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概 述

1.定義

腰椎滑脫是指由于關節(jié)突間連續(xù)性中斷或延長引起椎體與椎弓根、橫突和上關節(jié)突向前或向后的相對滑移。目前將腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)育不良性及低度發(fā)育不良性）、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂性及退變性多見。

2.相關流行病學

腰椎滑脫的發(fā)病率因種族、地區(qū)而異，在歐洲為4~6%，在我國約占人口總數的4.7~5%；峽部崩裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。在我國腰椎滑脫的發(fā)病年齡以20~50歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為29：1。腰椎滑脫常見的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90% 。

3.病因

腰椎滑脫的病因至今尚不十分明確，大量研究表明先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應力性損傷是可能的重要原因，一般認為以后者為主。

峽部崩裂后引起滑脫的過程

正常--峽部骨折--峽部不連--脊柱滑脫

后伸性峽部疲勞骨折

4.峽部不連及脊柱滑脫的病理改變

1）峽部不連椎弓的異?；顒樱簫{部為纖維軟骨樣骨痂，其內有脊神經后支和竇椎神經的分支，椎弓的異?；顒涌纱碳ど窠浤┥乙鹛弁矗⒖上蛲尾考肮珊髠确派?。

2）腰骶部軟組織及小關節(jié)的勞損：滑脫后脊柱重心線后移，腰背肌、腰部韌帶、前后縱韌帶、椎間盤、及Facet小關節(jié)負擔加重，出現(xiàn)緊張性勞損和創(chuàng)傷性關節(jié)炎改變。

3）神經根及馬尾神經受壓：峽部纖維軟骨增生可以壓迫或刺激神經根；椎間盤退變，纖維環(huán)破裂及髓核脫出；滑椎的椎板向前壓迫及下位椎體后緣向后壓迫神經根。

4）骨結構的改變：椎體前后緣反應性唇樣骨增生、椎體楔形變等。

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍結構的代償能力有關外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個方面：

1）腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數病人可發(fā)生嚴重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時加重，臥床休息后減輕或消失。

2）坐骨神經受累：峽部斷裂處的纖維結締組織或增生骨痂可壓迫神經根，滑脫時腰5或骶1神經根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗多為陽性，Kemp征陽性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側，但因腰椎紊亂后的扭曲側彎可使兩側受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側出現(xiàn)癥狀。

3）間歇性跛行：若神經受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。

4）馬尾神經受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴重時，馬尾神經受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。

5）下腰痛：多在20歲以后出現(xiàn)，為最常見的癥狀，可向臀部及大腿后側放射，有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛。

2.體征

腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動受限，前屈時疼痛經常加重?；甲导惶帀和矗捎|及上一個棘突前移，而致局部形成臺階感。坐骨神經受損的體征常不肯定，仔細進行神經系統(tǒng)檢查，多數患者可出現(xiàn)不同程度的神經根受累體征，如拇趾背伸無力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴重，可因馬尾神經受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。

早期峽部裂患者可以無癥狀，而在X 線檢查中無意發(fā)現(xiàn)。

診 斷

1.臨床表現(xiàn)

2.X線片：

• 側位片：了解是否有滑脫，滑脫的程度，

• 斜位片：清晰顯示峽部病變，峽部裂？

• 動力性拍片：即腰部過伸屈位拍片，判斷出腰椎不穩(wěn)定的程度。

3.CT、MRI：明確是否合并椎管狹窄及椎間盤突出等并發(fā)癥。

腰椎滑脫分度

目前對于腰椎滑脫的分級，尚無基于矢狀面參數的分析進行分類。即使常用的Meyerding （邁耶丁）分級，也是根據手術指南和研究結果的綜合分析制定的。然而，許多研究已經證明矢狀面參數對于腰椎滑脫的評估、發(fā)病機制、治療均有重要意義。

腰椎滑脫的發(fā)生、發(fā)展、轉歸與脊柱－骨盆矢狀位平衡參數密切相關。

X線片：

Meyerding分度：即將下位椎體上緣分為4等份，并根據滑脫的程度不同分為以下四度 ：

• I度：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者

• II度：超過1/4，但不超過2/4者

• III度：超過2/4，但不超過3/4者

• IV：超過椎體矢狀徑的3/4者

滑脫度的測量

Meyerding氏測量法

影像學診斷

1.X線片表現(xiàn)

斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關節(jié)突頂點上數毫米，偶爾可位于頂點的稍前方。

斜位片，圖中箭頭處為峽部裂

狗頸征圖示：狗嘴表示同側橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關節(jié)突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表示同側與對側之上下關節(jié)突，狗尾為對側橫突

動力性X線片：可判斷滑移的活動性，對判斷有無腰椎不穩(wěn)價值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標準有過伸、過屈位片上向前或向后位移> 3 mm或終板角度變化> 15 o，正位片上側方移位> 3 mm，椎間盤楔形變> 5 o。過屈時可使峽部分離，有助于診斷。

腰椎不穩(wěn)??  位移  成角

2.椎管造影

椎管造影是一種有創(chuàng)檢查，已少用。對檢出椎管內突出物價值較大。因滑脫中有極少數病例(0 %～6 %)伴發(fā)椎間盤突出，故只在神經體征明顯、不排除腫瘤或計劃在術中行復位者時應用。

脊髓造影：

3.CT掃描

CT對峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤的異常，而且可以清楚顯示椎體后部小關節(jié)結構和軟組織異常。

腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要有：

①雙邊征 

②雙管征 

③椎間盤變形即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無椎間盤組織。 

④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。

三維CT或矢狀面多幅重建可明確椎間孔變化及滑脫程度。

EBT三維重建脊柱滑脫

椎弓根下層面可見鋸齒樣裂隙，寬窄不一，走行不定，呈雙關節(jié)面。

滑脫椎體“雙邊征”。

4.MRI

MRI：矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對排除椎管內其他病變也有重要意義，有條件的可作為常規(guī)檢查。

腰椎滑脫的治療

• 腰椎滑脫的治療原則 

• 腰椎滑脫的非手術治療 

• 腰椎滑脫的手術治療

無癥狀一般不需治療。

1.保守治療

• 指征：滑脫程度較輕（小于25%）；癥狀、體征不明顯；年齡大、體質差、不能耐受手術。

• 方法：熱敷、理療、NSAIDs；減少負荷、減輕體重；加強腰背肌鍛煉、增加腰椎穩(wěn)定性；腰圍或支具。

2.手術治療 

指征：下腰部、臀部、大腿持續(xù)性疼痛影響活動；坐骨神經痛；持續(xù)性腰背疼痛；保守治療6個月以上無效者；青少年腘繩肌嚴重緊張；滑脫持續(xù)進展者，嚴重腰椎滑脫。
方法：減壓、脊柱融合、復位固定。

原位融合：防止腰骶后凸進一步發(fā)展。融合率75%左右，術后殘留腰骶部畸形外觀。

植骨融合：前路椎體間植骨融合；后路椎體間植骨融合；后路橫突間植骨融合術；H型植骨。

減壓：解除神經根壓迫癥狀。過多減壓破壞脊柱穩(wěn)定性，影響植骨融合。

復位適應證：馬尾神經綜合征；滑脫大于50%；嚴重腰骶部畸形，軀干失償；嚴重疼痛或有神經癥狀。

復位優(yōu)點：防止畸形進一步進展；增加融合率；減少融合節(jié)段；恢復姿態(tài)，消除腰椎過度前凸；改善神經癥狀。

無神經根癥狀、原位融合、穩(wěn)定腰椎；長期滑脫、重度滑脫、滑椎周圍骨性結構和軟組織退變不強求完全復位。

內固定：復位；維持脊柱穩(wěn)定；保證和促進植骨融合。

復位固定加椎間融合器：恢復椎間高度；擴大椎管、椎間孔容積；去除椎間隙的微動；恢復生理曲線。

正確掌握腰椎滑脫的治療原則：

• 不是所有的腰椎滑脫都需要治療；

• 伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術；

• 根據滑脫的嚴重程度選擇適當的手術方式；

• 滑脫椎體的融合是手術治療的最終目的。