第 1424 期
作者 / 1李佩華 2羅振華 1廣東省新興中藥學校 2云浮市中醫(yī)院
編輯 / 許紅 ⊙ 校對 / 錢秀華
張仲景治瘀血之辨證、治法、方藥并不少見，頗有特色，也能很好地啟迪后人。其理之深，其法之準，其方之妙，其藥之精，于以下幾條脈證并治中可見一斑。以下將從抵擋湯丸、當歸芍藥散、大黃蟄蟲丸這三個方中闡述仲景治瘀的學術(shù)思想。
太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之（《傷寒論》125條）。婦人經(jīng)水不利下，抵當湯主之（《金匱要略》）。
仲景祛瘀，辨證細致而且準確。《傷寒論》125條文論述了下焦蓄血證的脈證。“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬”這些都是水結(jié)與血結(jié)的共證。脈沉結(jié)，少腹硬，這些實證故然是水結(jié)與血結(jié)的共證。表邪不解，熱不得外泄，與太陰之濕相郁蒸則發(fā)黃，此為水結(jié)發(fā)黃；熱與血結(jié)，營氣不能敷布，肌膚失養(yǎng)，故亦發(fā)黃。
惡寒，脈遲緊正是熱蘊于里，腐血化膿之時。此時，膿未成，腸未敗壞，故可用大黃牡丹湯攻下瘀熱。當脈洪數(shù)，時時發(fā)熱而自汗出，熱勢重，熱只外達之時，已經(jīng)膿成腸壞，故（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）不可攻下也。仲景辨證用藥，思路開闊，有是證，用是藥，不拘泥于病因。抵擋湯不僅用于太陽蓄血證，還用于婦科雜病。“婦人經(jīng)水不利下，抵當湯主之。”此為簡文。究其病因應為瘀熱結(jié)于下焦，閉阻沖任，故經(jīng)水不利下。
抵擋湯、抵擋丸證是瘀熱互結(jié)于下焦之太陽蓄血重證，不單只有瘀血，而且還有熱邪。仲景根據(jù)“熱者寒之”、“留者攻之”之治則，立瀉熱逐瘀、寒下之法，以抵擋湯、抵擋湯治之。與此法相似的方子還有治療太陽蓄血輕證的桃核承氣湯、治腹中有干血著臍下的下瘀血湯、治水與血俱結(jié)在血室的大黃甘遂湯以及上文提到的治療腸癰膿未成的大黃牡丹湯。這些方子皆含寒下祛瘀之法。
仲景祛瘀，用方對證，恰到好處，無過之，無不及。比較抵擋湯和抵擋丸，抵擋丸證其理與抵擋湯證相似，但無狂證，故知瘀熱較輕。湯者，蕩也，丸者，緩也。相比于抵擋湯，抵擋丸減少了攻瘀力強的水蛭和虻蟲的用量，稍加了攻瘀力較弱的桃仁的量，作丸劑，故抵擋丸較抵擋湯力緩，有峻藥緩攻的意思。仲景治病，緩急得當，使藥效到位，且不過之。
仲景用藥之精良，細致到藥物的炮制。抵擋湯、抵擋丸中，水蛭和虻蟲均要熬制，以使藥效盡出；桃仁去皮尖，因桃仁皮尖澀，阻礙破血，故去之；抵擋湯中大黃酒浸之后，借酒的辛辣走竄之性，可以增強祛瘀之力，且酒制后瀉下作用趨弱，能緩和寒下，以防攻下太過。如此一來，方子的藥效便發(fā)揮得恰到好處。
抵擋湯煎服法中說“上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下再服?！钡謸跬杓宸ㄖ姓f“上四味，杵分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。日卒時，當下血；若不下者，更服?！睆闹锌梢娭倬凹宸ㄖ畤乐?，既要預計服藥后的效果，如“日卒時當下血”，還要保證藥效和服藥的安全性，如酒制大黃，“不下再服”，以免攻下太過，傷及正氣。
婦人懷娠，腹中疞痛，當歸芍藥散主之。
當歸芍藥散方：當歸三兩，芍藥一斤，川芎半斤（一作三兩），茯苓四兩，澤瀉半斤，白術(shù)四兩，右六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服（《金匱要略》）。
條文中“疞痛”字在前人的論述中有兩種解法，一作“絞痛”，一作“綿綿作痛”。本文采取“絞痛”的解釋。此條文論述了懷娠婦人氣滯血瘀之腹中絞痛的證治。婦人懷娠，但胞中有瘀血，阻礙氣機，不通則痛。
此條論述虛勞兼干血之證治。五勞七傷，故人虛極羸瘦；內(nèi)有干血且虛勞失養(yǎng)，故肌膚甲錯，兩目黯黑，腹?jié)M不能飲食，治宜緩中補虛。
綜上所述，仲景治瘀的學術(shù)思想可以概括為以下幾個方面：第一，辨證細致準確，治法用方嚴謹靈活，湯丸酒散針各盡其用，用藥精當，煎服合理，理法方藥嚴謹配套，環(huán)環(huán)相扣。第二，仲景的治瘀之法有：行氣活血、補虛活血、溫經(jīng)活血、瀉熱祛瘀、祛瘀逐水、祛瘀通經(jīng)、活血止血、解毒活血、破瘀消癥，針刺瀉熱散結(jié)等。第三，仲景治瘀的特色：善用大黃攻下，善用蟲類藥破干血，酒煎酒服等。這將為我們臨床治療瘀血病證開拓更廣闊的思路。仲景學術(shù)思想之高深，深讀其書之人必有所得益。
