導(dǎo)語
大多數(shù)的距骨軟骨損傷是由急性創(chuàng)傷性損害或踝關(guān)節(jié)重復(fù)性慢性負重所引起。據(jù)估計，50%的急性踝關(guān)節(jié)扭傷會導(dǎo)致某種形式的軟骨損傷，73%~ 81%的踝關(guān)節(jié)骨折病例引起軟骨損傷。
1解剖
距骨沒有肌肉或肌腱的附著，60%被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋。供應(yīng)距骨的大多數(shù)血管通過跗骨竇的通道進入距骨頸。
足背動脈主要供應(yīng)距骨頭和距骨頸的血供。
跗骨竇動脈是由腓動脈和足背動脈的分支組成的。
跗骨管動脈是由脛后動脈的分支組成。兩個動脈會聚由距骨下方的淺溝進入距骨頸（圖1）
圖1 距骨血液供應(yīng)
A．外側(cè)跗骨竇動脈；B．內(nèi)側(cè)跗骨管動脈；C．背側(cè)供應(yīng)距骨體內(nèi)側(cè)的附加動脈
2分期
1959年，Berndt和Harty提出了一項針對距骨骨軟骨損傷的分期系統(tǒng)，得到了最廣泛的應(yīng)用（圖1-1）。
圖1-1 Berndt和Harty距骨骨軟骨損傷分期
Berndt和Harty距骨骨軟骨損傷分期：①軟骨挫傷；②骨軟骨不完全骨折；③骨軟骨完全骨折，無移位；④骨軟骨完全骨折，移位。
此后，有大量的文獻對于距骨骨軟骨損傷進行分型和分期，有基于CT和MRI的研究，但目前只有少量研究對這些分型的預(yù)后進行分析。
Pettine和Morrey對71例距骨骨軟骨損傷的治療進行了回顧，平均隨訪時間7.5年。他們采用了Berndt和Harty分型系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)1期和2期損傷的治療有82%的優(yōu)良率，3期和4期損傷的治療只有48%的優(yōu)良率。另外，如果對于3期和4期損傷，如果傷后1年才進行手術(shù)治療，結(jié)果將很差。
3治療方法
當(dāng)前的研究顯示，這類損傷手術(shù)治療的效果相對較好。Berndt和Harty的研究中顯示非手術(shù)治療的病人結(jié)果較差，而手術(shù)治療的病人有84%的優(yōu)良率。
Tol等人最近對1966—1998年中的距骨骨軟骨損傷的治療資料進行了大量的分析，證實了這一結(jié)果。非手術(shù)的成功率只有平均45%。Shearer等人最近發(fā)表的文章也證實了Tol等人的研究結(jié)果，非手術(shù)治療距骨骨軟骨損傷的病人只有大約50%的優(yōu)良率。
這個研究還發(fā)現(xiàn)距骨骨軟骨損傷很少發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎。由于病人的差異（比如活動能力、年齡、退化性疾病的存在）和損傷的差異（位置、大小、病程），有多個因素影響手術(shù)治療的效果。
目前臨床上根據(jù)損傷面積大小，常用的手術(shù)方案為關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)和自體骨軟骨移植術(shù)。手術(shù)治療的方法大致分為以下三類：
（1） 游離體取出，合并或不合并纖維軟骨生長刺激技術(shù)（微骨折、磨削或經(jīng)踝關(guān)節(jié)的鉆孔）（圖1-2）。
圖1-2 經(jīng)踝關(guān)節(jié)鉆孔治療距骨骨軟骨損傷
（2）通過逆行鉆孔，植骨或內(nèi)固定對距骨骨軟骨損傷進行治療（圖1-3）。
圖1-3 逆行鉆孔，植骨治療距骨骨軟骨損傷
（3）通過骨軟骨自體移植、異體移植，或細胞培養(yǎng)技術(shù)刺激透明軟骨的再生（圖1-4）
圖1-4 自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷
（4）手術(shù)可以選擇切開和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，這主要依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗。前外側(cè)損傷可以采用踝關(guān)節(jié)的前外切口來完成。后內(nèi)側(cè)損傷對于切開手術(shù)是一個挑戰(zhàn)。通常需要進行內(nèi)踝的截骨來進行暴露。關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療距骨骨軟骨損傷當(dāng)前在不斷發(fā)展。具有減少手術(shù)并發(fā)癥、防止僵硬、減少肌肉的萎縮、縮短康復(fù)時間及改善功能的優(yōu)點
4術(shù)后康復(fù)
恢復(fù)完全的踝關(guān)節(jié)活動范圍是治療的首要目標(biāo)。病人如果接受了骨性手術(shù)，如鉆孔或內(nèi)固定，則需要延長不負重的時間（6周或直至愈合）。醫(yī)生可以針對每個病人的具體情況制訂康復(fù)計劃，包括主動、被動活動以及力量和本體感覺的訓(xùn)練。
本文來自《實用骨科學(xué)》第二版，作者田偉
