三焦辨證雖然由吳鞠通所倡導(dǎo)，但是應(yīng)當(dāng)說他在很大程度上是受到了喻嘉言、葉天士等前輩學(xué)者的影響。喻嘉言提出：“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒?！庇魇显谶@里講的是三焦的治法。上焦升而逐之，是指用升散的藥物向外透邪；中焦疏一而逐之，是指疏通氣機(jī)，宣氣化濕；下焦決而逐之，是指決通水道，使?jié)裥跋买?qū)。葉天士提出：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢?！比~天士在這里強(qiáng)調(diào)了治療濕邪流連三焦用分消走泄法。喻嘉言與葉天士關(guān)于三焦治法的論述，無疑對吳鞠通的學(xué)術(shù)思想產(chǎn)生了重大影響。因?yàn)闈裥坝袕纳狭飨碌奶攸c(diǎn)，所以對濕熱病按上、中、下三焦辨證，比衛(wèi)氣營血辨證更為實(shí)用。當(dāng)然，吳鞠通的三焦辨證不是單為濕熱病而立，對溫?zé)岵∫策m用，但是它對濕熱病的指導(dǎo)意義更大。
1．三焦的生理概念
《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》中關(guān)于三焦的論述，綜合起來有四種說法。
（1）三焦是陽氣運(yùn)行的通道 陽氣運(yùn)行的通道，簡稱就是氣道?！敖埂弊謴幕饾h字中的“～”，有多種用法，一是從水，如點(diǎn)字，就是水點(diǎn)的意思。一是從爪，如熊字，就是指動物有四個爪的意思。再有就是從火，如焦字，就是物遇火則焦的意思。因?yàn)槿故峭ㄐ嘘枤獾?，陽氣是入身的少火，所以用“焦”字命名。《難經(jīng)·六十六難》說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！薄霸瓪狻保傅氖钦鏆?，也就是一身之氣?！皠e使”是指被原氣所使也就是三焦能夠通行原氣。原氣為什么被稱為“三氣”呢？因?yàn)樵瓪夥植嫉健Ｘ啊⒅?、下三焦，就被稱為上焦的宗氣、中焦的中氣、下焦的元?dú)猓爸魍ㄐ腥婚摇?，就是指通行上、中、下三焦之氣。“?jīng)歷于五臟六腑”，實(shí)際上就是使一身一．之氣在五臟、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位運(yùn)行，而全身各部位都包容在三焦之中，所以說三焦是人體陽氣運(yùn)行的通道。
(2)三焦是水液運(yùn)行的通道 水液運(yùn)行的通道，簡稱就是水道《素問靈蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之宮，水道出焉”“瀆”，是水溝?！皼Q”，是疏通。“決瀆”，就是疏通水溝的意思?！八莱鲅伞?，就是指水道出于三焦。也就是說，三焦是人體水液運(yùn)行的通道《難經(jīng)：》說三焦是氣道，《黃帝內(nèi)經(jīng)說》三焦是水道，它到底是氣道還是水道？這兩種說法矛盾不矛盾呢？并不矛盾。因?yàn)樗旱倪\(yùn)行要靠陽氣推動，陽氣含載在水中而推動水液運(yùn)行，所以氣與水是在同一條通道中運(yùn)行的。比如水管里運(yùn)送的是熱水，這條管道是熱的通道．還是水的通道？因?yàn)闊崤c水是不能分離的，所以說它是熱與水的共同通道。相同的道理，陽氣是在水中推動水液運(yùn)行，二者是不能分離的，所以說三焦是氣道也必然是水道。
(3)三焦是對人休三大部位的概括 用三焦來劃分人體，是把人體概括地劃分為上焦、中焦、下焦三大部位。上焦，指膈以上的胸腔，內(nèi)有心、心包與肺。中焦，是指膈以下臍以上，內(nèi)有胃、脾、肝、膽等臟器。下焦，是指臍以下的下腹部，內(nèi)有小腸、大腸、膀胱、腎等臟器。從解剖部位來看，肝、膽與脾胃同居一中焦，但吳鞠通在《溫病條辨》中把肝劃入下焦，稱為下焦肝與腎。這是因?yàn)楦窝c腎精乙癸同源，溫?zé)醾?，消耗肝血就必然損傷腎精，損傷腎精就必然消耗肝血，肝與腎的病變密切相關(guān)，如果把肝劃入中焦，把腎劃入下焦，就破壞了三焦辨證的系統(tǒng)性，所以吳鞠通從辨證的角度把肝與腎的病變一超劃入了下焦溫病的范疇。這種說法并不違背中醫(yī)學(xué)理論，因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)臟象學(xué)說的重點(diǎn)不在于解剖部位，而是更重視生理功能。吳鞠通從三焦辨證的需要出發(fā)，把肝與腎一同歸屬于下焦，從生理功能與病理變化上強(qiáng)調(diào)了肝與腎二者的密切聯(lián)系，更有利于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。從解剖部位來看，大腸應(yīng)該在下焦，但吳鞠通在《溫病條辨》中把大腸的病變放在了“中焦篇”這是因?yàn)槲概c腸的關(guān)系密切，胃熱進(jìn)一步發(fā)展就導(dǎo)致腸燥。如果把胃熱的病變放在中焦，把腸燥的病變放在下焦，就破壞了三焦辨證的系統(tǒng)性，所以他把大腸劃入中焦，使手、足陽明的病變都在“中焦篇”中講述，這也是從生理功能與病理變化上強(qiáng)調(diào)了胃與大腸之間的密切聯(lián)系，而不拘泥于解剖概念。按照這種說法，三焦的概念實(shí)際上是把人體臟腑劃分為三個部位這個概念與前兩個概念矛盾不矛盾呢？并不矛盾三焦既是氣道又是水道，陽氣推動著水液在三焦通道中運(yùn)行，從而經(jīng)歷上、中、下三焦的各個臟腑，供給各臟腑陽氣與水液，用陽氣溫煦臟腑，用水濡潤臟腑。同時(shí)，這些臟腑在代謝過程中所產(chǎn)生的濁氣廢物也通過三焦通道排出體外。可以說，這三種說法是從不同的角度闡述三焦的概念，把三者綜合起來看，不僅不矛盾，而且更全面。
（4）三焦是傳化之腑中的一腑 《素問·五臟別論》說：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者……名日傳化之腑?！薄皞骰保侵竻⑴c飲食物的消化、吸收、傳導(dǎo)變化的五個腑。在六腑中，膽與五個傳化之腑同。六腑都是管腔或者囊腔器宮，飲食物從口腔進(jìn)入，通過胃、小腸、大腸、三焦、膀胱進(jìn)行消化、吸收、排泄。膽汁進(jìn)入小腸參與消化，但膽不直接與水谷接觸，所以它雖然屬六腑之一，但又屬奇恒之腑，而不屬傳化之腑。胃、小腸、大腸、三焦、膀．胱，這五個是傳化之腑。在六腑中，除三焦之外，其他五腑都有形態(tài)，都有具體位置，而三焦究竟在什么部位？《靈樞·本輸》說：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也?！薄肮隆?，是獨(dú)一無二的意思。稱三焦為“孤之府”，是指它是人體內(nèi)最大的獨(dú)一無二的傳化之腑。關(guān)于三焦是“孤之府”的問題，張景岳在《類經(jīng)·藏象類》中解釋說，它是“臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大府也?！耙磺弧?，是指胸腔與腹腔。也就是說，三焦是胸腔、腹腔內(nèi)最大的腑，它像一個大包裹一樣，把其它十一個臟腑都包羅在內(nèi)了。因?yàn)槿怪笫瞧渌K腑無法與之相比的，所以稱為“孤之府”。張景岳的解釋很有道理，因?yàn)槿故侨黻枤馀c水液運(yùn)行的通道，它又能經(jīng)歷于五臟六腑，所以說它是最大的腑?！峨y經(jīng)》中還提出了三焦“有名而無形”的觀點(diǎn)，所以后世就對三焦產(chǎn)生了爭論。爭論的焦點(diǎn)之一，是三焦到底有形無形。有人認(rèn)為，正如《難經(jīng)》所說，三焦是“有名而無形”的，它只是一個功能單位的概括。也有人認(rèn)為，其它臟腑都有形，三焦為什么無形？既然有三焦之名，就應(yīng)該有其形。爭論的焦點(diǎn)之二，是三焦既然有形，它在人體的什么部位？有人說它是胰臟，還有人說它是淋巴系統(tǒng)等等。應(yīng)該說，中醫(yī)學(xué)所講的藏象，是重在功能單位，而不是強(qiáng)調(diào)解剖部位。對三焦的概念應(yīng)當(dāng)從其功能上全面分析，至于三焦有形與無形，并不影響中醫(yī)學(xué)對三焦學(xué)說的理論闡述，也不影響三焦辨證對臨床辨證論治的指導(dǎo)意義。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》關(guān)于三焦的四種說法，雖然論述的角度不同，但四者又密切相關(guān)。把這四種說法綜合起來看，三焦實(shí)際上是氣化的場所。飲食物的受納、消化，精微物質(zhì)的吸收、輸布，氣血、精、津、液這些精微物質(zhì)在輸布過程中的相互轉(zhuǎn)化以及糟粕的排泄，這個復(fù)雜的過程就是氣化的過程，而氣化的全過程都是在三焦這個場所進(jìn)行的，所以這個過程就簡稱為三焦氣化，也稱為新陳代謝。新陳代謝是哲學(xué)名詞，所謂新陳代謝，就是陳謝新代。隙，是指舊事物。新，是指新事物。舊事物不斷地凋謝、消亡，新事物不斷地上升而取上些皂事物，這就是新陳代謝的過程。人類的新陳代謝表現(xiàn)為老一代的不斷消亡新一代的不斷興起，“人事有代謝，往來成古今”，古、今就是新陳代謝的過程。具體到每一個人，一生中也是在不斷地進(jìn)行新陳代謝。吃進(jìn)來的飲食物經(jīng)過消化吸收變成了營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)物質(zhì)被人體消耗了，糟粕排泄出去了，又要進(jìn)食新的飲食物，這就是在不斷地進(jìn)行新陳代謝，人體的新陳代謝就是以三焦為場所進(jìn)行的。人體的新陳代謝一旦發(fā)生障礙就是病變，病變無論涉及哪個臟腑，都離不開三焦這個大場所。正因?yàn)槿顾姆秶浅V，用三焦辨證可以概括各個臟腑的病變，所以吳鞠通在《溫病條辨》中采用了以三焦為綱的辨證體系?？梢哉f，三焦辨證高度地概括了外感溫邪所導(dǎo)致的各種新陳代謝失常的病變，而且能反映出“始上焦，終下焦”的傳變規(guī)律，因此對溫病的臨床辨證具有非常重要的指導(dǎo)意義。
2.三焦的證候與病機(jī)
從生理上講，三焦是新陳代謝的場所。從病理上講，三焦的病變就是新陳代謝失常的反映。而三焦辨證，就是把外感溫邪所致的溫病按病變部位劃分為三個階段，即上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病。上焦溫病的臟腑定位首先是在肺，如果手太陰肺的邪氣不解，有兩種傳變形式，一種形式是在上焦逆?zhèn)饔谛陌?，心包的病變?shí)際上就是心的病變，這種傳變形式就是葉天士所說的“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，也就是吳鞠通所說的“肺病逆?zhèn)?，則為心包”之所以稱為逆?zhèn)?，一是因?yàn)樗鼪]有按上焦、中焦、下焦的順序漸次傳變，不順則為“逆”另一方面是指邪氣猖獗，由上焦手太陰肺直接陷入心包，直犯心主，來勢兇猛，病情危重，預(yù)后兇險(xiǎn)，屬于逆證。另一種傳變形式是吳鞠通所說的“上焦病不治，則傳中焦”，中焦是指脾、胃與大腸。胃為陽土，脾為陰土；胃為燥土，脾為濕土。如果是溫?zé)岵。瑐鞯街薪咕捅憩F(xiàn)為陽明胃熱，進(jìn)一步發(fā)展就是大腸燥結(jié)；如果是濕熱病，傳到中焦就表現(xiàn)為太陰脾濕。中焦病不解，繼續(xù)傳變，就是吳鞠通所說的“中焦病不治，即傳下焦”下焦是指肝與腎。肝藏血，腎藏精。溫?zé)嵝皻馍钊胂陆垢?、腎，就要消耗肝血和腎精，最后導(dǎo)致真陰耗損。概括地說，肺病逆?zhèn)?，則為上焦的心包，肺病順傳，則為中焦的脾、胃、大腸，中焦病不解，則傳下焦肝、腎。由此可以看出，三焦辨證實(shí)際上是把溫病按病變的部位劃分為三個階段，其傳變規(guī)律就是吳鞠通所說的“始上焦，終下焦”因此可以說掌握了三焦辨證的體系，也就掌握了溫病的發(fā)展變化規(guī)律。
（1）上焦證候 上焦證候，是指手太陰肺與手厥陰心包的病變。心包是心主之宮城，所以它的病變也就是手少陰心的病變。
手太陰肺的病變有兩種類型，第一種類型是溫?zé)嵝皻馇忠u體表，導(dǎo)致衛(wèi)外失司肺失宣降。臨床表現(xiàn)是：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、無汗或少汗、頭痛、咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數(shù)。從衛(wèi)氣營血辨證的角度看，它屬衛(wèi)分證。衛(wèi)分的位在上焦肺系，所以它屬上焦證候。第二種類型是熱邪壅肺的里熱證。臨床表現(xiàn)是：身熱，汗出，咳喘，或胸悶、胸痛，舌紅苔黃燥，脈數(shù)。從衛(wèi)氣營血辨證的角度看，它屬肺的氣分證。從病變部位看，仍屬上焦證候。肺系的病變，無論是衛(wèi)分證還是氣分證，按三焦辨證來劃分，都屬上焦證候。
肺病如果逆?zhèn)?，就是痰熱蒙蔽心包的病變。臨床表現(xiàn)是：身熱灼手，四肢厥逆，痰塞氣粗，神昏譫語或昏聵不語，舌謇，色鮮絳苔黃燥，脈細(xì)滑數(shù)。從衛(wèi)氣營血辨證的角度看，它屬營分證從病變部位看，仍屬上焦證候。
(2)中焦證候 如果上焦手太陰肺的病變不是逆?zhèn)餍陌琼槀髯汴柮魑?，?dǎo)致胃熱熾盛，里熱蒸騰，就是中焦溫病。臨床表現(xiàn)是：壯熱，惡熱，面赤，大汗出，渴喜冷飲，喘急鼻煽，舌紅苔黃燥，脈浮洪或滑數(shù)有力。
如果胃熱大汗傷津，嚴(yán)重消耗腸道的水分而導(dǎo)致大便燥結(jié)不通，就出現(xiàn)腸腑熱結(jié)證。臨床表現(xiàn)是：日晡潮熱，手足濺然汗出，大便秘結(jié)，或下利清水氣味惡臭，腹部脹滿硬痛拒按，時(shí)有譫語，舌紅苔黃燥，甚則焦燥，脈沉實(shí)有力。腸腑熱結(jié)證的病位在大腸、大腸的解剖部位在下焦。但是胃與腸的關(guān)系非常密切，胃熱很容易導(dǎo)致腸燥，所以吳鞠通把胃與大腸的病變一同劃入中焦，統(tǒng)稱陽明溫病。足陽明胃熱雖然盛，但是無形，所以稱為無形熱盛；手陽明大腸的病變是有形的燥屎內(nèi)結(jié)，所以稱為有形熱結(jié)。
濕熱病的中焦證候主要在足太陰脾，是濕熱困脾，氣機(jī)郁阻的病變。臨床表現(xiàn)是：身熱不揚(yáng)，汗出而熱不解，胸脘痞悶，惡心欲吐，身重肢倦，舌苔膩，脈濡等。
總之，中焦溫病的證候有兩種類型，一種類型是溫?zé)嵝皻庠谖浮⒛c，統(tǒng)稱陽明溫病；一種類型是濕熱邪氣困脾，稱為太陰溫病。從衛(wèi)氣營血辨證的角度看，它們都屬氣分證。從病變部位看，都屬中焦證侯。
(3)下焦證候 中焦溫病不解，就漸次傳入下焦。中焦胃、腸燥熱不解，就要消灼真陰，消耗肝血腎精而出現(xiàn)下焦肝腎陰虛的證候。臨床表現(xiàn)是：低熱稽留不退，手足心熱甚于手足背，咽干口燥，齒黑唇裂，神倦欲眠，耳聾，手指但覺蠕動，甚或瘼疚，心中儋儋大動，舌光絳痿軟，脈虛細(xì)等。從衛(wèi)氣營血辨證的角度看，它屬熱邪耗血的血分虛證。從病變部位看，它屬下焦證候。
3、三焦證候的病程階段與傳變
簡要地說，上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病就是三焦證候發(fā)展過程中的三個階段。三焦證候的傳變規(guī)律一種是“肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包”，這是逆?zhèn)鞯膫髯円?guī)律；一種是“上焦病不治，則傳中焦，中焦病不治。即傳下焦，始上焦、終下焦”，由上到下漸次傳變，逐步深入發(fā)展，這是順傳的傳變規(guī)律。概括三焦溫病的病程可以分為上焦、中焦、下焦三個階段，它的傳變規(guī)律一是．逆?zhèn)鳎皇琼槀鳌?/font>
