腎積水是泌尿外科經常遇見的問題，多于體檢（甚至孕檢）或因腰部不適時檢查所發(fā)現。導致腎積水的原因很多，在后天因素中最常見的是結石，其次為輸尿管及婦科的腫瘤、前列腺增生；先天因素則多為腎盂輸尿管連接部狹窄、腔靜脈后輸尿管、后尿道瓣膜等。那么，什么是腎積水？腎積水對身體有什么危害？為什么孕婦會有腎積水？胎兒發(fā)生腎積水怎么辦？導致腎積水有哪些原因？有什么癥狀？什么是腎盂輸尿管連接部狹窄？腔靜脈后輸尿管又是怎么回事？什么是后尿道瓣膜和異位血管壓迫？它們該怎么治療…？針對這些問題，筆者結合自身30多年的臨床和教學經驗，在此力求通俗易懂地講解，使患友能成為解決自身困惑的專家。
一、什么是腎積水及其對身體的影響
腎臟通過分泌尿液排泄體內廢物質和多余的水與鹽分，其源源不斷產生的尿液→輸尿管→膀胱→排出體外，如果這一途徑的某個部位發(fā)生了梗阻、或者通而不暢，則梗阻上方因內部壓力增高，導致“輸尿管擴張 腎內空隙增大 腎實質變薄”，這一現象就叫“腎積水”（如圖）。在臨床上，經常有患友問到“能不能把積水抽掉”，這顯然是不可取的。
右側輸尿管梗阻（結石）導致右腎積水、輸尿管上段擴張
腎積水根據其嚴重程度依次分為：輕度、中度、重度和巨大腎積水，其中“巨大腎積水”意為腎內積水量＞1000 ml（或在小兒中，＞ 其24 h 正常尿量）。對于很輕微的腎積水，B超上通常描述為“腎竇輕度分離”，對此可理解為“忽略不計”的腎積水，患友若遇到這種報告結果，大可不必擔心。
“輕度腎積水”對身體沒有危險；“中度腎積水”只要解除梗阻，腎臟幾乎可以恢復正常；“重度腎積水”在解除腎梗阻后，腎臟的形態(tài)和功能都可得到一定程度的恢復，尤其是年輕人。在重度以上的腎積水中，俗話說“流水不腐”，倘若身體抵抗力低，細菌入侵腎內→腎積水感染→膿腎?！熬薮竽I積水”的腎臟破壞殆盡、腎功能幾乎喪失，因此，對于老年人只要對側腎臟良好，則應切除該患腎。
二、導致腎積水的常見原因及其癥狀
1．后天性因素：如前所述，最常見的是結石，其次為輸尿管及婦科的腫瘤。
① 泌尿系結石：結石最初大多起源于腎臟內，較小的結石“從天（腎）而降”進入輸尿管，在經輸尿管排出體外的過程中，會突然出現劇烈的腰腹部疼痛，即“腎絞痛”，因尿液可以從結石的周圍向下排泄，故僅有輕微的腎積水，B超上描述為“腎竇輕度分離”；如結石較大、或嵌頓于輸尿管內，結石不再向下移動時，尿流長時間通而不暢，或輸尿管嚴重、甚至完全堵塞，就會導致不同程度的腎積水，在這種情況下，病人基本上沒有癥狀、或時有腰部脹痛不適。對于輸尿管結石大多可采用“輸尿管鏡碎石取石術”進行治療。
結石導致尿路梗阻
輸尿管鏡、腎鏡碎石取石術
② 輸尿管腫瘤（癌）：腫瘤逐漸長大→輸尿管管腔堵塞→腎積水。就積水而言，病人通常沒有癥狀、或時有腰部不適；因腫瘤可發(fā)生出血，故病人大多是因為血尿而就醫(yī)?？赏ㄟ^輸尿管鏡檢查得以確診。輸尿管腫瘤幾乎均為惡性（輸尿管癌），而且惡性程度甚高，容易沿輸尿管向膀胱方向漫延轉移，故一經診斷就應立即手術，將“腎 全段輸尿管 輸尿管膀胱開口周圍1cm的膀胱壁”一并切除。
③ 婦科腫瘤：最常見的是宮頸癌，少數為卵巢腫瘤轉移侵犯了輸尿管。宮頸癌導致腎積水有兩種情況，即宮頸癌術后放療導致輸尿管照射損傷（通常為雙側腎積水）；宮頸癌轉移、或術后復發(fā)轉移→ 侵犯輸尿管（可表現為單側或雙側腎積水）。無論是哪種情況，其處理都是非常棘手的，尤其是雙側腎積水，因為后者可導致腎功能衰減、尿毒癥。
對此種腎積水處理方法為：在膀胱鏡下置入“輸尿管支架管”（又叫“雙J管”或“豬尾巴管”），定期更換，但由于管腔越來越小，有時根本就放不進去；或者在更換時，取出來后就再也按不進去了。針對這種情況，如果是單側就只有放棄處理了；若是雙側，則行透析治療。當然也可以做腎造瘺，但這樣做會嚴重降低病人的生活質量。若手術切除狹窄的輸尿管重新進行吻合，但由于狹窄短太長、或者原發(fā)病沒有解決，加之病人身體情況差，因此這種努力往往是徒勞的。
④ 前列腺增生：這是老年人常見的疾病，表現為尿頻、尿急、尿無力、尿等待、排尿困難。由于大量尿液積聚在膀胱內，久而久之就會導致腎積水。這種腎積水為雙側性的，因此當一個老年男性出現雙腎積水時，要想到是否有前列腺增生。其常用的治療方法為“前列腺電切術”，如果病人情況非常差，不能承受該手術，這應行“膀胱造瘺術”。
左圖為正常前列腺，右圖為前列腺增生
前列腺增生導致雙腎積水
⑤ 孕婦腎積水：孕婦在分娩前體檢常發(fā)現有腎積水，一般是雙腎積水。其原因是一方面胎兒壓迫了雙側輸尿管；再者，孕婦體內大量的孕激素，孕激烈可導致輸尿管擴張。對這種情況，無需處理。
2．先天性因素：最常見的為腎盂輸尿管連接部狹窄、腔靜脈后輸尿管、異位血管壓迫、尿道瓣膜等。
① 腎盂輸尿管連接部狹窄：從發(fā)育上看，該處是兩個不同部位的連接點，發(fā)生狹窄可能是造物主在“焊接”時打瞌睡了。通常為雙側性的，但多為一側嚴重、一側較輕。常于青年時代出現癥狀，也可于嬰幼兒、甚至于母體內的胎兒檢查發(fā)現。絕大多數情況，腎積水是輕微的、不需要處理，只要定期復查B超就可以了。即便積水逐漸加重，但只要沒有癥狀也不要急于處理，等到成年以后再決定是否手術。因此，一個字--“拖”，拖到寶貝成人后再說。
如果出現癥狀的話，則表現為“腎絞痛”，即反復突然出現陣發(fā)性的、劇烈的腰腹部疼痛。因反射性刺激胃腸道神經，病人表現為惡心、嘔吐（類似“腸梗阻”的癥狀，為此，常被誤以是胃腸道的疾病）。這種疼痛很嚴重，猶如女性在分娩時的劇烈腹痛。B超檢查提示中度、或中度以上腎積水（通常對側也有輕度積水）。此時，不妨作一次“CT平掃”，如果沒有發(fā)現結石，那就基本上可以肯定是這個病了。接下來還應做另一個檢查--“靜脈腎盂（尿路）造影”。該檢查目的有二：更加準確、形象地顯示腎積水的嚴重程度，為是否手術提供依據；如果暫時不做手術，2、3年甚至更長的時間后再做該檢查，將兩次（甚至多次）X線片比較，以明確積水是否在進一步加重，如果“是”，那就下決心做手術。
注意：“靜脈腎盂造影”前3天內不能有“腎絞痛”，否則結果不準確。
如果是中度或中度以上腎積水，尤其是伴有“腎絞痛”反復發(fā)作，或腎積水進行性加重時，則可下決心做手術。手術的方式為“腎盂輸尿管連接部成形術”（切除不通暢的連接部 對腎盂進行裁剪 漏斗型縫合）；手術途徑有兩種：開放手術和腹腔鏡下手術。建議不要使用其它手術方式，如經皮腎鏡或輸尿管鏡下“內切開”等，這樣做不僅效果不好、解決不了問題，而且費錢、增加病人痛苦。
“腎盂輸尿管連接部成形術”手術不大，卻是一個“工匠”式的手術，需要醫(yī)生技術嫻熟，尤其是在腹腔鏡下操作對醫(yī)生要求更高。術中要認真設計、精細縫合，如果手術不理想，加之術后瘢痕形成，則不僅梗阻沒有解除，而且梗阻加重→腎積水加重。手術只有一次機會，萬不得已才做第二次手術，第二次手術的難度大，效果也不好。
腎盂輸尿管連接部成形術
② 腔靜脈后輸尿管：只發(fā)生于右側。梗阻部位在腎盂輸尿管連接部以下。正常情況下，右輸尿管向下行走于“下腔靜脈”的右前方，在該畸形中，輸尿管橫行穿過下腔靜脈后方后再繞行至其前外側，從而被下腔靜脈壓迫。
大多數患者沒有癥狀，少數在成年后感右側腰部隱痛，偶有腎絞痛。B超檢查提示：右腎中或重度積水、右輸尿管上段擴張。“靜脈腎盂（尿路）造影”可明確診斷。一經確診，應手術治療。手術方法：在梗阻部位稍上方離斷輸尿管，將斷口下方的輸尿管恢復到正常位置后，再行“對端吻合”。建議在腹腔鏡下完成該手術，因為該部位在腹腔鏡下顯露良好，且兩斷端活動度大，非常適合于腹腔鏡下縫合。
腔靜脈后輸尿管導致右腎積水
③ 異位血管壓迫：大多數情況下，進出腎臟的血管集中位于腎門部位，倘若有一支畸形血管（通常為動脈）從腎臟下部進入腎臟，并且從輸尿管的表面跨越→壓迫輸尿管→腎積水。該畸形通常于手術探查時發(fā)現。如果是靜脈血管、或較細的動脈血管，則直接將血管切斷即可；否則在壓迫處稍上方離斷輸尿管后，再于血管前方作“輸尿管對端吻合”。
④ 尿道瓣膜：多于青少年時期出現癥狀，表現為排尿困難、尿頻、尿無力，B超檢查發(fā)現腎積水。對于青少年出現這種情況，首先應想到尿道瓣膜。治療方法：尿道瓣膜電切術。
尿道瓣膜導致排尿困難、腎積水
