收藏分享2012-3-25 08:12 AM| 發(fā)布者:
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摘要: 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)涉及的內(nèi)容 中國(guó)護(hù)理之聲李冰整理 一、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的 ...
重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)涉及的內(nèi)容
中國(guó)護(hù)理之聲 李冰整理
一、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1、重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求
2、有重癥與學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)與技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。
3、有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師以上人員主持與負(fù)責(zé)。
4、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系統(tǒng)感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)、并能切實(shí)執(zhí)行。
5、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的 質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者安全，評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
二、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)
1、重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的基本要求
2、重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置于人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的基本要求》的基本要求
3、有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。
4、醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理
5、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。
6、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。
7、有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度、質(zhì)量、安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。
三、重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)及評(píng)價(jià)項(xiàng)目
1、ICU患者安全目標(biāo)，有目的與措施。
2、查ICU床位使用率。
3、護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比。
4、護(hù)士資質(zhì)、護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)。
5、醫(yī)院是否有規(guī)定重癥醫(yī)學(xué)科收治患者的范圍與標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)出ICU的流程。
6、有?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃。
7、護(hù)士是否達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員技能要求”。護(hù)士是否實(shí)現(xiàn)資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理。有培訓(xùn)、考核記錄。
8、對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士有培訓(xùn)與教育的記錄。
9、抽查護(hù)士?？谱o(hù)理操作技能。
10、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)護(hù)士科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范等內(nèi)容。
11、現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士心肺復(fù)蘇技能。
12、有對(duì)護(hù)理員、保潔員進(jìn)行培訓(xùn)的記錄。
13、病房設(shè)備、藥品配置達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備”的要求，現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士使用各種搶救設(shè)備。
14、查醫(yī)療廢棄物的處理是否符合規(guī)范。
15、查儲(chǔ)備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理制度規(guī)范與流程。
16、對(duì)ICU醫(yī)療安全問(wèn)題有定期分析質(zhì)量控制評(píng)價(jià)記錄（至少每季度一次）。
17、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科對(duì)ICU醫(yī)療安全工作實(shí)施監(jiān)管的記錄（問(wèn)題及缺陷）
18、查護(hù)士手衛(wèi)生符合要求。
19、查科室不良事件有無(wú)分析、改進(jìn)記錄。
20、抽查醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科工作人員履職要求。
四、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)涉及的內(nèi)容
1.重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。
2.信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。
3. 重癥監(jiān)護(hù)病房每床使用面積應(yīng)≥15平方米，床間距≥1米。每個(gè)病房需配備一個(gè)單間病房，使用面積≥18平方米。
4.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。
5.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。
6.重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持。
7.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%---5%。
8.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8%：1.護(hù)士人數(shù)與床位之比不低于2.5---3；1.
9.保持適宜的床位使用率，每天至少保留1張空床以備急用。
10.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。
11.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%
12.科主任具有副主任醫(yī)師以上職稱、護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱。
13.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程
14.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程
15.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)施疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率100%
16.與儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理與使用規(guī)范及流程
17.對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、流程培訓(xùn)，工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)及履職要求。
18.科室有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)、主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)
19.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序
20.對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論及技能培訓(xùn)，考核合格胡方可獨(dú)立上崗
21.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。
22.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理
23.定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。
24.有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施
25.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵守手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備
26.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍，物品浸泡時(shí)間等
27.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施
28.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。
29.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理
30.有質(zhì)量安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄，定期自查、評(píng)估、分析、運(yùn)用質(zhì)量管理工具
進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)整改。
31.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。
32.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案
33.落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度
34.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染率、導(dǎo)管相關(guān)的感染率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。
35.有相關(guān)指標(biāo)落實(shí)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理，護(hù)理部履行職責(zé)，定期評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)有成效。
