| 降血壓別忘帶上計(jì)算器 ——訪心血管病專家林曙光主任醫(yī)師林曙光 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)副主任委員 廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所心內(nèi)科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)主任委員美國(guó)心臟科學(xué)院院士90%以上的病人血壓失控。 有好東西自然應(yīng)當(dāng)和朋友分享，但有些東西是不能分享的。有一天，張?zhí)屠钕壬诠珗@晨運(yùn)時(shí)相遇。張?zhí)f(shuō)：“唉，老李呀，最近我被查出患高血壓，現(xiàn)在和你是同病相憐了。你得高血壓這么多年，好像控制得還不錯(cuò)，不知道你吃的是什么藥?”“我一直在服用××藥，現(xiàn)在收縮壓已經(jīng)控制到120毫米汞柱，不如你也試試?藥店里有賣。”然而，李先生的“成功經(jīng)驗(yàn)”卻沒(méi)有在張?zhí)砩铣晒?fù)制，張?zhí)难獕阂恢本痈卟幌拢刂频貌缓谩?/p> “高血壓病人用藥必須個(gè)性化，不能分享他人的用藥經(jīng)驗(yàn)。”林曙光主任醫(yī)師指出，雖然我們可選擇的高血壓藥物非常多，但是高血壓在每個(gè)人身上的表現(xiàn)形式不一樣，伴隨的危險(xiǎn)因素也不一樣，需由?？漆t(yī)生根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行選藥。 病人自己到藥房買藥，看起來(lái)可省幾塊錢的掛號(hào)費(fèi)，可是吃錯(cuò)了藥怎么辦?藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)怎么辦?控制不好怎么辦?……一大堆的問(wèn)題。 “我國(guó)是個(gè)腦卒中多發(fā)的國(guó)家，全世界有l(wèi)/3的腦卒中病人集中在我國(guó)。為什么?主要是因?yàn)橄喈?dāng)多的高血壓病人盡管接受了治療，但是血壓沒(méi)有得到有效的控制，結(jié)果還是出現(xiàn)了腦卒中。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有1.6億高血壓病人，但血壓得到控制的不到10%。這其中一個(gè)很大的原因，就是缺乏藥物治療和藥物運(yùn)用不當(dāng)。所以，病人必須找熟悉高血壓的?？漆t(yī)生診斷和治療。”林曙光主醫(yī)師強(qiáng)調(diào)說(shuō)。 效果與價(jià)格。要同時(shí)兼顧 目前臨床上使用的一線降壓藥主要有五大類，共兩百多種。“這兩百多種藥物還可以組合成多種復(fù)方制劑，這樣一來(lái)，高血壓藥物種類就更多了，而用藥的奧妙并不是老百姓所能夠掌握的。因此，我非常反對(duì)高血壓病人自己買藥吃。”林曙光主任醫(yī)師指出了目前病人的用藥誤區(qū)。 在高血壓藥物中，沙坦類(屬ARB類)是最新型的降壓藥，當(dāng)然價(jià)格也是最高的。按每類藥物的平均價(jià)格由低到高依次為：噻嗪類利尿劑、β—受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI類)、鈣通道阻滯劑(CCB類)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB類)。 單純的輕中度高血壓病人，只要血壓得到控制，就能減少心血管病的危險(xiǎn)。所以，只要所服用的藥物能夠有效地降壓，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，當(dāng)然是越便宜越好。若選擇噻嗪類利尿劑或β—受體阻滯劑作為病人的初始治療物，將節(jié)約大量成本，產(chǎn)生較好的效價(jià)比。若使用較貴的新型降壓藥，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能較重，到后來(lái)可能難以為繼，造成治療中斷。高血壓需要終身服藥，所以費(fèi)用對(duì)病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)很大的負(fù)擔(dān)。如何在價(jià)格和療效之間獲得一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)，是治療的關(guān)鍵。 另外，我們不僅僅要關(guān)心降壓藥的費(fèi)用，還應(yīng)該考慮如何節(jié)省不必要的轉(zhuǎn)診和復(fù)診費(fèi)用，減少并發(fā)癥(如卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等)處理和住院費(fèi)用等，即應(yīng)該從病人可能支付的所有費(fèi)用的整體去考慮。 看來(lái)，高血壓病人不但要學(xué)會(huì)使用血壓計(jì)，同時(shí)也要學(xué)會(huì)使用計(jì)算器，藥價(jià)與藥效要兼顧。 復(fù)方降壓藥是否更好 各類降壓藥各有優(yōu)勢(shì)，各有不足。在臨床上，高血壓的治療往往需要兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用，才能使血壓達(dá)標(biāo)。因?yàn)閱嗡幹委煟獕哼_(dá)標(biāo)率往往只有20%~50%，如果增大藥物劑量，則易出現(xiàn)不良反應(yīng)。如果聯(lián)合用藥，達(dá)標(biāo)率可提高到75%~90%，尤其是合并糖尿病或輕度腎損害的中重度高血壓病人，單藥治療很難達(dá)標(biāo)，而聯(lián)合用藥可使病人在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到降壓目標(biāo)。同時(shí)，聯(lián)合用藥可保護(hù)心、腦、腎等重要器官，而且能降低單藥使用量，抵消不同藥物引起的不良反應(yīng)。 “從聯(lián)合降壓的原則考慮，現(xiàn)在市場(chǎng)上不少降血壓藥制成復(fù)方制劑，復(fù)方藥是否更好?”筆者問(wèn)道。 “配方有個(gè)缺點(diǎn)就是不方便，比如說(shuō)一次同時(shí)要吃兩種藥，如果是固定制劑的復(fù)方藥，一次吃一片就行了。但是，從中國(guó)人高血壓特點(diǎn)出發(fā)，目前我們還沒(méi)有找到一個(gè)適合的同定復(fù)方制劑。所以，我主張病人還是多種藥物配合使用。等科學(xué)試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)了，就可以用復(fù)方制劑了。” “北京降壓0號(hào)是一個(gè)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用非常廣泛，且應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的復(fù)方制劑，您對(duì)這個(gè)藥的看法如何?” “北京降壓0號(hào)也好，上海復(fù)方降壓片也好，作為上世紀(jì)六七十年代我們國(guó)家所研究的降壓藥，最大的好處是便宜、有效，所以對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)條件不好的病人，可以使用這兩種藥。不過(guò)，話也得說(shuō)回來(lái)，上述兩種藥是以利血平為主的降壓藥，而單獨(dú)使用利血平，因不良反應(yīng)較大，早在上個(gè)世紀(jì)80年代就已被國(guó)家淘汰。所以，在沒(méi)有新的便宜高效的復(fù)方降壓制劑推出前，上述兩種復(fù)方藥可以繼續(xù)使用。” 同類藥替換。問(wèn)題并不大 筆者問(wèn)：“有時(shí)，病人先找張醫(yī)生看，張醫(yī)生開(kāi)的是蒙諾(ACEI類的一種);兩周后復(fù)診，接診的李醫(yī)生卻讓他用洛汀新(也是ACEI類)。病人可能每次見(jiàn)的醫(yī)生都不同，開(kāi)的藥也不同，這會(huì)不會(huì)有什么影響?” “西醫(yī)和中醫(yī)不一樣，西醫(yī)都是一個(gè)老師教出來(lái)的，基本知識(shí)是一樣的，即便個(gè)別醫(yī)生對(duì)某種具體藥物有所偏愛(ài)，但是給藥的大方向不會(huì)有太大的變化。現(xiàn)在各個(gè)國(guó)家都制定了相關(guān)的高血壓治療指南，我國(guó)也有自己的指南，醫(yī)生只要按照指南治療就行了。盡管有個(gè)別藥物不同，但總的治療原則是不變的。所以這點(diǎn)不用擔(dān)心。 “事實(shí)上，這種情況是很少發(fā)生的。作為一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，如果上一手的醫(yī)生用蒙諾治療有效的話，下一手醫(yī)生是不會(huì)隨便更改藥物的。但如果上一手醫(yī)生用蒙諾治療不理想，那自然要給病人換藥。另外，在同類藥物中作些改動(dòng)，問(wèn)題并不大。因?yàn)閺乃幚韺W(xué)機(jī)制來(lái)說(shuō)，同一大類的藥物只要等效量一致，換不同的藥物問(wèn)題不大。” 降壓中藥。只能當(dāng)配角 市場(chǎng)上有很多中藥類的降壓藥，那么專家對(duì)這些藥又是如何看待的呢 “目前沒(méi)有一種可靠的中藥能夠降壓，中藥只能作為西藥降壓的輔助用藥，不能單獨(dú)作為一種降壓藥使用，這點(diǎn)千萬(wàn)要注意。”林曙光主任醫(yī)師對(duì)此一再?gòu)?qiáng)調(diào)。 對(duì)于輕度的高血壓，也不能單獨(dú)用中藥降壓?jiǎn)?林曙光主任醫(yī)師告訴筆者，高血壓病人不管是輕度或中度，在診斷后的3～6個(gè)月，可嘗試使用非藥物療法，例如：運(yùn)動(dòng)、減肥、低鹽飲食等。如果經(jīng)過(guò)3~6個(gè)月的生活方式調(diào)整，仍不能降低血壓的話，就一定要用降壓藥。 筆者問(wèn)：“現(xiàn)在很多病人使用降壓藥物后，血壓仍然不達(dá)標(biāo)，降壓藥是否難辭其咎呢?” 林曙光主任醫(yī)師認(rèn)為，問(wèn)題不在降壓藥本身，而主要在于病人的治療依從性(即病人是否按醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行治療)，其次是醫(yī)生的治療水平。如果這兩點(diǎn)達(dá)到的話，那么醫(yī)生手頭所擁有的降壓藥，是能夠使絕大部分病人的血壓達(dá)標(biāo)的。然而，目前大多數(shù)情況是病人嫌藥太多而不愿意吃，醫(yī)生怕不良反應(yīng)而不敢開(kāi)得太多。 “會(huì)不會(huì)是有些病人對(duì)某種降壓藥不敏感，導(dǎo)致其治療效果不佳呢?” 林曙光主任醫(yī)師說(shuō)：“當(dāng)然會(huì)有這種情況，但目前臨床上常用的五大類、兩百多種降壓藥中，很少有病人對(duì)每一類降壓藥都不敏感的。” |
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