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   盡可能避免上肢功能障礙的發(fā)生，能有效地提高乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，其中，術(shù)后及時合理的功能鍛煉，是促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)必不可少的重要方法。

　　鍛煉的意義：降低淋巴水腫，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動

   不同的乳腺癌手術(shù)方式，會帶來不同的乳腺癌上肢功能障礙，主要都源于腋窩淋巴結(jié)清掃所導(dǎo)致的腋下至上臂內(nèi)側(cè)淋巴管的損傷。手術(shù)中，由于淋巴管不可避免地被破壞，致使淋巴引流不暢，從而導(dǎo)致了上肢的淋巴水腫。而腋窩長期積液、輕度感染，會使殘留淋巴管進(jìn)一步被破壞，如反復(fù)感染，甚至?xí)斐涉i骨下或腋靜脈阻塞，導(dǎo)致重度水腫的發(fā)生。上肢的淋巴水腫會影響上肢的活動，使肩關(guān)節(jié)的活動受限。同時，肩關(guān)節(jié)活動受限所導(dǎo)致的上肢活動減少，又會增加上肢淋巴水腫的危險性，兩者形成惡性循環(huán)。

   當(dāng)然，手術(shù)后傷口愈合不良、或使功能鍛煉不能正常進(jìn)行，或患者不敢進(jìn)行上肢鍛煉，都影響了上肢功能的恢復(fù)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動不同程度的更大受限。

　　乳腺癌術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉，其意義就在于功能鍛煉可以降低淋巴水腫的發(fā)生率，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動度的增加。

　　鍛煉時間：要持續(xù)6個月以上，前3個月尤為重要

   目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為：乳腺癌術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行患肢功能鍛煉。在腋下切口處疤痕組織尚未形成時就要進(jìn)行積極的鍛煉，這樣可以防止腋窩周圍疤痕攣縮、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，也避免了攣縮的疤痕組織壓迫腋靜脈，使腋靜脈回流受阻減輕。同時，患肢的活動能促進(jìn)血液循環(huán)，增加淋巴回流，減少水腫的發(fā)生或促使水腫減輕，從而改善上肢的功能。

   研究認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后功能鍛煉持續(xù)時間應(yīng)在6個月以上，特別是前3個月尤為重要。如果術(shù)后不進(jìn)行患肢功能鍛煉，那么，瘢痕組織的收縮將會影響患者肩關(guān)節(jié)的活動，在瘢痕組織處于較穩(wěn)定狀態(tài)后，即使再進(jìn)行鍛煉，其效果也不理想。

   乳腺癌患者手術(shù)后患肢鍛煉的方法：術(shù)后漸進(jìn)式康復(fù)操

　　除了步行、慢跑、騎自行車等常規(guī)有氧運(yùn)動以及穿衣、梳頭、爬墻（指手術(shù)一側(cè)手的摸高鍛煉）等日常生活活動的鍛煉外，國內(nèi)外研究者還根據(jù)乳腺癌患者的特殊情況，設(shè)計(jì)了一系列的康復(fù)操，通常都符合一定的原則：即術(shù)后24小時內(nèi)保持肩關(guān)節(jié)制動，以防術(shù)后出血、皮下積液；術(shù)后第1天至腋下負(fù)壓引流期間（一般為7天左右），以指、腕、肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動為主，避免大幅度的肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動，不要用患肢支撐起床，前屈后伸幅度不要過大；術(shù)后第8天至術(shù)后2周，一般還處于住院期間，以肩關(guān)節(jié)的活動為主，以防止瘢痕粘連；術(shù)后3個月內(nèi)為功能鍛煉的關(guān)鍵時刻，此期內(nèi)規(guī)律而充分的鍛煉，可以防止長時間的關(guān)節(jié)制動而造成的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，促進(jìn)瘢痕組織下疏松結(jié)締組織的形成，擴(kuò)大上肢活動范圍，縮短上肢功能恢復(fù)的時間。

   下面介紹復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院應(yīng)用的乳腺癌術(shù)后漸進(jìn)式康復(fù)操：

    1.早期康復(fù)操（術(shù)后2周內(nèi)）

　　第一節(jié)（術(shù)后24小時）握拳運(yùn)動：握松拳。

　　第二節(jié)（術(shù)后48小時）手腕運(yùn)動：上下活動手腕，配合內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。

　　第三節(jié)（術(shù)后第3天）前臂運(yùn)動：上下屈伸前臂。

　　第四節(jié)（術(shù)后第5天）肘部運(yùn)動：肘部以腰為支撐，手臂抬高放置對側(cè)胸前，兩側(cè)交替進(jìn)行。

　　第五節(jié)（術(shù)后第7天）抱肘運(yùn)動：健側(cè)手握患側(cè)手肘部，抬高至胸前。

　　第六節(jié)（術(shù)后第9天）松肩運(yùn)動：往前、往后旋轉(zhuǎn)肩部。

　　第七節(jié)（術(shù)后第10天）上臂運(yùn)動：上臂抬高盡量與地面平行。

　　第八節(jié)（術(shù)后第11天）頸部運(yùn)動：兩手叉腰，頭頸往前、后、左、右及雙向旋轉(zhuǎn)。

　　第九節(jié)（術(shù)后第12天）體轉(zhuǎn)運(yùn)動：左右旋轉(zhuǎn)上體，手臂前后擺動。

　　第十節(jié)（術(shù)后第14天）抬肩運(yùn)動：健側(cè)握患側(cè)手腕至腹前，抬高至胸前平屈，盡力前伸。

   2.中期康復(fù)操（術(shù)后3個月內(nèi)）

　　第一節(jié)收展運(yùn)動：雙手向兩側(cè)展開45°左右兩手向斜下于腹前交叉，重復(fù)展開。

　　第二節(jié)側(cè)推拉運(yùn)動：健側(cè)握患側(cè)手腕至胸前平屈，向患側(cè)推、健側(cè)拉。

　　第三節(jié)甩手運(yùn)動：雙前臂向前平舉，雙臂由前向下后方擺動，雙前臂向前上擺至頭后側(cè)。

　　第四節(jié)擴(kuò)胸運(yùn)動：兩手抬至胸前平屈，向兩側(cè)用力展開，恢復(fù)至平屈。

　　第五節(jié)側(cè)舉運(yùn)動：兩手側(cè)平舉，屈肘與肩同寬，恢復(fù)至側(cè)平舉。

　　第六節(jié)上舉運(yùn)動：健側(cè)握患側(cè)手腕至腹前，拉至胸前平屈，上舉過頭。

　　第七節(jié)環(huán)繞運(yùn)動：健側(cè)手握患側(cè)手腕，從胸前由患側(cè)向上環(huán)繞上舉，再向健側(cè)向下環(huán)繞交替。

　　第八節(jié)腹背運(yùn)動：雙手放至肩部，向上側(cè)舉于頭兩側(cè)，弓步，彎腰，雙手伸直下垂。

　　第九節(jié)體轉(zhuǎn)運(yùn)動：雙手臂上舉，一手叉腰，同時向后旋轉(zhuǎn)，目光隨另一手移動。

　　第十節(jié)整理運(yùn)動：原地踏步，雙手前后擺動。

   3.后期康復(fù)操（術(shù)后3個月開始，并配合游泳、乒乓球等體育運(yùn)動）

　　第一節(jié)熱身運(yùn)動：腳與肩同寬，雙手臂配合吸氣、呼氣上下做環(huán)繞動作。

　　第二節(jié)甩頭運(yùn)動：左右甩頭。

　　第三節(jié)抬頭運(yùn)動：低頭，雙手抬至胸前，抬頭，雙手相握舉至頭頂，配合前后踮腳動作。

　　第四節(jié)伸臂運(yùn)動：左右移重心，手臂依次上升，配合抬頭動作。

　　第五節(jié)側(cè)腰運(yùn)動：側(cè)腰肌，低頭頷胸，緩慢起立后，雙肩向后環(huán)繞。

　　第六節(jié)轉(zhuǎn)腰運(yùn)動：左右移重心轉(zhuǎn)腰，手臂彎曲。

　　第七節(jié)環(huán)繞運(yùn)動：雙手臂大繞環(huán)，左右移重心。

　　乳腺癌患者術(shù)后積極進(jìn)行功能鍛煉，對于肌體康復(fù)、提高生活質(zhì)量都具有重要意義。

       作者：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大外科主任兼乳腺外科主任卲志敏教授