糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療
推薦
有關(guān)營養(yǎng)治療的更多信息，請參閱ADA共識報告“成人糖尿病或糖尿病前期患者的營養(yǎng)治療:共識報告”。盡管包括美國心臟協(xié)會、美國生活方式醫(yī)學(xué)院和美國飲食指南在內(nèi)的大型科學(xué)機構(gòu)在營養(yǎng)建議方面已達成一致，但混亂和爭議依然存在。對于多數(shù)糖尿病患者來說，治療計劃中最具挑戰(zhàn)性的部分是決定吃什么。糖尿病患者沒有“一刀切”的飲食模式，膳食計劃應(yīng)個體化。營養(yǎng)治療在整體糖尿病管理中起著不可或缺的作用，每個糖尿病患者都應(yīng)與其醫(yī)療團隊一起積極參與教育、自我管理和治療規(guī)劃，包括協(xié)作制定個體化的飲食計劃。所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)將糖尿病患者轉(zhuǎn)診至由在提供糖尿病特異性MNT治療方面具有豐富知識和技能的RDN，從而提供的個體化MNT治療，在診斷時和整個生命周期內(nèi)根據(jù)需要進行，與DSMES類似。RD/RDN提供的MNT與1型糖尿病患者的A1C絕對下降1.0–1.9%相關(guān)，在2型糖尿病患者下降0.3–2.0% 。可見表1對于具體的營養(yǎng)推薦。由于2型糖尿病的進行性，單獨的行為改變可能不足以長期維持正常血糖。但是，在開始藥物治療后，營養(yǎng)治療仍然是重要的組成部分，在糖尿病診治方面為MNT提供服務(wù)的RD/RDN應(yīng)評估和監(jiān)控與營養(yǎng)診治計劃相關(guān)的藥物治療變化 。表1 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療推薦
成人糖尿病患者營養(yǎng)治療的目標(biāo)
1.促進和支持健康的飲食模式，強調(diào)各種適當(dāng)份量的營養(yǎng)豐富的食物，以改善整體健康狀況；
達到并保持體重目標(biāo)
實現(xiàn)個體化血糖、血壓和血脂目標(biāo)
延緩或預(yù)防糖尿病并發(fā)癥
2.根據(jù)個人和文化喜好、健康素養(yǎng)和計算能力、獲得健康食品的機會、改變行為的意愿和能力以及現(xiàn)有的改變障礙，解決個人營養(yǎng)需求
3.通過提供關(guān)于食物選擇的非主觀信息來維持進餐樂趣，同時僅在有科學(xué)證據(jù)的情況下限制食物選擇
4. 為糖尿病患者提供開發(fā)健康飲食模式的實用工具，而不是專注于個人的常量營養(yǎng)素、微量營養(yǎng)素或單一食物
體重管理
管理和減輕體重對1型糖尿病、2型糖尿病或超重或肥胖的糖尿病前期患者很重要。為了支持減重并改善A1C、心血管疾病(CVD)風(fēng)險因素以及超重/肥胖和糖尿病前期或糖尿病成人的身心健康（Well-being），MNT和DSMES服務(wù)應(yīng)包括個體化飲食計劃，其形式應(yīng)能導(dǎo)致能量赤字并伴有增強的體力活動。生活方式干預(yù)項目應(yīng)強化，并定期隨訪，以顯著降低超重體重并改善臨床指標(biāo)。有強力且一致的證據(jù)表明，適度、持續(xù)的減重可延緩從糖尿病前期向2型糖尿病的進展(參見第3章“預(yù)防或延緩2型糖尿病及相關(guān)合并癥”，以及有利于2型糖尿病的管理(見第8章“針對2型糖尿病預(yù)防和治療的肥胖和體重管理”)。在糖尿病前期，減重目標(biāo)是7–10%以防止進展為2型糖尿病。結(jié)合對健康生活方式行為的支持，當(dāng)需要實現(xiàn)并維持7–10%的體重減輕時，可考慮對有2型糖尿病風(fēng)險的人群進行藥物輔助的體重減輕(參見第8章“針對2型糖尿病預(yù)防和治療的肥胖和體重管理”)。還應(yīng)考慮對（處于）體重健康（范圍）的糖尿病前期患者進行行為干預(yù)，幫助其進行常規(guī)有氧和阻力鍛煉，以及建立健康的飲食模式。由熟悉糖尿病及其管理的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(例如RD/RDN)提供的服務(wù)是有效的。對于多數(shù)2型糖尿病超重和肥胖個體，需要減重5%才能在血糖控制、血脂和血壓方面實現(xiàn)有益結(jié)果。然而，應(yīng)當(dāng)注意，體重減輕的臨床獲益是漸進的，并且根據(jù)需要、可行性和安全性，更強化的體重減輕目標(biāo)(即15%)可能適合于使獲益最大化。減重的長期持久性仍然是一個挑戰(zhàn)；然而，較新的藥物(除代謝外科手術(shù)外)可能具有可持續(xù)性、對心血管結(jié)局的影響以及減重超過10–15%。在特定2型糖尿病患者中，應(yīng)考慮采用導(dǎo)致能量負平衡的整體健康飲食計劃，同時輔以減重藥物和/或代謝手術(shù)，以幫助實現(xiàn)減重和維持目標(biāo)，降低A1C病，并降低CVD風(fēng)險。超重和肥胖在1型糖尿病患者中也越來越普遍，并對糖尿病治療和CVD風(fēng)險因素提出了臨床挑戰(zhàn)。持續(xù)減重可能很有挑戰(zhàn)性，但具有長期效益；保持5年的體重減輕與A1C和脂質(zhì)水平的持續(xù)改善有關(guān)。強烈建議在結(jié)構(gòu)化減重計劃的整個過程中，接受具有糖尿病和體重管理專業(yè)知識的RD/RDN的MNT指導(dǎo)。在進行常規(guī)醫(yī)療管理訪視的同時，應(yīng)在DSMES和MNT訪視期間對糖尿病和糖尿病前期患者進行飲食史以及過去或現(xiàn)在的進食障礙行為篩查。營養(yǎng)治療應(yīng)個體化，以幫助解決不適應(yīng)的進食行為(例如，清除行為)或醫(yī)療方案的補償性變化(例如，低血糖的過度治療，或減少藥物劑量以減少饑餓) (參見下文“飲食行為紊亂”)。進食障礙和/或進食障礙會增加體重和糖尿病管理的難度。例如，熱量限制對于血糖控制和體重維持可能是必要的，但是對于臨床上顯著的不適應(yīng)飲食行為的風(fēng)險增加的個體而言，嚴格的膳食計劃可能是禁忌。如果在篩選期間使用糖尿病特異性問卷確定了具有臨床意義的進食障礙，則應(yīng)根據(jù)需要將個體轉(zhuǎn)診至精神健康專業(yè)人員(1)。研究表明，在短期(1-2年)內(nèi)，可以有效和安全地使用各種飲食計劃(常量營養(yǎng)成分各不相同)來實現(xiàn)糖尿病患者的體重減輕。這些計劃包括結(jié)構(gòu)性低卡路里膳食計劃，并提供膳食替代（代餐），地中海式的飲食模式，以及具有額外支持的低碳水化合物膳食計劃。然而，沒有一種方法被證明是一貫優(yōu)越的，并且需要更多的數(shù)據(jù)來識別和驗證那些在長期結(jié)局和患者可接受性方面是最佳的膳食計劃。就含有高營養(yǎng)食物的個體化膳食計劃提供指導(dǎo)的重要性無論怎樣強調(diào)都不為過，這些食物包括蔬菜、水果、豆類、乳制品、蛋白質(zhì)的瘦源(包括植物源以及瘦肉、魚和家禽)、堅果、種子和全谷物，以及關(guān)于實現(xiàn)所期望的能量負平衡的指導(dǎo) 。任何膳食計劃方法都應(yīng)根據(jù)健康狀況、個人意愿以及糖尿病患者維持計劃中建議的能力進行個體化。
飲食模式和膳食計劃
有證據(jù)表明，糖尿病患者從碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪中獲得的卡路里百分比并不理想。因此，常量營養(yǎng)素的分配應(yīng)基于對當(dāng)前飲食模式、意愿和代謝目標(biāo)的個體化評估。飲食指導(dǎo)應(yīng)強調(diào)健康飲食模式作為一個整體的重要性，而不是關(guān)注個人的營養(yǎng)、食物或食物組，因為個人很少單獨進食。在與個人合作確定適合的最佳飲食模式時，需要考慮個人意愿(例如，傳統(tǒng)、文化、宗教、健康信念和目標(biāo)、經(jīng)濟條件)以及代謝目標(biāo)。醫(yī)療團隊成員應(yīng)為補充MNT不足提供循證指導(dǎo)，幫助糖尿病患者做出健康的食物選擇，滿足個體化需求，改善整體健康狀況。多種飲食模式對于糖尿病的管理是可接受的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注這些模式中常見的核心維度/要素:
醫(yī)療團隊的任何成員都可以使用“The Hunger Vital Sign（饑餓核心標(biāo)志）”篩查食物不安全。如果家庭對以下陳述中的一項或兩項回答為“經(jīng)常是”或“有時是”(而不是“從不會”)，則認為處于風(fēng)險之中:- “在過去的12個月中，擔(dān)心食物快用完了，但沒有更多的錢”
- “在過去的12個月中，所購買的食物不能持續(xù)多久，但也沒有錢去購買更多。”
轉(zhuǎn)診至RD/RDN對于評估患者的總體營養(yǎng)狀況以及與患者合作制定符合總體治療計劃(包括體力活動和藥物使用)的個體化膳食計劃至關(guān)重要。地中海飲食，低碳水化合物和素食或基于植物飲食模式都是健康飲食模式的例子，在針對2型糖尿病患者的研究中顯示出積極的結(jié)果，但是個體化膳食計劃應(yīng)該關(guān)注個人意愿、需求和目標(biāo)。目前對1型糖尿病的研究不足以支持某種飲食模式勝過其他模式。此外，關(guān)于1型糖尿病兒童和青少年的營養(yǎng)管理，缺乏證據(jù)和一致意見。關(guān)于營養(yǎng)干預(yù)對1型糖尿病幼兒的療效和長期管理意義，文獻仍存在空白。對于2型糖尿病未達到血糖生成目標(biāo)的個體，或減少降糖藥物是一個優(yōu)先事項者，采用低碳水化合物或極低碳水化合物飲食模式減少總體碳水化合物攝入量是一個可行的選擇。由于對低碳水化合物飲食計劃的研究表明長期可持續(xù)性面臨困難，對于對這種方法感興趣的人而言，定期對膳食計劃進行重新評估和個體化是很重要的。針對有關(guān)實施低碳水化合物和極低碳水化合物飲食模式的問題，美國FDA制定了一份醫(yī)務(wù)人員指南，該指南可能有助于這些飲食模式的實際實施。大多數(shù)糖尿病患者報告碳水化合物攝入量適中(占總熱量的44-46%)。從長遠來看，改變習(xí)慣性飲食模式的努力通常是不成功的；人們通?；氐揭酝?xí)慣的常量營養(yǎng)素分布。因此，推薦的方法是個體化膳食計劃，使其宏觀營養(yǎng)分布更符合個人意愿和日常攝入量，以增加長期維持的可能性。一項RCT發(fā)現(xiàn)，兩種膳食計劃方法(糖尿病餐盤法/ the diabetes plate method和碳水化合物計數(shù))在幫助實現(xiàn)改善A1C是有效的。糖尿病餐盤法是一種常用的視覺方法，用于提供基本的膳食計劃指導(dǎo)。這個簡單的圖形(配有一個9英寸的盤子)顯示如何分配食物(1/2的盤子用于非淀粉蔬菜，1/4的盤子用于蛋白質(zhì)，1/4的盤子用于碳水化合物)。碳水化合物計算是一項更高級的技能，有助于計劃和跟蹤膳食和小吃中消耗的碳水化合物量。膳食計劃方法應(yīng)根據(jù)個人情況定制，包括其計算能力和食物素養(yǎng)水平。食物素養(yǎng)（Food literacy）通常描述對最終影響健康的食物相關(guān)知識和技能的熟練程度，但不同計劃的具體定義有所不同。對作為體重管理策略的限時進食和間歇性禁食的興趣有所增加。間歇性禁食是一個總括術(shù)語，包括三種主要形式的限制進食:- 5:2飲食：連續(xù)或非連續(xù)日能量限制為500-600卡路里，其余五天照常進食，
- 限時進食：基于8-15小時時間窗的每日卡路里限制。
在短時間(8-12周)內(nèi)，每組均出現(xiàn)輕-中度減重(自基線減少3-8%)，與持續(xù)熱量限制相比，減重?zé)o顯著差異。少數(shù)研究已延長至52周，并顯示類似發(fā)現(xiàn)。與隔日禁食或5:2計劃相比，限時進食(縮短進食窗口)通常更容易遵循，這主要是因為方便、無需計算卡路里、可持續(xù)性和可行性。這可能會對糖尿病患者尋找實用的飲食管理工具產(chǎn)生影響。碳水化合物
檢查糖尿病患者的理想碳水化合物攝入量的研究尚無定論，盡管監(jiān)測碳水化合物攝入量并考慮血糖對膳食碳水化合物的反應(yīng)是改善餐后葡萄糖管理的關(guān)鍵。有關(guān)糖尿病患者血糖生成指數(shù)和血糖負荷的文獻很復(fù)雜，通常對低血糖指數(shù)和高血糖指數(shù)食物有不同的定義。血糖生成指數(shù)（The glycemic index）根據(jù)餐后血糖反應(yīng)對碳水化合物食物進行排名，而血糖負荷（glycemicload）則考慮了食物的血糖生成指數(shù)和碳水化合物的攝入量。關(guān)于血糖生成指數(shù)和血糖負荷對空腹血糖水平和A1C的影響，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果喜憂參半，一項系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)對A1C無顯著影響，而另外兩個則顯示A1C減少0.15%至0.5%。減少糖尿病個體的總碳水化合物攝入已經(jīng)有證據(jù)證明可改善血糖，并且可以應(yīng)用于滿足個體需要和意愿的多種飲食模式。對于2型糖尿病患者，特別是低碳水化合物和極低碳水化合物飲食模式，已被發(fā)現(xiàn)可減少A1C和對降糖藥物的需求。RCT的系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，碳水化合物受限的飲食模式，特別是那些被視為低碳水化合物(<26%總能量)的飲食模式，在短期內(nèi)(< 6個月)有效降低A1C，1年后的飲食模式間差異較小。關(guān)于碳水化合物限制的最佳程度以及這些飲食模式對心血管疾病的長期影響，問題仍然存在。對研究碳水化合物限制對代謝控制的劑量依賴性影響的RCT進行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，碳水化合物攝入量每減少10%，第6個月時的A1C、空腹血糖、體重、血脂和收縮壓水平均下降，但有利影響減弱，且在隨訪時或大于12個月時未得到維持。此系統(tǒng)綜述強調(diào)了2型糖尿病飲食干預(yù)反應(yīng)的代謝復(fù)雜性，以及有必要更好地了解長期可持續(xù)性和結(jié)果。解釋低碳水化合物研究的部分挑戰(zhàn)來自于低碳水化合物飲食計劃的廣泛定義。減重也是許多低碳水化合物研究的一個目標(biāo)，這使得評估飲食模式的獨特作用更加復(fù)雜。碳水化合物的質(zhì)量和/或飲食中缺乏的東西可能會導(dǎo)致混淆結(jié)果。然而，當(dāng)比較飲食的核心維度相似時，結(jié)果指標(biāo)幾乎沒有差異。Gardner等試驗了低碳水化合物生酮飲食和低碳水化合物地中海飲食，在隨機交叉設(shè)計中，在兩種飲食中觀察到代謝改善，它們之間沒有顯著差異。每種干預(yù)措施都避免添加糖和精制谷物，并納入非淀粉蔬菜。豆類、水果和完整谷物包括在地中海飲食中，但不包括在生酮飲食中。改善(空腹血糖、胰島素、HDL膽固醇和A1C)可能是由于兩種干預(yù)措施的營養(yǎng)質(zhì)量。然而，生酮計劃導(dǎo)致甘油三酯的下降幅度更大，而且低密度脂蛋白膽固醇的增加更大。由于關(guān)于低碳水化合物飲食計劃的研究通常表明長期可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)，對此方法感興趣者而言，定期對膳食計劃指南進行重新評估和個體化是很重要的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持一致的醫(yī)療監(jiān)督，并認識到可能需要調(diào)整胰島素和其他糖尿病藥物以防止低血糖，還需要監(jiān)測血壓。此外，目前不建議妊娠或哺乳期個體、兒童、腎病患者或飲食紊亂或有飲食紊亂風(fēng)險者采用極低碳水化合物飲食計劃，理由是潛在的酮癥酸中毒風(fēng)險，使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體2抑制劑者應(yīng)謹慎使用這些計劃。無論膳食計劃中的碳水化合物量如何，都應(yīng)注重高纖維、低加工的高質(zhì)量、營養(yǎng)豐富的碳水化合物來源。添加膳食纖維可調(diào)節(jié)腸道微生物群的組成，增加腸道微生物的多樣性。盡管關(guān)于腸道微生物群和慢性病仍有許多需要闡明的地方，但高纖維飲食是有利的。根據(jù)《美國飲食指南（the DietaryGuidelines for Americans）》，應(yīng)鼓勵糖尿病兒童和成人盡量減少添加糖、脂肪和鈉的精制碳水化合物的攝入，而應(yīng)注重蔬菜、豆類、水果、乳制品(牛奶和酸奶)和全谷物中的碳水化合物 。定期攝入足夠的膳食纖維與降低糖尿病患者的全因死亡率有關(guān)，前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)膳食纖維攝入量與2型糖尿病風(fēng)險呈負相關(guān)。強烈建議不要食用含糖飲料和含有大量精制谷物和添加糖的加工食品 ，因為這些食物往往會取代更健康、營養(yǎng)更豐富的食物選擇。應(yīng)針對在進餐時間使用胰島素的1型或2型糖尿病患者提供強化和持續(xù)教育，使其了解將胰島素給藥與碳水化合物攝入相結(jié)合的必要性。對于飲食計劃或碳水化合物消耗變化大的人而言，定期教育以增加對碳水化合物攝入和胰島素需求之間關(guān)系的理解非常重要。此外，關(guān)于使用胰島素與碳水化合物比率進行膳食計劃的教育，可以幫助個人有效地改變膳食之間的胰島素劑量以改善血糖管理。研究表明，飲食中的脂肪和蛋白質(zhì)會影響早期和延遲期的餐后血糖，并且它似乎具有劑量依賴性反應(yīng)。高脂肪、高蛋白膳食研究的結(jié)果強調(diào)需要額外的胰島素來覆蓋這些膳食消費；然而，需要更多的研究來確定最佳的胰島素劑量和輸送策略。這些研究的結(jié)果還表明餐后血糖反應(yīng)存在個體差異；因此，對于高脂肪和/或高蛋白混合膳食，建議謹慎的增加胰島素劑量，以解決進食后3小時或更長時間內(nèi)可能發(fā)生的遲發(fā)性高血糖癥。如果使用胰島素泵，分次推注/雙波大劑量（split bolus）特征(立即輸送部分推注，在編程的持續(xù)時間內(nèi)剩余部分)可為高脂肪和/或高蛋白混合膳食提供更好的胰島素覆蓋。應(yīng)采用結(jié)構(gòu)化的血糖監(jiān)測或連續(xù)血糖監(jiān)測方法確認胰島素給藥決策的有效性，以評估個體反應(yīng)并指導(dǎo)胰島素劑量調(diào)整。進食后3 h檢查葡萄糖可能有助于確定是否需要額外的胰島素調(diào)整(即增加或停止大劑量) 。根據(jù)高脂肪和/或蛋白質(zhì)餐調(diào)整胰島素劑量，需要測定預(yù)期的營養(yǎng)素攝入量，以計算進餐時的劑量。應(yīng)評估食物素養(yǎng)、計算能力、興趣和能力。對于每日胰島素計劃固定的個體，膳食計劃應(yīng)在考慮胰島素作用的同時，強調(diào)在時間和量方面相對固定的碳水化合物消費模式。對由此產(chǎn)生的饑餓和飽腹感的關(guān)注也將有助于全天的營養(yǎng)調(diào)整。蛋白質(zhì)
沒有證據(jù)表明調(diào)整每日蛋白質(zhì)攝入水平(通常為1-1.5g/kg體重/天或15-20%的總卡路里)會改善健康，關(guān)于優(yōu)化血糖管理或CVD風(fēng)險的理想膳食蛋白質(zhì)量的研究沒有定論。因此，蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)應(yīng)根據(jù)當(dāng)前的飲食模式進行個體化。一些研究發(fā)現(xiàn)，成功管理2型糖尿病與膳食計劃，包括略高水平的蛋白質(zhì)(20-30%)，這可能有助于增加飽腹感。歷史上，對于糖尿病腎病(DKD)(伴有蛋白尿和/或估計腎小球濾過率降低)個體，建議采用低蛋白飲食計劃；然而，新證據(jù)并未表明DKD病患者需要限制蛋白質(zhì)的攝入量低于通常推薦的蛋白質(zhì)攝入量。不建議將膳食蛋白質(zhì)的量降低至低于0.8 g/kg的推薦每日允許量，因為這不會改變血糖測量指標(biāo)、心血管風(fēng)險測量指標(biāo)或腎小球濾過率下降的速率，并可能增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險。在2型糖尿病個體中，蛋白質(zhì)攝入可增強或增加胰島素對膳食碳水化合物的反應(yīng)。因此，應(yīng)避免使用富含蛋白質(zhì)的碳水化合物源(如牛奶和堅果)來治療或預(yù)防低血糖，因為內(nèi)源性胰島素可能同時升高。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)建議患者在低血糖警戒值< 70 mg/dL時使用純葡萄糖(即葡萄糖片劑)或含碳水化合物的食物治療低血糖。參見第6章“血糖目標(biāo)”獲取更多信息。脂肪
有證據(jù)表明，對于糖尿病或有糖尿病風(fēng)險者來說，脂肪中的卡路里百分比并不理想，應(yīng)根據(jù)患者的飲食模式、意愿和代謝目標(biāo)對常量營養(yǎng)素分布進行個體化。在考慮代謝目標(biāo)和CVD風(fēng)險時，消耗的脂肪類型比脂肪總量更重要，建議限制飽和脂肪的總卡路里百分比。包括2型糖尿病患者在內(nèi)的多個RCT報告稱，地中海式飲食模式可以改善血糖管理和血脂。地中海飲食模式基于地中海沿岸國家的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣。盡管飲食方式不同，但有許多共同的特點，包括食用新鮮水果和蔬菜、全谷物、豆類和堅果/種子；橄欖油作為主要的脂肪來源；低-中等數(shù)量的魚、蛋和家禽；以及有限添加的糖、含糖飲料、鈉、高度加工食品、精制碳水化合物、飽和脂肪和脂肪或加工肉類。證據(jù)并未最終支持推薦所有糖尿病患者使用n-3(二十碳五烯酸[EPA]和二十二碳六烯酸[DHA])補充劑以預(yù)防或治療心血管事件。在2型糖尿病個體中，針對n-3和n-6脂肪酸的兩項系統(tǒng)綜述得出結(jié)論:膳食補充劑不能改善血糖管理。在ASCEND試驗(糖尿病心血管事件研究)中，與安慰劑相比，在無CVD證據(jù)的糖尿病患者中，以1g/天的劑量補充n-3脂肪酸未能導(dǎo)致心血管獲益。然而，Icosapent(二十碳五烯酸/the Reduction of Cardiovascular Events With Icosapent Ethyl–Intervention Trial)乙酯減少心血管事件-干預(yù)試驗(REDUCE-IT/)的結(jié)果確實發(fā)現(xiàn)，每天補充4 g純EPA可顯著降低不良心血管事件的風(fēng)險。這項試驗共有8179名參與者參加，其中超過50%的人患有糖尿病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在之前使用他汀類藥物并伴有殘余高甘油三酯血癥（135–499 mg/dL）的動脈粥樣硬化性心血管疾病的個體中，心血管事件絕對數(shù)減少了5% 。參見第10章“心血管疾病與風(fēng)險管理”獲取更多信息。應(yīng)建議糖尿病患者遵循一般人群指南中關(guān)于飽和脂肪、膳食膽固醇和反式脂肪的推薦攝入量。應(yīng)避免反式脂肪。此外，由于飽和脂肪在飲食中逐漸減少，應(yīng)使用不飽和脂肪而不是精制碳水化合物來代替它們。鈉
對于普通人群，建議糖尿病患者將其鈉攝入量限制為< 2300mg/天。即使對于高血壓患者，一般也不建議限制在< 1，500 mg。鈉推薦應(yīng)考慮口味、可用性、可負擔(dān)性，以及在營養(yǎng)充足的飲食中實現(xiàn)低鈉推薦的難度。微量營養(yǎng)素和補充劑
對于無潛在缺陷的糖尿病患者，仍然沒有明確證據(jù)表明草藥或非草藥(即維生素或礦物質(zhì))補充劑的益處。根據(jù)糖尿病預(yù)防計劃結(jié)局研究(the Diabetes Prevention Program Outcomes Study，DPPOS)的一份報告，二甲雙胍與維生素B12缺乏相關(guān)，表明使用二甲雙胍的患者應(yīng)考慮定期檢測維生素B12水平，尤其是貧血或周圍神經(jīng)病變患者。由于缺乏療效證據(jù)且與長期安全性有關(guān)，不建議常規(guī)補充抗氧化劑，如維生素E和C。根據(jù)美國預(yù)防服務(wù)工作組最近的聲明，在預(yù)防CVD或癌癥方面，β-胡蘿卜素的危害大于獲益。β-胡蘿卜素與肺癌和心血管死亡風(fēng)險增加顯著相關(guān)。此外，沒有足夠的證據(jù)支持常規(guī)使用草藥補充劑和微量營養(yǎng)素，如肉桂皮/ cinnamon、姜黃素/ curcumin、維生素D、蘆薈或鉻，以改善糖尿病患者的血糖。盡管維生素D和2型糖尿病(the Vitamin D and Type 2 Diabetes , D2d)前瞻性研究顯示，與安慰劑相比，維生素D對高危個體進展為2型糖尿病沒有顯著益處 ，事后分析和薈萃分析表明在特定人群中有潛在益處。需要進一步研究以確定補充維生素D可能有益患者特征和臨床指標(biāo)。對于特殊人群，包括孕婦或哺乳期婦女、老年人、素食者和遵循極低卡路里或低碳水化合物飲食的人，多種維生素可能是必要的。酒精
適度的酒精攝入不會對糖尿病患者的長期血糖管理產(chǎn)生重大不利影響。與飲酒相關(guān)的風(fēng)險包括低血糖和/或延遲性低血糖(特別是對使用胰島素或胰島素促分泌素治療者)、體重增加和高血糖(對飲酒過量的人) 。應(yīng)教育糖尿病患者了解這些風(fēng)險，并鼓勵其在飲酒后經(jīng)常監(jiān)測血糖，以最大限度地降低此類風(fēng)險。如果糖尿病患者選擇飲酒，可以遵循與非糖尿病患者相同的指南。對于女性，每天不要超過一杯飲料，對于男性，建議每天不要超過兩杯飲料(一杯等于12盎司啤酒、5盎司葡萄酒或1.5盎司蒸餾酒)。非營養(yǎng)性甜味劑
美國FDA已經(jīng)批準了不少非營養(yǎng)性甜味劑供公眾食用，包括糖尿病患者。對于一些習(xí)慣于定期食用含糖產(chǎn)品的糖尿病人而言，當(dāng)適量食用時，非營養(yǎng)性甜味劑(含少量或不含卡路里)可能是營養(yǎng)性甜味劑(含卡路里，如糖、蜂蜜和龍舌蘭糖漿)的可接受替代品。非營養(yǎng)性甜味劑似乎對血糖管理沒有顯著影響，且可以減少總的卡路里和碳水化合物的攝入量，前提是個體沒有用來自其它食物來源的額外卡路里進行補償。在體重管理方面，來自非營養(yǎng)性甜味劑使用的系統(tǒng)綜述和薈萃分析的證據(jù)有好有壞，在體重減輕方面有一些發(fā)現(xiàn)益處，而其他研究表明與體重增加有關(guān)。這可以用反向因果關(guān)系和剩余混雜變量來解釋。在飲食中添加非營養(yǎng)性甜味劑對沒有能量限制的減重或體重增加減少沒有好處。在最近一項使用低卡路里和無卡路里甜味飲料作為含糖飲料的預(yù)期替代品的系統(tǒng)綜述和薈萃分析中，在沒有損害證據(jù)的情況下，體重和心臟代謝風(fēng)險因素略有改善，其獲益方向與水類似。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)繼續(xù)推薦水，但超重或肥胖伴糖尿病者也可食用各種無熱量或低熱量的甜味產(chǎn)品，以免他們心理不適。如何進行肥胖評估**
如何管理糖尿病患者肥胖-營養(yǎng)、體育和行為治療**
如何管理糖尿病患者肥胖-藥物治療**
如何管理糖尿病患者肥胖-代謝手術(shù)**
CK注：原發(fā)于@CK醫(yī)學(xué)Pro 2023-03-21
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慢性疾病和常見病會有大量的臨床研究證據(jù)，臨床決策應(yīng)盡量利用有價值、高強度的證據(jù)。一個好的指南或者共識，會按照一定的標(biāo)準匯聚證據(jù)，會有多個該領(lǐng)域內(nèi)的專家共同討論，這樣會極大的避免個人經(jīng)驗中的偏見，得到相對客觀的、更有利于患者的診治方案。結(jié)合指南或共識的個人診治經(jīng)驗可能更有效。
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