中醫(yī)書友會(huì)第2504期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)
I導(dǎo)讀：今天的兩個(gè)案例有一種跨越20年時(shí)空的穿越感，其中涉及到了針、灸、推拿、拔罐等很多中醫(yī)外治法。小小的案例卻立體地顯示出中醫(yī)外治的復(fù)雜性，顯示出廣博而深邃的經(jīng)絡(luò)理論的價(jià)值。（編輯/靈飛）
用外治法，如何準(zhǔn)確的做到辨證施治？
作者/王紅民
筆者對(duì)目前某些中醫(yī)臨證看病不做詳細(xì)診察，不辨析經(jīng)絡(luò)虛實(shí)，不講究多種治法之間的相互配合，簡(jiǎn)單程序化的治療深感憂慮。這樣簡(jiǎn)單粗淺的臨床行為抹去了中醫(yī)臨證靈活深刻的思維特征，對(duì)于中醫(yī)的繼承和發(fā)展是極其有害的。以下兩個(gè)病案或許可以對(duì)此有所分辨。
案例一：后心竟然拔出滿罐清水
鄭某，30多歲，當(dāng)時(shí)在北京某大學(xué)讀博士。他經(jīng)常陪女朋友來(lái)找我扎針，但是他自己很怕針，是即使生病也不找我治的那種。有一天他再次陪女朋友來(lái)扎針灸的時(shí)候，說(shuō)起他常年感覺心口不舒服，經(jīng)常胸悶、胸痛，但是去醫(yī)院檢查心臟沒有發(fā)現(xiàn)問題，吃了一些中西藥也沒有太明顯的變化，問我是什么問題。
我給他診了脈，脈像略沉（有可能是我脈診的水平低），舌略淡，也不甚怕冷，飲食、二便等均無(wú)太多不適。對(duì)于針灸醫(yī)生而言，一般會(huì)以心陽(yáng)不足論治，以神門、少海、心俞等穴處方。但他怕針不太接受針灸治療，我就換了一個(gè)角度，直接考慮在病灶部位做文章。
平日來(lái)往，我便對(duì)其背部的拘攣不舒印象頗深，感覺這與他心悸的癥狀有關(guān)系。在背部察體的時(shí)候，我有了一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)，在5-7胸椎偏左的位置，有一片手掌大小的區(qū)域非常寒涼，而且色澤比其他區(qū)域暗淡，以手觸之，寒涼感甚至可以傳到我的手腕部。
既然問題這么明顯，總要采取措施治療，我就和他商量：“你怕扎針，我給你拔拔罐吧？”這個(gè)提議他欣然接受了。我想要拔出局部的寒濕，還是要?jiǎng)佑靡幌缕つw針。后續(xù)的操作非常簡(jiǎn)單，消毒后用皮膚針在病灶區(qū)域稍微破皮，用一個(gè)大號(hào)火罐對(duì)準(zhǔn)破皮之處拔罐。
接下來(lái)出現(xiàn)的一幕可謂是驚心動(dòng)魄，是我從未見到過(guò)的，至今仍記憶猶新。
一般患者刺絡(luò)拔罐拔出來(lái)的是血，而他的背部卻像被打開了水閥一樣，快速涌出無(wú)色透明且稀薄如水的液體。不對(duì)啊，這不就是清水嘛！
他女朋友在旁邊瞪大眼珠，驚訝不已。我抑制住內(nèi)心的驚愕，鎮(zhèn)定地跟她說(shuō)：“這就是他的病灶了，再等等，看會(huì)出多少水?！?/span>
我們目不轉(zhuǎn)睛地盯著玻璃罐內(nèi)快速上升的水平面，過(guò)了兩三分鐘，就蓄了大半罐清水，這時(shí)液平面不再上升，我摸了摸罐子，是冰涼的。我讓助手拿了一大卷紙巾起罐，基本都濕透了，這下看得更清楚了，罐內(nèi)完全是清水。
起完罐以后，他起身試著直了直脊背。平時(shí)很文靜的一個(gè)人，這時(shí)卻很激動(dòng)地說(shuō)：“王老師，我重新找到了挺胸做人的感覺。”
那么這水是從何而來(lái)呢？是身體內(nèi)生的，還是外來(lái)的？若是外來(lái)的又是通過(guò)什么路徑冰伏在他后背的呢？后來(lái)通過(guò)追問病史，我找到了答案。
他18歲那年沒考上大學(xué)，就通過(guò)同鄉(xiāng)介紹去裝修隊(duì)做了農(nóng)民工，吃住都在施工的樓房里。當(dāng)時(shí)正是暑熱盛夏，在建的樓房卻陰冷潮濕，當(dāng)時(shí)他還覺得很舒適。睡覺時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的工人都會(huì)鋪一層塑料布隔潮。他卻鋪點(diǎn)兒報(bào)紙?jiān)黉亗€(gè)床單就睡了。農(nóng)民工的半年經(jīng)歷讓他覺得做工人太辛苦了，還是讀書最輕松，就又回到學(xué)校重新復(fù)讀考大學(xué)，一直讀到了博士。
此案病人以心口部位不適，時(shí)覺悸動(dòng)不安為主癥問診。背部區(qū)域的特殊表現(xiàn)（色暗淡、寒涼感）說(shuō)明心陽(yáng)氣輸注于背俞的經(jīng)絡(luò)路徑受阻，極可能有寒濕之邪淤結(jié)此處。
在本病的治療過(guò)程中，我憑借病患經(jīng)絡(luò)處明顯的異常找到了病的癥結(jié)，據(jù)此確定了治療方向。《靈樞·九針十二原》曰：“宛陳則除之?！睂?duì)于外邪侵襲、氣血瘀滯的病患，刺絡(luò)拔罐是我在臨床慣用的方法，所以選擇背部刺絡(luò)拔罐，但是沒成想竟拔出一罐清水，而這正是由于十多年前于暑熱盛夏時(shí)節(jié)在建筑工地感受寒濕所致。他自己也很感慨，他說(shuō)就是從那時(shí)起，總感覺后背背了個(gè)東西，壓得他很不舒服，后來(lái)漸漸感覺心臟時(shí)常憋悶。
雖然本案表現(xiàn)非常罕見，但從經(jīng)絡(luò)聯(lián)系分析，病機(jī)卻甚為清晰，當(dāng)暑熱季節(jié)勞動(dòng)汗出，睡臥寒濕之地，陽(yáng)氣被傷，汗出不徹，寒濕之邪痹阻太陽(yáng)寒水之脈而成留飲，此病久留不去必從太陽(yáng)轉(zhuǎn)入少陰，寒氣遏其心陽(yáng)，胸膈陽(yáng)微出現(xiàn)心脈痹阻，嚴(yán)重者則“心痛徹背，背痛徹心”。
《金匱要略·痰飲咳喘病脈證并治第十二》中有一段條文“心下有留飲，其人背寒如掌大”與本病病機(jī)相似，如果病情發(fā)展下去，他有可能會(huì)出現(xiàn)“心痛”“心悸”，甚至更嚴(yán)重的痹阻，亦可出現(xiàn)“咳、喘、滿、吐涎”等胸陽(yáng)不振所致的其他問題。
幾天后，我又給他背部做了一次拔罐，清水已經(jīng)少了很多。從那以后很長(zhǎng)時(shí)間，他心臟不舒適的感覺基本消失了。在這個(gè)案例中，如果當(dāng)時(shí)我沒有對(duì)其背部的經(jīng)絡(luò)進(jìn)行仔細(xì)的檢查，就不會(huì)發(fā)現(xiàn)病患身上隱匿多年的寒飲伏邪病灶，也不會(huì)一下拔除他十幾年來(lái)留存體內(nèi)的隱患。
案例二：胃經(jīng)循行所過(guò)之處毫毛皆落
在治療鄭博士20年之后，筆者又接診一個(gè)特殊的患者。
患者中等偏瘦的身材，面色晦暗。6年來(lái)消瘦明顯（就診時(shí)體重120斤），渾身疲乏，每天一到下午就沒精神。舌淡舌根白苔較厚，脈細(xì)弱。腹部肚臍兩側(cè)較硬有壓痛，氣海按之空陷，沒有彈性。四肢經(jīng)絡(luò)診察發(fā)現(xiàn)多條經(jīng)脈異常，尤其是太陰經(jīng)尺澤、陰陵泉、漏谷處均有較大結(jié)塊，陽(yáng)明經(jīng)手三里、足三里明顯凹陷，下巨虛至上巨虛一段多處硬結(jié)。雙側(cè)小腿足陽(yáng)明胃經(jīng)處的皮膚光滑，沒有毫毛，而其他部位毛發(fā)正常，患者說(shuō)這個(gè)部位原來(lái)是有毫毛的，自從生病之后毫毛逐漸脫落，再?zèng)]有生長(zhǎng)出來(lái)。
原來(lái)小伙子在6年前的暑天，因?yàn)樨潧鲈诜宽斏纤?/span>2個(gè)月的覺，一直到入秋寒意較重了才回到房間睡覺。之后不久就出現(xiàn)了嚴(yán)重的腹瀉，每天都要瀉幾次，如果稍微吃些寒涼，腹瀉就更嚴(yán)重，同時(shí)還有怕冷腰酸、疲乏無(wú)力，頭暈，記憶力差，腹中感覺有氣上沖腦部?；颊弑旧硎侵嗅t(yī)師，自己調(diào)理了很長(zhǎng)時(shí)間，腹瀉有所好轉(zhuǎn)。但是每天早上6點(diǎn)鐘準(zhǔn)時(shí)腹痛，腹瀉。
分析其病因，患者因6年前正值人生低谷，情緒低落郁悶，肝郁傷脾，外加持久的寒濕侵襲，出現(xiàn)脾氣極度虛弱、中氣下陷，濁氣反沖的病機(jī)，同時(shí)由于本病病程已久，陽(yáng)氣外泄嚴(yán)重，傷及腎中元?dú)?，腰膝酸冷，怕冷，性功能低下的見癥相繼出現(xiàn)。
患者的病癥看似嚴(yán)重，但因?yàn)楫吘鼓贻p，且病因清晰，究其根本還是陽(yáng)明主闔功能受損，一旦陽(yáng)明氣化功能提升，其他的病癥均能發(fā)生逆轉(zhuǎn)。確定好溫養(yǎng)陽(yáng)明、健脾補(bǔ)腎的治療法則后，因?yàn)槁吠具b遠(yuǎn)，所以約定每月安排一次線下會(huì)診，其余治療方案均以微信指導(dǎo)的形式，由患者自行完成治療，同時(shí)他依舊按照自己的處方配合中藥調(diào)理。
到此，讀者們一定認(rèn)為此病癥的治療應(yīng)該照處方施針用灸，等待著柳暗花明又一村了吧？
第一次治療，我選用尺澤、陰陵泉、漏谷調(diào)節(jié)太陰氣機(jī)，太白、太溪、氣海補(bǔ)益脾腎，手足三里溫養(yǎng)陽(yáng)明。因?yàn)樵\所條件限制不能艾灸，所以囑咐患者回去自行艾灸手足三里、關(guān)元。
結(jié)果治療剛一結(jié)束，患者就感覺腹痛難忍，當(dāng)天就腹瀉了好幾次。回到家中仍然腹瀉，頭昏乏力等癥也明顯加劇。我聽到患者微信反饋的信息，心情頓感沉重，囑咐他馬上艾灸手足三里、關(guān)元，反省自己粗心，治療時(shí)未能料到陽(yáng)明經(jīng)在陽(yáng)氣極虛的狀態(tài)下，即使是手足三里這類的補(bǔ)穴，針刺也會(huì)使胃腸腑內(nèi)的陽(yáng)氣被抽調(diào)耗損。而值得一提的是，患者也曾運(yùn)用大炷艾灸關(guān)元補(bǔ)益陽(yáng)氣，結(jié)果每次灸完就會(huì)上火，口舌生瘡，頭目不清。就是陽(yáng)明經(jīng)氣化不能正常通降轉(zhuǎn)樞所致。
此后治療時(shí)，陽(yáng)明經(jīng)只灸不針，同時(shí)采用經(jīng)絡(luò)推拿的方法將足太陰與陽(yáng)明經(jīng)的結(jié)塊揉散。配合關(guān)元、足三里和命門、環(huán)跳兩組腧穴交替重灸，每周兩次，提振患者的元陽(yáng)之氣。這樣治療一周后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。一個(gè)月后線下會(huì)診，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)明經(jīng)的虛陷有了明顯的改觀，疲乏頭暈也都明顯好轉(zhuǎn)，但是早晨六點(diǎn)依舊還有腹痛腹瀉。
繼續(xù)治療了兩個(gè)月，患者興奮地跟我約診，見面才知道他是想跟我分享一個(gè)令他特別欣喜的變化——足陽(yáng)明胃經(jīng)所過(guò)處的毫毛已經(jīng)長(zhǎng)出來(lái)了，而且人也胖了起來(lái)，晨起腹痛腹瀉癥狀已經(jīng)消失，這時(shí)候再針足三里也不再出現(xiàn)腹瀉了。半年后體重已經(jīng)恢復(fù)到150斤左右，面色也脫去晦暗恢復(fù)到之前的白凈皮膚。
由此可見每一個(gè)病案都有其獨(dú)特性。與20年前的案例相比，同樣是暑天睡臥濕地，感受寒濕之邪，一個(gè)是寒濕凝結(jié)于太陽(yáng)，并脅迫至心脈；另一個(gè)則被寒濕傷及中陽(yáng)，病癥較前者要復(fù)雜得多。
臨床治療復(fù)雜病癥就如同一場(chǎng)充滿艱辛的博弈，分析病因、確定病機(jī)只是開局第一步。雖說(shuō)要遵循“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，陷下則灸之”這些基本法則，但是能否一步步將治則落實(shí)取得療效，還要把握好治病的時(shí)機(jī)；需要針法、灸法、按摩等多種治法精細(xì)配合，契合正邪雙方的實(shí)力分布；需要選穴準(zhǔn)確，精準(zhǔn)施治。這些無(wú)一不在考驗(yàn)著臨床大夫的功力。
《素問·調(diào)經(jīng)論》就曾對(duì)“有余瀉之，不足補(bǔ)之”這些基本治則提出進(jìn)一步的疑問：“何謂有余？何謂不足？”岐伯對(duì)此做出明確回答：“有余有五，不足亦有五”，對(duì)神、氣、血、形、志等五方面的臨床表現(xiàn)與相應(yīng)的治療方法做了詳細(xì)的論述，記載著“按摩勿釋，著針勿斥，移氣于不足，神氣乃得復(fù)”這樣針灸按摩治療實(shí)施細(xì)節(jié)的要求。
由此可見，中醫(yī)臨證需要詳查每一位病患經(jīng)絡(luò)氣血失調(diào)的細(xì)微特征，絕不可以用抽象的治則草率對(duì)待不同的病患個(gè)體。隨著臨證的增加，我們對(duì)病癥的復(fù)雜性必將有更深入全面的了解，在疾病發(fā)展變化過(guò)程中謹(jǐn)守病機(jī)，恰當(dāng)精準(zhǔn)使用中藥、針灸、推拿、刮痧、拔罐等豐富的臨證方法，才能有效地解決病痛，也才能更好地應(yīng)用和發(fā)展中醫(yī)。
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