嘔吐，吐出之食物殘?jiān)鼰o(wú)酸味者，可見(jiàn)于食管痹、胃郁。
3．餐后時(shí)間較長(zhǎng)再?lài)I吐者，多為胃反。
4．噴射性嘔吐伴頭痛劇烈，或有神昏、煩躁、偏癱、抽搐等癥者，多見(jiàn)于腦癆、春溫[瘟]、暑溫[瘟]、腦瘤、腦癌、顱腦癰、頭部?jī)?nèi)傷、黃耳傷寒等病。
5．嗅油膩食物味而惡心嘔吐者，可能是妊娠惡阻、膽癉、肝熱病、肝瘟等。
6．嘔吐水液，并有脘腹痞脹、腹中水聲漉漉者，為胃飲。
（二）根據(jù)嘔吐及惡心的伴隨癥狀辯病
1． 吐出物呈酸餿腐臭味者，多見(jiàn)于傷食、胃反、食瘕。
2．嘔吐物有糞臭，腹部捫及條索狀包塊，肛門(mén)不排氣者，多為腸結(jié)、腸痹。
3．嘔吐且有發(fā)熱者，多為食管癉、膽癉、胃癉、胰癉、胰癰、腸癰、孕癰、肝癰等病。
4．惡心嘔吐，心前區(qū)疼痛劇烈，伴汗出、肢冷者，應(yīng)考慮厥心痛。
5．嘔吐而伴脘腹疼痛者，多見(jiàn)于膽癉、蛔厥、胃癉；且伴黃疸、大便灰白者，多為膽石。
6．嘔后胃脘部痛脹緩解者，多為胃瘍、胃反、胃緩。
7．嘔吐蛔蟲(chóng)，并有腹痛者，多為蛔厥。
8．嘔吐伴有吞咽困難、形瘦，多在餐后片刻發(fā)生者，多為食管痹、食管癌。
9．經(jīng)常性嘔吐，有時(shí)甚至嘔吐少量咖啡色液體，且常伴食少消瘦、胃脘部痞埂有包塊者，多為胃癌、胃反、食管癌等病。
10．嘔吐量不多，進(jìn)食正常，伴憂郁焦慮、失眠等癥，多為胃郁。
11． 嘔吐伴眼球震顫、視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴，張目則癥狀加重者，多為耳眩暈。
12．小兒咳嗽頻繁，嘔吐痰涎者，可見(jiàn)于暴咳、百日咳。
13．嘔吐伴腰痛、尿次數(shù)多、尿急、尿痛者，多為石淋、腎癉、腎癰、腎著。
14．突起劇烈嘔吐米泔水樣物，并有腹瀉，目眶凹陷，小腿轉(zhuǎn)筋，無(wú)腹痛等癥者，應(yīng)考慮霍亂的可能。
15．突發(fā)腹痛，嘔吐，腹瀉為主要表現(xiàn)，由于飲食不規(guī)則、冷熱不勻等因素引起多為類(lèi)霍亂；無(wú)腹瀉者，多為傷食、胃癉。
16．突起劇烈頭痛，惡心嘔吐，檢查血壓顯著增高者，多為厥頭痛；伴耳中雷鳴，眼珠象要脹出來(lái)一般，視力下降者，多為雷頭風(fēng)；頭目脹痛，惡心嘔吐，瞳神散大，視力驟降，眼壓升高者，多為綠風(fēng)內(nèi)障等。
17．以胸骨后、胃脘部痞脹疼痛，嘔吐為主要表現(xiàn)，多因彎腰、蹲下、飽食等而誘發(fā)或加重者，可能是膈疝。
18．濕溫、痢疾等病，常有嘔吐癥狀，尤其是噤口痢，惡心嘔吐、不能飲食是其最主要的表現(xiàn)。
19．突發(fā)心慌、軟弱、惡心欲嘔、冷汗等癥，常于饑餓等情況下發(fā)生者，可能是饑厥。進(jìn)食或飲糖水后可迅速緩解。
20．突起腹部陣發(fā)性絞痛，常伴嘔吐，可自行緩解，移時(shí)又發(fā)，檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，可能是氣腹痛；x線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石陰影，或小便中紅細(xì)胞多者，多為石淋。
（三）根據(jù)病史、病因或誘因辨病
1．有明顯的飲食原因可查，餐后片刻驟起嘔吐者，多為食物中毒。嘔吐物中可查出中毒食物種類(lèi)和病菌。
2．由藥毒所致者，有明顯的服藥史。
3．有外傷史而出現(xiàn)惡心嘔吐者，為頭部?jī)?nèi)傷。
4．有暴飲暴食、酗酒史，嘔吐頻繁，寒戰(zhàn)高熱，腹痛不因嘔吐而緩解，可見(jiàn)于胰癉等病。
5．女性患者，有停經(jīng)史，伴嘔吐厭食，甚則食入即吐，應(yīng)考慮妊娠惡阻。早孕、假孕、異位妊娠，亦有嘔吐的癥狀。
6．夏季長(zhǎng)期高溫作業(yè)，突起惡心嘔吐、汗出者，多為傷暑、中暑；婦女產(chǎn)褥期見(jiàn)之為產(chǎn)褥中暑。
7．春溫[瘟]、暑溫[瘟]等病有明顯發(fā)病季節(jié)、具有流行性，小兒多見(jiàn)。
8．嘔吐因乘車(chē)船而發(fā)，離車(chē)船即止者，為暈動(dòng)病。
9．有腎水、石水等病史，伴浮腫明顯，小便量少，夜尿多，嘔吐頻繁，精神萎靡者，多為腎衰。
10．有風(fēng)眩病史，突然出現(xiàn)嘔吐者，多為厥頭痛；或有仆倒、半身不遂者，多為中風(fēng)。
11．夏秋季驟起劇烈嘔吐米泔水樣物，并有腹瀉，但無(wú)腹痛者，應(yīng)高度警惕霍亂之可能。
12．?huà)雰翰溉楹髧I吐乳食，甚至形體消瘦者，為初生兒嘔吐。
13．?huà)胗變阂蛉槭巢还?jié)，出現(xiàn)嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉或便秘者，為積滯。
14．本有腿腳麻木、酸軟，或攣急、腫脹，出現(xiàn)心悸氣喘、惡心嘔吐等癥者，可能是腳氣沖心。
15．飲酒過(guò)量而嘔吐，甚至煩躁、昏厥者，為酒厥。
〔西醫(yī)辨病〕
(一)從嘔吐的特征辨
1．噴射性嘔吐見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，如腦炎、腦膜炎、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。
2．清晨空腹時(shí)惡心、嘔吐見(jiàn)于妊娠初期、尿毒癥。
3．餐后上腹痛、嘔吐，吐后腹痛消失或減輕見(jiàn)于急性胃炎、消化性潰瘍伴幽門(mén)痙攣。
4．餐后持續(xù)性或間歇性反復(fù)嘔吐且持續(xù)1小時(shí)以上，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻。
(二)從嘔吐物內(nèi)容辨
1．酸性嘔吐物混有食物殘?jiān)Ｒ?jiàn)于急性胃炎、潰瘍病。
2．嘔吐物含隔日宿食，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻。
3．嘔吐物中有食物殘?jiān)手行哉?，可能為賁門(mén)失弛緩癥。
4．嘔吐物為咖啡色內(nèi)容物時(shí)，考慮為上消化道出血。
5．嘔吐物伴膽汁者，提示膽汁反流性胃炎或胃手術(shù)后。
6．嘔吐物中混有蛔蟲(chóng)，考慮膽道蛔蟲(chóng)癥。
7．嘔吐物有糞臭，考慮低位腸梗阻。
(三)從伴隨癥狀辨
1．伴劇烈頭痛，除提示顱內(nèi)壓增高(腦血管病、顱內(nèi)感染、腦瘤)，還可見(jiàn)于偏頭痛、青光眼等。
2．伴皮膚蒼白、出冷汗等自主神經(jīng)失調(diào)癥狀者，常見(jiàn)于暈動(dòng)病、休克、腦缺血發(fā)作。
3．伴急性發(fā)熱，可見(jiàn)于急性全身性感染、細(xì)菌性食物中毒等。
4．嘔吐伴有腹瀉、見(jiàn)于急性胃腸炎、霍亂、各種原因的急性中毒等。
（四）綜合辨病
1．有慢性胃病史(如潰瘍病、胃炎)，嘔吐于進(jìn)食后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，嘔吐物量較多，有發(fā)酵味并含有隔日宿食，多為幽門(mén)梗阻。
2．年輕，女性，瘦長(zhǎng)體型，出現(xiàn)上腹部脹痛、惡心、嘔吐，多在食后幾小時(shí)發(fā)生，俯臥位或膝胸臥位時(shí)癥狀可緩解，合并有頭暈、心悸、出汗等，考慮為腸系膜上動(dòng)脈綜合征。
3．食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、肝區(qū)疼痛、皮膚和鞏膜黃染或無(wú)黃染，考慮肝炎。
4．有十二指腸潰瘍病史，特別是多發(fā)性潰瘍，或有結(jié)核病中毒癥狀(低熱、夜間出汗、無(wú)力)，出現(xiàn)惡心、嘔吐，或同時(shí)出現(xiàn)消瘦，嘔吐物含有膽汁，考慮十二指腸梗阻。
5．有嘔吐、腹痛和停止排氣三大癥狀，嘔吐物開(kāi)始為胃內(nèi)容物，繼之為黃綠色膽汁，最后為腸內(nèi)容物，考慮為腸梗阻。
6．有高血壓病史，起病急，血壓突然急劇上升，常達(dá)33．3／20kPa(250／150mmHg)以上，出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、煩躁、抽搐，甚至昏迷、偏癱、失語(yǔ)和視力障礙等，考慮為高血壓腦病或腦出血。
7．中老年人，出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐伴有頭痛及視覺(jué)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，要考慮椎一基底動(dòng)脈供血不足的可能。
8．慢性起病、逐漸加重的頭痛且頭痛部位較固定，嘔吐多與飲食無(wú)關(guān)，呈噴射性，伴有視力逐漸減退，考慮腦腫瘤的可能。
9．服用某些藥物后，如磺胺藥、各種抗癌藥、雌激素、洋地黃等，出現(xiàn)惡心、嘔吐，停藥后嘔吐停止，考慮為藥物性嘔吐。
10．有糖尿病史，近期出現(xiàn)感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或停用胰島素等情況，發(fā)生惡心、嘔吐、厭食、脫水、呼吸加深加速、呼氣有爛蘋(píng)果味甚至昏迷，考慮糖尿病酮癥酸中毒。
11．有甲亢病史，出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)40℃或以上、心動(dòng)過(guò)速，脈搏可達(dá)140～160次／分以上，惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁不安，考慮甲狀腺危象。
12．艾迪生病(阿狄森病)病患者，因感染、創(chuàng)傷、過(guò)度勞累和停用皮質(zhì)激素治療而出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嚴(yán)重脫水、血壓下降、脈搏加快、精神失常、高熱等，考慮為腎上腺危象。
13．健康、育齡期婦女，有停經(jīng)史，出現(xiàn)嘔吐，一般在晨起時(shí)嘔吐明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為妊娠反應(yīng)。
14．急性起病，惡心、嘔吐伴有發(fā)作性眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退，可能為梅尼埃病。
15．嘔吐發(fā)作與精神刺激、情緒變化密切相關(guān)，常在進(jìn)食后立即發(fā)生嘔吐，嘔吐量不大，很少因嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)障礙，多伴頭痛、頭暈、失眠、健忘、情緒不穩(wěn)等，可考慮神經(jīng)官能癥性嘔吐。
〔檢查辨病〕
(一)常規(guī)檢查
1．血液檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性分類(lèi)增高，提示感染性疾病。
2．尿液檢查有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，提示泌尿系疾?。荒蛲w陽(yáng)性，提示酮癥酸中毒。
3．大便檢查發(fā)現(xiàn)腸寄生蟲(chóng)病時(shí)，可查出蟲(chóng)卵；胃癌、十二指腸癌等可出現(xiàn)糞便潛血陽(yáng)性改變。
4．嘔吐物化驗(yàn)可做潛血試驗(yàn)、致病菌檢查及毒理學(xué)分析。
5．：嘔吐劇烈時(shí)常出現(xiàn)血電解質(zhì)紊亂，可做血電解質(zhì)檢查。
(二)特殊檢查
1．疑嘔吐與消化道疾病有關(guān)者，如消化性潰瘍、胃炎、胃癌等，需做x線鋇餐及纖維胃鏡檢查；頑固性嘔吐而不能除外顱內(nèi)占位性病變者，需做頭顱x線檢查及頭顱cT等。
2．疑顱內(nèi)感染性疾病，需腰椎穿刺做腦脊液檢查。
3．疑前庭障礙性嘔吐，需做耳科檢查，如前庭功能檢查。
4．疑青光眼，需做眼科檢查，如眼壓測(cè)定。
5．疑肝、膽、胰疾病引起的嘔吐，需做肝功能、腹部B超、腹部CT檢查。
6．疑尿毒癥，除尿常規(guī)檢查外，需做腎功能、血電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣)、二氧化碳結(jié)合力檢查。
7．疑糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)做尿糖、尿酮體、血糖、二氧化碳結(jié)力檢查。
8．疑急性中毒，需做毒物分析，直接采取剩余毒物、藥物、食物或其含毒標(biāo)本，如嘔吐物、血液、尿、糞便及其他可疑物品供檢。一般應(yīng)根據(jù)毒物的性質(zhì)、侵入的途徑和體內(nèi)過(guò)程的特點(diǎn)來(lái)決定采集的樣品。如疑巴比妥類(lèi)藥物中毒除采集剩余藥品外，應(yīng)采集胃內(nèi)容物和尿液檢查；如疑氰化物、一氧化碳中毒可采集新鮮血液檢查。
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