脅痛
脅痛之病，本乎肝膽二徑。肝性剛強(qiáng)，主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁。若暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，或跌仆閃挫，或濕熱、痰濁蘊(yùn)積、致肝失條達(dá)，氣血瘀（郁）滯，脈絡(luò)痹阻，而疼痛卒作。誠(chéng)如《證治匯補(bǔ)·脅痛》所云：“因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食過度，風(fēng)冷外侵，跌仆傷形……或痰積流注，或瘀血相搏，皆能為痛?！比艟猛慈虢j(luò)，或肝氣乘脾犯胃，或肝火損及肝胃之陰，則每致疼痛頑固難愈。西醫(yī)學(xué)中肝臟、膽囊、胸膜、胸肌、肋骨及肋間神經(jīng)等疾病引起的兩胸側(cè)下部及季肋部以疼痛為主要癥狀者，均可參照本篇辨證施治。
1 證治規(guī)律
(1)治法要點(diǎn)：脅痛暴至，大抵以肝氣郁滯為主，其證多實(shí)。治當(dāng)疏肝理氣，調(diào)和脾胃，視其兼夾，分別配伍清瀉火熱，活血通絡(luò)，養(yǎng)血柔肝，清利濕熱，溫化痰濕等法。疏肝以辛平甘潤(rùn)為貴，不可肆用辛燥，以免肝陰受損，肝氣益滯，痛反不愈。
(2)肝氣郁結(jié)：脅脹痛，走竄不定，甚則引及胸膺、肩臂，不便轉(zhuǎn)側(cè)，惱怒時(shí)疼痛尤劇，胸悶善太息，或得噯氣稍舒，舌苔薄白，脈弦。證屬肝氣郁結(jié)，治以疏肝解郁，理氣止痛，用柴胡疏肝散加味。若痛甚，加絲瓜絡(luò)、郁金、延胡索，以宣氣通絡(luò)；肝郁乘脾，伴見脘痛納呆，腸鳴泄瀉者，重用白芍、甘草，加白術(shù)、茯苓緩中健脾；肝氣犯胃，兼見噯氣頻頻，腹脹嘔吐，加旋覆花、砂仁、生麥芽和胃降逆；喉間多痰，咯吐不利者，加牛蒡子、紫蘇子降氣化痰；肝血素弱，心怯驚恐，兩目干澀，加熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝。
(3)熱郁肝膽：脅肋灼痛，心煩善怒，口干苦，或眩暈耳鳴，面紅目赤，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦數(shù)。證屬熱郁肝膽，疏泄失常，治宜疏肝泄熱，用清肝湯加味。肝火犯胃兼見吞酸吐酸者，合左金丸泄肝和胃；火盛傷津，大便秘結(jié)不通者，改用當(dāng)歸龍薈丸加減，以清瀉肝火；若伴見口燥唇焦，煩渴引飲，為陰液大傷，加石斛、麥冬、五味子以養(yǎng)陰生津；若脅痛于食油膩后加重，或兼見惡心嘔吐，或兼見黃疸，黃色鮮明，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)者，為濕熱蘊(yùn)蒸肝膽，氣血壅滯，宜加大黃、茵陳、金錢草、車前草等，以清利濕熱。
(4)熱郁少陽(yáng)：胸脅滿痛，時(shí)有干咳，咳則引痛，寒熱往來，口苦咽干，心煩喜嘔，舌苔薄白或薄黃，脈弦數(shù)者，證屬熱郁少陽(yáng)，樞機(jī)不利。治宜和解疏利，用小柴胡湯加全瓜蔞等。高熱汗出熱不解者，加生石膏、知母清解里熱；咳嗽氣急，加葶藶子、炙桑皮、炙百部，以宣降肺氣；胸脅痛甚，加旋覆花、郁金、延胡索通絡(luò)止痛。
(5)飲停胸脅：胸脅脹悶，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)引痛，咳嗽，氣急不能平臥，呼吸短促，舌苔薄白而潤(rùn)，脈沉弦者，證屬飲停胸脅，絡(luò)脈痹阻，氣機(jī)不利。治宜逐飲通絡(luò)，方用控涎丹。用量視患者體質(zhì)強(qiáng)弱而定。一般以1.5～2.5g開始，逐漸增加至4.5g，于早晨空腹時(shí)以淡姜湯送下。3～5日為1療程，間斷2～3日再服。服藥后可有輕度腹痛、腹瀉、惡心等反應(yīng)。若反應(yīng)較重，宜減量或停服。對(duì)于體質(zhì)虛弱者，應(yīng)與補(bǔ)益劑交替服用。病情較輕者，可服辛香宣通、甘淡分離之香附旋覆花湯，以行氣和絡(luò)，滲濕化飲。畏寒加桂枝、蔥白通陽(yáng)化飲；咳劇加炙百部、炙桑皮、杏仁，以宣肺止咳。
(6)瘀血停留：跌仆損傷，致瘀血停留脅肋，痹阻脈絡(luò)，多痛勢(shì)劇烈，痛處固定如針刺，入夜尤劇，或皮膚出現(xiàn)青紫傷痕，舌質(zhì)紫暗，脈象弦澀或沉澀，證屬瘀血停留。治宜逐瘀通絡(luò)，用復(fù)元活血湯加三七末3g，分兩次沖服。腹部脹痛，大便秘結(jié)，重用大黃，加枳實(shí)、萊菔子；舌質(zhì)紅，煩躁，口干不欲飲，加生地黃、牡丹皮。若湯藥不備，可先服成藥七厘散和云南白藥。
2 集驗(yàn)
(1)橘葉飲：橘葉、柴胡、白芍、川楝子、雞內(nèi)金各15g，郁金15g，川芎10g。用治肝膽病脅痛。肝氣郁結(jié)加青皮、陳皮、香附、九香蟲各15g；肝血瘀阻者加蒲黃（包煎）、五靈脂（包煎）、丹參、片姜黃各15g；肝膽濕熱者，加茵陳20g，澤瀉20g，滑石30g（包煎），藿香15g；肝血不足者，減柴胡，加當(dāng)歸15g，五味子25g，枸杞子15g，桑椹20g；陰虛有熱者，加生地黃15g；納呆者，加佛手、五谷蟲、谷芽各15g；便溏者，加蓮子肉15g，薏苡仁30g，白術(shù)15g。
(2)旋覆穿絡(luò)湯：旋覆花9g（包煎），炙穿山甲（現(xiàn)已禁用）6g，絲瓜絡(luò)12g，青皮9g，延胡索6g，乳香6g，沒藥6g。用治肋間神經(jīng)痛，證屬氣滯血瘀者。
(3)針刺療法：取手厥陰心包經(jīng)之期門穴，令患者仰掌取之。針刺得氣后，施以強(qiáng)而持久的捻轉(zhuǎn)手法（兩側(cè)相同），留針20～30分鐘。在留針期間重復(fù)捻轉(zhuǎn)2～3次。一般針刺后疼痛即止。用于治療膽絞痛。
3 附方
［1］柴胡疏肝散（《景岳全書》）：柴胡、芍藥、炙甘草、枳殼、川芎、香附。
［2］清肝湯（《類證治裁》）：白芍、當(dāng)歸、川芎、山梔、牡丹皮、柴胡。
［3］左金丸（《丹溪心法》）：黃連、吳茱萸。
［4］當(dāng)歸龍薈丸（《丹溪心法》）：當(dāng)歸、龍膽草、梔子、黃連、黃柏、黃芩、大黃、青黛、蘆薈、木香、麝香。
［5］小柴胡湯（《傷寒論》）：柴胡、黃芩，半夏、人參、甘草、生姜、大棗。
［6］控涎丹（《三因極一病證方論》）：大戟、甘遂、白芥子。
［7］香附旋覆花湯（《溫病條辨》）：香附、旋覆花、紫蘇子霜、陳皮、半夏、茯苓、薏苡仁。
［8］復(fù)元活血湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）：柴胡、栝樓根、當(dāng)歸、紅花、甘草、穿山甲（現(xiàn)已禁用）、大黃、桃仁。
《韋獻(xiàn)貴臨證精華》
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