第 1396 期
作者 / 馬國(guó)柱 郜新蓮 張宇航 陳曉輝 李曉娟 河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科
編輯 / 段瑞 ⊙ 校對(duì) / 許紅
唐宋教授是河南中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第四、五批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。全國(guó)名老中醫(yī)專家傳承工作室指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)教學(xué)、臨床工作40余載，精通多家學(xué)說(shuō)，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)中醫(yī)學(xué)許多問(wèn)題都有獨(dú)到見(jiàn)解并屢有創(chuàng)新。筆者有幸隨師侍診，學(xué)習(xí)2年受益匪淺，現(xiàn)不揣冒昧，就唐老用補(bǔ)中益氣湯的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。
補(bǔ)中益氣湯最初來(lái)源于金元時(shí)期著名醫(yī)學(xué)家李東垣的《脾胃論》。原方適用于脾虛、氣虛 、氣虛下陷等證，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科［2］。此方首見(jiàn)于《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·飲食勞倦論》，又見(jiàn)于《脾胃論·卷中·飲食勞倦所傷始為熱中論》?！秲?nèi)外傷辨惑論》云：“黃芪 （勞役病熱甚者一錢），甘草 （炙以上各五分），人參 （去蘆）、升麻、柴胡、橘皮、當(dāng)歸身 （酒洗）、白術(shù) （以上各三分），上咀，都作一服，水二盞，煎至一盞，去滓，早飯后溫服。如傷之重者，二服而愈，量輕重治之。本方是為飲食勞倦損傷脾胃，以致脾胃氣虛，清陽(yáng)不升之證而設(shè)，其立方之旨是基于“脾氣虛弱，清陽(yáng)下陷，陰火上乘”，并根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》“勞者溫之”，“下者舉之”的治療原則，調(diào)補(bǔ)脾胃而成。東垣認(rèn)為脾胃是元?dú)庵荆瑲鈾C(jī)升降之樞，特別是生長(zhǎng)與升發(fā)是脾胃氣機(jī)升降的關(guān)鍵，只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元?dú)獬渑?，才能抵抗病邪侵襲。針對(duì)脾胃氣虛、清陽(yáng)下陷、脾胃內(nèi)傷病理提出了“補(bǔ)中、升陽(yáng)”的制方原則，補(bǔ)中益氣湯充分體現(xiàn)了東垣的學(xué)術(shù)思想。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了補(bǔ)中益氣湯的使用范圍，除針對(duì)脾胃病外，其余各臟腑若見(jiàn)相同之證，即可用補(bǔ)中益氣法。
2.1 痤瘡案：患者女，23歲。2011年5月7日初診。近3月來(lái)面部起痤瘡，主要集中在兩側(cè)頰部位，瘡部起紅，微腫，無(wú)白頭，反復(fù)發(fā)作，有的融合成片，色暗，久治不愈。刻診面色萎黃，神倦乏力，怠惰嗜臥，肢體酸重，頭沉，口干渴，不欲飲冷，納呆便干，食后略有脘脹，自覺(jué)身熱，但體溫不高，舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕，舌苔白膩略帶黃，脈沉細(xì)，中按則滑數(shù)。診斷為脾陽(yáng)不足，陰血郁滯，化火傷肉。西醫(yī)診斷：痤瘡。治宜補(bǔ)中益氣，甘溫除熱治其本，清熱利濕解毒治其標(biāo)。方選補(bǔ)中益氣湯加減。藥用補(bǔ)中益氣湯加生薏苡仁30 g，焦六曲10 g，白芥子3 g，金銀花30 g，白茅根30 g。服藥20余劑后，痤瘡消退，皮膚光滑如初。
按：痤瘡從火熱論治，此其常；從中氣不足論治，此其變。醫(yī)者須知常達(dá)變，方可漸臻化境。此患者以痤瘡來(lái)診，兼見(jiàn)面色萎黃、神倦乏力、怠惰嗜臥、肢體酸重、脈沉細(xì)等，顯然一派中氣不足之證，然中氣不足與痤瘡何干呢？人體作為一個(gè)整體，正常情況下，飲食入胃，中焦化生氣血，氣滿于中，方可流溢于外，如此肌體內(nèi)外得養(yǎng)，生機(jī)旺盛。脾胃一有不足，氣血生化乏力，氣血不能暢達(dá)于外，就會(huì)蓄積于內(nèi)，形成內(nèi)熱，正如李東垣 《蘭室秘藏·勞倦所傷論》所言“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，而胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”，內(nèi)熱外攻，就可能會(huì)形成痤瘡。補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣升陽(yáng)，既可改善脾胃虛弱的一系列癥狀，更可使氣血充足而暢達(dá)于外，不至于形成郁熱，故而可謂此例痤瘡對(duì)證良方，故唐宋教授用補(bǔ)中益氣治其本，增神曲、薏苡仁以健脾和胃促運(yùn)化，加白芥子、金銀花、茅根清熱解毒散結(jié)以治其標(biāo)，如此標(biāo)本兼治而獲佳效。
李東垣謂 “內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷其外為有余，有余則瀉火；傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之。唯當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈”。此證痤瘡本是火熱之證，以補(bǔ)中益氣湯為主進(jìn)行治療，亦體現(xiàn)了李東垣 “甘溫除大熱”的學(xué)術(shù)思想，唐老如此嫻熟的運(yùn)用是其醫(yī)術(shù)漸趨化境的體現(xiàn)。
2.2 頭暈?zāi)垦０福?/span>王某某，女，44歲。2010年11月24日就診。4年來(lái)，常感頭暈?zāi)垦?、氣短乏力，勞累后加重，有高血壓家族病史，診斷為高血壓，但服降壓藥后仍感覺(jué)頭暈，近日癥狀加重。癥見(jiàn)頭暈乏力、氣短懶言，神疲倦怠，自汗，勞累后加重，面色蒼白，食少納呆，腹脹，大便溏。查體：形體偏胖，血壓146/ 110 mmHg，舌淡胖，舌邊有齒痕、苔白，脈虛。辨證為中氣不足，清陽(yáng)不展。治宜補(bǔ)中益氣，升清降濁。西醫(yī)診斷：高血壓。方藥用補(bǔ)中益氣湯加薏苡仁、茯苓、香附。服藥3劑后，諸癥均減輕。效不更方，再服5劑后改為成藥補(bǔ)中益氣丸口服，以鞏固療效。1月后，患者頭暈?zāi)垦?、乏力自汗、腹脹便溏癥狀均除，血壓下降為130/90 mmHg。
按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高血壓病多從肝陽(yáng)上亢論治，此乃泛泛之論，療效自然不佳。有是證，方可用是方，中醫(yī)診療的精髓在于辨證施治。此例高血壓病癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、氣短乏力、脈虛等，正如 《靈樞·口問(wèn)》所言“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，明顯表現(xiàn)為中氣虛弱、清陽(yáng)不升而上氣不足之證，用補(bǔ)氣升陽(yáng)之法即可，正如柯韻伯在 《古今名醫(yī)方論》中說(shuō) “益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍”。此方使得脾胃健運(yùn)、元?dú)鈨?nèi)充， 氣虛得補(bǔ)， 氣陷得舉， 清陽(yáng)得升，則諸癥可除，故用補(bǔ)中益氣加味而取效。
本案辨證為中期不足，清陽(yáng)不展。故治療以補(bǔ)中益氣，升清降濁，加薏苡仁、茯苓、香附以加強(qiáng)利濕降濁、舒展清陽(yáng)的作用。后世醫(yī)家往往謂 “柴胡劫肝陰”，而對(duì)肝陽(yáng)上亢之證避之不用，而此案同時(shí)也說(shuō)明某藥的弊端在辨證論治與配伍的基礎(chǔ)上，完全是可以避免的。
2.3 帶下三月案：患者，女，45歲。2012年9月11日就診，患帶下病三月余，多處就診未果，前來(lái)就診。癥狀:白帶量多清稀，食少便溏，精神抑郁悶悶不樂(lè)，少氣乏力，說(shuō)話即感氣短，深吸氣后方覺(jué)舒適，舌淡，舌邊有齒印、苔白，脈細(xì)遲緩。此型脾胃虛弱，肝木乘虛而乘脾土，脾受克制，不能將津液上輸于肺，津液隨下陷之中氣流注于下焦，損傷任帶二脈而為帶下病，治以培土抑木為法，方用補(bǔ)中益氣湯加青皮12 g，吳茱萸3 g。服上方3劑后，白帶量減，飲食增加，情緒樂(lè)觀，大便轉(zhuǎn)正常，上方去青皮續(xù)服3劑而愈。
按：《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云 “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。由此可見(jiàn)，肌體飲食水谷的正常消化吸收及疏布和全身各部的營(yíng)養(yǎng)必賴中焦脾胃功能的強(qiáng)健。脾胃一虛，各種病癥紛至沓來(lái)。胃虛受納不佳則食少，脾虛土不生金則肺氣虛弱而氣短；肌肉失養(yǎng)則乏力；脾虛清陽(yáng)不升而下趨可見(jiàn)便溏，水谷不化津液而化水，水濕下注可見(jiàn)帶證。見(jiàn)證雖繁，終屬中虛一證，補(bǔ)中益氣即可，方用補(bǔ)中益氣湯，加青皮、吳茱萸者，因二藥入肝，防土虛木乘之故。
脾胃虛弱必然導(dǎo)致津液輸布和排泄功能失常，津液和水谷精微不能上輸于肺，隨下陷之中氣流注下焦，損傷任帶二脈而成為 “帶下病”，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》篇指出：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。又曾見(jiàn)天津朱穎教授，善用補(bǔ)中益氣湯治婦科病，可見(jiàn)婦科病從脾胃論治，大有發(fā)展之地。
2.4 腰痛尿頻案：石某，男，34歲。2010年9月13日初診。主訴：腰痛、尿頻2個(gè)月。癥見(jiàn)腰酸痛，尿頻，早泄，夜尿多，每夜小便6次，自汗、口渴，舌苔薄白，脈沉細(xì)。辨證為脾腎虧虛。治宜補(bǔ)中益氣健脾，補(bǔ)腎固精縮尿。方用補(bǔ)中益氣湯加熟地黃、生山藥、山萸肉、菟絲子、桑螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣等補(bǔ)腎固精之品，10劑后，患者病情基本治愈，現(xiàn)稍感乏力、腰酸、輕微早泄，予補(bǔ)中益氣湯加補(bǔ)腎藥化裁鞏固治療。
按：腰酸腰痛、尿頻、早泄、夜尿頻多、脈沉細(xì)顯系腎虛所致；而自汗、脈沉細(xì)則為氣虛之征；況且中虛不攝亦可見(jiàn)尿頻、夜尿等癥。如此可斷為脾腎雙虧、固攝不力之證，當(dāng)用脾腎雙補(bǔ)、固精縮尿之法。方中補(bǔ)中益氣湯加熟地黃、山藥、山萸肉、菟絲子雙補(bǔ)脾腎以治本，桑螵蛸、煅龍牡收斂固澀以治標(biāo)，方藥對(duì)證，療效自佳。
本患者雖然癥狀較對(duì)，病情復(fù)雜，但辨證總屬脾腎虧虛，因此一診用補(bǔ)中益氣湯加熟地黃、生山藥、山萸肉、菟絲子、桑螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣等補(bǔ)腎固精之品，服用腰痛除。二診后病情基本痊愈，稍感乏力、腰酸、輕微早泄，予補(bǔ)中益氣湯加補(bǔ)腎藥化裁鞏固治療。辨證選方用藥先后有序而得當(dāng)，故效果明顯。
2.5 便秘案：鄭某，女，51歲，2012年9月15日就診，患者便秘多年，每次臨廁，雖有便意，但努掙乏力，掙則汗出短氣，肛門墜脹感，便后疲倦，大便稀軟，量少，其面色蒼白，形體消瘦，時(shí)有頭暈眼花，精神不振，偶有心慌心跳加速，患者自訴常自服番瀉葉導(dǎo)瀉，開(kāi)始時(shí)便秘略有改善，后癥狀加劇，即使加量也無(wú)通便之效。后經(jīng)其他西藥及偏方治療均無(wú)效?，F(xiàn)見(jiàn)唇色偏淡，舌淡嫩，苔薄，脈虛。辨證屬氣血兩虛之便秘，法當(dāng)益氣養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便。處方：補(bǔ)中益氣湯加火麻仁12 g，桃仁15 g，枳殼9 g。服用7劑后，大便次數(shù)增多，便后疲乏感有所好。且精神振作，又服6劑，余癥亦消失?；颊呙嫔t潤(rùn)，飲食和大小便正常，體重有所增加，病情康復(fù)。
按：便秘只知降泄，與西醫(yī)無(wú)異，況降泄日久，氣津俱虧，腸道既無(wú)蠕動(dòng)之力，又乏濡潤(rùn)之津，當(dāng)此之時(shí)，雖大力降泄亦無(wú)寸功，如此只有補(bǔ)益之法可用。然如何補(bǔ)益，尚需據(jù)證而斷。此患者癥見(jiàn)大便努掙乏力、肛門墜脹、便后疲倦、面色蒼白、時(shí)有頭暈、舌淡脈虛等，顯系氣虛推動(dòng)無(wú)力所致，故當(dāng)取補(bǔ)中益氣之法，稍加潤(rùn)腸即可，方中補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣以增腸道蠕動(dòng)之力，麻仁、桃仁益陰以充腸道濡潤(rùn)之津，稍加枳殼以降氣，如此風(fēng)順?biāo)?，舟船自可揚(yáng)帆起航矣。
補(bǔ)中益氣的同時(shí)，加生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血加麻仁、桃仁能潤(rùn)腸通便； 用枳殼代陳皮可引氣下行，通利腸道。本證氣虛程度重于血虛，因此治療上以補(bǔ)中益氣為主，輔以滋陰養(yǎng)血，氣血兼顧，大便自調(diào)，收到了很好的療效。
從以上案例可以看出，唐宋教授在臨床實(shí)踐中擅長(zhǎng)運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療肺系病、脾胃病、婦科病、皮科病和其他疑難雜癥。張景岳曾贊補(bǔ)中益氣湯曰:“補(bǔ)中益氣湯，乃東垣獨(dú)得之心法。蓋以脾胃屬土，為水谷之海，凡五臟生成，惟此是賴者，在賴其發(fā)生之氣運(yùn)而上行，故由胃達(dá)脾，由脾達(dá)肺，而生長(zhǎng)萬(wàn)物，滋溉一身”。而唐老師尊古而不泥古，用藥?kù)`活，變化多端，亦是得東垣心法也。唐老立法處方上，重視培補(bǔ)脾胃后天之本，補(bǔ)中益氣湯的使用頻率較高。認(rèn)為不論何種因素或者疾病，只要出現(xiàn)清氣下陷，中氣不足等脾氣受損的癥狀，都可以考慮使用補(bǔ)中益氣湯加減治療。升降出入是氣血陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的基本形式，而脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)是基于陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)而形成的氣機(jī)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的重要學(xué)說(shuō)。升清陽(yáng)，降濁陰，吐故（出）納（新）是氣機(jī)的基本動(dòng)態(tài)。《素問(wèn)》曰：出入廢則神機(jī)化滅；升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有。故器者，生化之宇，器散則分之，生化息矣。故人體氣血陰陽(yáng)無(wú)不出入，無(wú)不升降。從唐老臨床工作中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯雖以脾胃立論，但其應(yīng)用絕不應(yīng)僅限于消化系統(tǒng)領(lǐng)域之內(nèi)，臨證之時(shí)，當(dāng)詳辨病機(jī)、證候，不論病屬何臟何腑，何經(jīng)何脈，凡屬氣虛下陷，清陽(yáng)不升者，均可用之，隨癥加減，可獲良功。
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