美國(guó)心臟學(xué)會(huì)( American Heart Association , AHA) 于2008 年發(fā)表科學(xué)聲明,將頑固性高血壓定義為:經(jīng)過(guò)生活方式改善,同時(shí)服用3 種不同作用機(jī)制的降壓藥物(其中一種為利尿劑),或至少需要4 種藥物才能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平( < 140/90 mm Hg)。
目前有關(guān)頑固性高血壓的患病率尚無(wú)精確統(tǒng)計(jì),但多項(xiàng)臨床研究提示該類(lèi)患者占高血壓患者的20 ％～30 ％ ,并非罕見(jiàn)疾病。
2007 年中國(guó)心血管病報(bào)告指出:我國(guó)目前高血壓患者至少有2 億人,按照這個(gè)數(shù)據(jù)估計(jì),我國(guó)有將近5000 萬(wàn)頑固性高血壓患者。
另外,合并有危險(xiǎn)因素(吸煙、糖尿病、肥胖等)的高血壓患者, 需要更嚴(yán)格地控制血壓( < 130/80 mm Hg) ,因此實(shí)際存在的頑固性高血壓患者比預(yù)計(jì)的還要多。
目前頑固性高血壓的治療策略主要包括:改變生活習(xí)慣, 降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用,保護(hù)靶器官,控制多重危險(xiǎn)因素。但目前即使是發(fā)達(dá)國(guó)家,高血壓的診斷和治療也仍然是個(gè)難題。
盡管有多種安全有效的藥物療法(包括多種藥物的固定組合等) ,但在我國(guó),血壓能達(dá)到治療指南要求的靶目標(biāo)水平的患者僅占6.1 ％。
雖然多數(shù)患者血壓不能達(dá)標(biāo)可歸咎于依從性差,不能遵守?zé)o癥狀時(shí)仍需終身服藥的原則,但這也說(shuō)明開(kāi)拓新的高血壓治療途徑,以提高患者的依從性、彌補(bǔ)藥物療法的不足刻不容緩。
從2007 年開(kāi)始, Krum 等嘗試采用經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓,取得了滿(mǎn)意的療效,為頑固性高血壓的治療提供了新的思路。
下面將針對(duì)頑固性高血壓的腎交感神經(jīng)射頻消融治療作一綜述。
1、腎臟交感神經(jīng)與高血壓
交感神經(jīng)過(guò)度興奮一直被認(rèn)為是高血壓發(fā)病的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證了實(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血壓的影響。臨床研究也發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)的興奮程度與患者的血壓水平呈正相關(guān)。
其中,腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng),特別最靠近腎動(dòng)脈壁的腎交感傳出和傳入神經(jīng)對(duì)于誘發(fā)和保持系統(tǒng)性高血壓起著決定性作用。腎臟交感神經(jīng)上起自胸椎10 ,下至腰椎1 ,隨腎動(dòng)脈進(jìn)入腎臟,主要分布于腎血管外膜。
晚期腎病患者雙側(cè)腎切除后中樞交感恢復(fù)正常激動(dòng)表明腎臟感覺(jué)神經(jīng)傳出信號(hào)對(duì)中樞交感神經(jīng)有強(qiáng)有力的激動(dòng)作用。
Hendel等將SD 大鼠隨機(jī)分為雙側(cè)腎臟去神經(jīng)組與假手術(shù)組,兩組連續(xù)接受10 ng/ (kg ?min) 血管緊張素Ⅱ注射10 d 后,雙側(cè)腎臟去神經(jīng)組與假手術(shù)組大鼠的平均動(dòng)脈壓分別為(135 ±11) 和(166 ±4) mm Hg,說(shuō)明腎臟交感神經(jīng)在血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的高血壓中起重要作用。
Alexander 等通過(guò)母鼠子宮低灌注法構(gòu)建出低出生體質(zhì)量幼鼠高血壓模型,幼鼠10 周齡時(shí)隨機(jī)分為雙側(cè)腎臟去神經(jīng)組和假手術(shù)組,12 周齡時(shí)兩組平均動(dòng)脈壓分別為(125 ±3) 和(145 ±4) mm Hg ( n = 7) ,交感神經(jīng)去除組血壓明顯下降( P < 0101) 。
Huang 等采用胰島素持續(xù)泵入法建立SD 大鼠高血壓模型,觀察到雙側(cè)腎臟去神經(jīng)組大鼠血壓明顯低于假手術(shù)組。Krum 等 利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)構(gòu)建幼豬高血壓模型,采用經(jīng)皮雙側(cè)腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)去除雙側(cè)腎臟交感神經(jīng),與假手術(shù)組相比,手術(shù)組血壓明顯下降,且血中兒茶酚胺濃度明顯下降。
上述實(shí)驗(yàn)在不同高血壓模型中均觀察到去除雙側(cè)腎臟交感神經(jīng)可以明顯降低血壓,其共同機(jī)理可能就是通過(guò)去除腎臟交感神經(jīng)降低血中兒茶酚胺濃度。
另外,大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)阻斷腎臟交感神經(jīng)傳出神經(jīng)不僅對(duì)血壓,而且對(duì)慢性交感神經(jīng)活動(dòng)過(guò)度引起的器官特異性損傷有積極影響。
2、交感神經(jīng)去除術(shù)治療高血壓的臨床探索
基于上述理論,早在現(xiàn)代藥物療法問(wèn)世之前,交感神經(jīng)去除術(shù)就被視為治療高血壓的一種方法。1941年,Grimson 等 就開(kāi)始嘗試腰、腹交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療頑固性高血壓,并取得了一定的療效。
之后又陸續(xù)開(kāi)展了多種交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)式。雖然在降低患者血壓方面取得了滿(mǎn)意的療效,但長(zhǎng)期隨訪卻發(fā)現(xiàn):簡(jiǎn)單的交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)的死亡率和術(shù)后發(fā)病率均較高,并伴有嚴(yán)重的長(zhǎng)期并發(fā)癥,包括腸道、膀胱、勃起等功能障礙以及嚴(yán)重的體位性低血壓等。
因此,交感神經(jīng)去除術(shù)治療頑固性高血壓因?yàn)楸状笥诶茨茉谂R床普及。盡管如此,選擇性交感神經(jīng)去除術(shù)仍然是令人感興趣的治療策略。
3、腎交感神經(jīng)射頻消融
2009 年4 月, Krum 等報(bào)道了經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓的新技術(shù)。該方法通過(guò)射頻消融術(shù)切斷腎臟交感神經(jīng),且不影響其他腹部、骨盆或下肢神經(jīng)支配,達(dá)到了在降壓的同時(shí)避免嚴(yán)重并發(fā)癥的目的。
該研究中患者的入選標(biāo)準(zhǔn):盡管已用3 類(lèi)降壓藥(包括利尿劑) 治療,但診室收縮壓仍≥160 mm Hg ,或證實(shí)對(duì)治療不能耐受。
腎小球?yàn)V過(guò)率≥45 mL/ (min ?1173 m2 ) 。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性高血壓,1 型糖尿病,腎血管異常。
開(kāi)始時(shí)入選50 例患者,后5 例患者由于解剖學(xué)(主要為雙腎動(dòng)脈系統(tǒng)) 原因被剔除,所以接受手術(shù)治療的共45 例。
研究終點(diǎn)為圍手術(shù)期及長(zhǎng)期安全與診室血壓水平。手術(shù)方式是通過(guò)將治療導(dǎo)管植入雙側(cè)腎動(dòng)脈,然后用≤8 周的射頻能量斷續(xù)消融各2 min ,消融部位為腎動(dòng)脈內(nèi)沿軸向旋轉(zhuǎn)分割的6 個(gè)區(qū)域內(nèi)。
在消融期間,由導(dǎo)管系統(tǒng)監(jiān)控尖端溫度和阻抗,根據(jù)預(yù)定公式改變射頻的發(fā)射量。其中10例患者在射頻治療前和治療后15～30 d 接受同位素稀釋法測(cè)定雙側(cè)腎臟交感神經(jīng)的去甲腎上腺素釋放量,結(jié)果顯示,治療后去甲腎上腺素釋放量平均降低47 ％ ,證實(shí)了射頻消融對(duì)腎臟交感傳出神經(jīng)的去神經(jīng)效應(yīng)。
術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),手術(shù)的降壓效果在第1 月就很明顯,第3 月時(shí)更加明顯,一直持續(xù)到以后的多次評(píng)估,治療后1 、3 、6 、9 、12 月的血壓分別下降14/ 10 、21/ 10 、22/ 11 、24/ 11 和27/ 17 mm Hg。
45 例患者僅1 例出現(xiàn)腎動(dòng)脈剝離(經(jīng)腎動(dòng)脈支架處理后治愈),未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。該研究表明:經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,能使頑固性高血壓患者血壓顯著而持續(xù)降低,是一種新穎、簡(jiǎn)單、有效的治療頑固性高血壓的方法。
4、腎交感神經(jīng)射頻消融的不足與展望
目前經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓仍處于探索階段,Krum 的研究本身也存在著某些不足:
①該研究側(cè)重于新技術(shù)報(bào)道,其樣本量不足且沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組,研究中僅部分患者采用了動(dòng)態(tài)血壓作為療效的判斷指標(biāo),沒(méi)有去甲腎上腺素等指標(biāo)的檢測(cè)。
②研究中的入選標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于簡(jiǎn)單,沒(méi)有排除假性高血壓、白大衣高血壓等。
③是否所有頑固性高血壓患者都適合接受該手術(shù)治療還不清楚。雖然腎交感傳出和傳入神經(jīng)對(duì)于誘發(fā)和保持系統(tǒng)性高血壓起著決定性作用,但部分學(xué)者認(rèn)為這并不適用于所有高血壓患者。
?、苎芯恐猩腥狈?duì)安全性的長(zhǎng)期隨訪。盡管有以上不足,但采用介入手段選擇性切除交感神經(jīng)無(wú)疑為頑固性高血壓的治療提供了非常好的思路。
經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓尚需要開(kāi)展很多研究工作。主要是其療效及安全性需要前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證,其次是手術(shù)適應(yīng)證的篩選,除了頑固性高血壓外,血漿血管緊張素Ⅱ、心鈉素、腦鈉素、醛固酮等臨床檢驗(yàn)指標(biāo)是否可納入適應(yīng)證尚待進(jìn)一步研究。
最后是其禁忌證的篩選及副作用的處理,這些都需要大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步的研究和發(fā)現(xiàn)。雖然該方法不能作為頑固性高血壓的一線治療,但可以作為藥物療法的有益補(bǔ)充。
我國(guó)目前心血管的介入治療已非常普及,廣大介入醫(yī)師也熟練掌握了射頻消融技術(shù),如果該治療方法被證實(shí)有效且具有良好的安全性,將有著廣泛的應(yīng)用前景。
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