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我國各地區(qū)、各級醫(yī)院骨科診療水平發(fā)展不均衡，關節(jié)疾病的診療水平參差不齊，對OA的診療缺乏系統(tǒng)性的培訓、全面深入的認識，難以對OA患者嚴重程度進行判斷，易導致不適合治療或診斷延誤。隨著階梯治療的理念推廣，如何幫助各級醫(yī)護人員明確膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）階梯化診療策略，探索KOA階梯治療的臨床路徑尤為重要。
KOA 分期標準
2019年4月20日,《膝骨關節(jié)炎階梯治療專家共識》發(fā)布，該共識在2018版《骨關節(jié)炎診療指南》基礎上更新，提出KOA的分期標準，以臨床癥狀和體征（包括膝骨關節(jié)疼痛、活動、腫脹和畸形）、影像學檢查為標準，將KOA分為初期、早期、中期和晚期：
1、初期（K－L分級Ⅰ級）
疼痛，偶發(fā)膝關節(jié)疼痛。
活動，可正常進行日?；顒?。
腫脹，無膝關節(jié)腫脹。
畸形，無明顯畸形（ 或原有畸形）。
X 線片顯示關節(jié)間隙可疑變窄，可能出現(xiàn)骨贅 。
2、早期（K－L分級Ⅱ級）
疼痛，經(jīng)常出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛。
活動， 日?；顒踊静挥绊?，少數(shù)患者平路行走偶有影響， 常于起立、下蹲或者上下樓梯時疼痛，活動輕微受限。
腫脹，偶發(fā)腫脹；畸形，無明顯畸形（ 或原有畸形）。
X 線片顯示， 關節(jié)間隙輕度狹窄， 有明顯的小骨贅。
3、中期（ K－L 分級Ⅲ級）
疼痛，經(jīng)常出現(xiàn)膝關節(jié)嚴重疼痛。
活動，日?；顒右驗樘弁炊芟蕖?/p>
腫脹，復發(fā)性膝關節(jié)腫脹。
畸形，可能出現(xiàn)明顯膝關節(jié)輕度內(nèi)翻或者外翻畸形 。
X 線片顯示，明確的關節(jié)間隙狹窄，有中等量骨贅，軟骨下骨骨質輕度硬化，可能出現(xiàn)膝關節(jié)骨性畸形（ 內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形）。
4. 晚期（K－L 分級Ⅳ級）
疼痛，膝關節(jié)疼痛非常嚴重。
活動， 日?；顒訃乐厥芟蕖?/p>
腫脹，可能經(jīng)常出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹。
畸形，可能出現(xiàn)嚴重的內(nèi)翻、外翻畸形或屈曲攣縮畸形。
X 線片顯示，嚴重的關節(jié)間隙狹窄，大量骨贅形成，明顯的軟骨下骨硬化，明顯的膝關節(jié)骨性畸形。
KOA 分期對應的階梯治療方法
KOA 階梯治療的 4 級治療階梯：
參閱《骨關節(jié)炎診療指南》（ 2018 年版） OA 治療分為基礎治療、藥物治療、修復性治療和重建治療四層次。膝骨關節(jié)炎階梯治療專家共識（2018 年版）確定 KOA 的階梯治療分為相應的 4 級階梯。
關于KOA 的基礎治療和藥物治療，可點擊《薦讀：手把手教你「骨關節(jié)炎」如何用藥》了解學習。本文將著重介紹膝骨關節(jié)炎的外科治療方法，即KOA 的修復性治療和重建治療。
KOA 的修復性治療
（1） 關節(jié)鏡清理術：關節(jié)鏡清理主要針對伴有機械交鎖或半月板撕裂等癥狀的患者，通過關節(jié)鏡游離體清理、半月板成型等，能減輕部分早中期患者的癥狀。
（2） 關節(jié)軟骨修復術及生物治療：采用干細胞、軟骨移植、微骨折技術、富集血小板血漿等多種組織工程及外科手段修復 KOA 病損的透明軟骨，其療效尚需進一步研究探索。
（3） 膝關節(jié)周圍截骨術：適合膝關節(jié)力線不佳的單間室骨關節(jié)炎患者，包括脛骨結節(jié)截骨（ 糾正髕股關節(jié)軌跡不良）、股骨髁上截骨（ 股骨側力線不良，多為膝外翻）、脛骨高位截骨（ 脛骨力線不良，多為膝內(nèi)翻）等。
張英澤院士針對KOA的階梯治療方法及優(yōu)良率。
下面先簡單介紹張英澤院士的幾種方法：
根據(jù)患者膝關節(jié)內(nèi)翻角度選擇手術方式：
（1）內(nèi)翻角度＜5°：單純行腓骨近端截骨術。
（2）5°＜內(nèi)翻角度＜15°：脛腓骨近端微創(chuàng)截骨聯(lián)合可吸收墊片植入術。
（3）內(nèi)翻角度＞15°：脛骨近端微創(chuàng)截骨加四點支接骨板固定術。
1、膝關節(jié)差異性沉降及腓骨截骨手術
紐約州立大學Stony Brook University 石溪分校Yixian Qin教授生物力學研究證實：腓骨近端截骨可使下肢力線外移3-5mm。
紅線顯示腓骨有彎曲，對于這種情況，腓骨截骨效果明顯。
2.脛腓骨近端截骨聯(lián)合可吸收墊片植入術
原創(chuàng)提出用脛腓骨近端截骨聯(lián)合可吸收墊片植入術治療膝骨關節(jié)炎，取得了良好的療效。自主研發(fā)了“膝關節(jié)平衡支撐可吸收墊片”，開創(chuàng)了可吸收材料作為KOA骨科矯形材料的先河。
3.脛骨近端截骨 四點支接骨板固定
對于終末期（K-L4期）的內(nèi)側間室型骨性關節(jié)炎，全身情況允許者，可采用保膝手術方案：脛腓骨高位截骨 四點支接骨板固定；術后可明確改善患者疼痛和功能障礙，效果不滿意再行關節(jié)置換。
脛腓骨高位截骨推進骨瓣原位移植技術
KOA 的重建治療
（1） 膝關節(jié)部分置換術：膝關節(jié)單間室骨關節(jié)炎，如果不伴有嚴重力線異常，且交叉韌帶功能良好，可以實施單間室人工關節(jié)置換術治療，預后良好。包括：①單髁置換術，適用于單個脛股關節(jié)骨關節(jié)炎；②髕股關節(jié)置換術，適用于髕股關節(jié)炎。
（2） 人工膝關節(jié)置換術：適用于嚴重的膝關節(jié)多間室骨關節(jié)炎，尤其伴有各種嚴重畸形時，其絕大多數(shù)遠期療效滿意。可作為KOA 晚期的終極有效治療方法。
（3） 極少數(shù) KOA 晚期患者由于同時伴發(fā)的其它疾病而預期無法通過人工膝關節(jié)置換術得到理想療效時，不適宜進行重建治療，而可以選擇膝關節(jié)融合術甚至截肢術。
