據(jù)民政部統(tǒng)計(jì)，截至2016年底我國(guó)60歲及以上老年人口23086萬人，占總?cè)丝诘?6.7%，并呈現(xiàn)人口基數(shù)大、發(fā)展速度快、老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重等特征。為解決日趨緊迫的養(yǎng)老問題，國(guó)務(wù)院相繼出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào)）和《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào)），提出“整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式”；2015年又頒布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕84號(hào)），為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提出了詳細(xì)的指導(dǎo)意見。目前，全國(guó)已有20多個(gè)省市開展了相關(guān)實(shí)踐。
北京、重慶、成都等地的實(shí)踐表明，各地的探索已取得一定的成效，但同時(shí)也普遍面臨資金緊張、人才短缺、醫(yī)保支持力度不夠等問題。本文通過對(duì)各地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式的比較分析，提出促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)可持續(xù)健康發(fā)展的對(duì)策建議。
小編選擇東、中、西部醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展較為成熟的北京、溫州、長(zhǎng)沙、重慶、成都五個(gè)城市為例，圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式的服務(wù)內(nèi)容（服務(wù)提供方、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)項(xiàng)目）與相關(guān)保障（政策保障、人力保障及資金保障）兩方面存在的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式進(jìn)行比較分析。
分析發(fā)現(xiàn)：當(dāng)前我國(guó)各地通過政府試點(diǎn)、機(jī)構(gòu)探索、社會(huì)協(xié)作等措施，大致形成了以下四種具有代表性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式（見附表）。
一是“整合照料”型，以重慶(成都)為代表，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)由一個(gè)機(jī)構(gòu)提供，既有自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生室的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也有具有養(yǎng)老和老年護(hù)理功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二是“聯(lián)合運(yùn)行”型，以溫州為代表，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供穩(wěn)定期或康復(fù)期的護(hù)理服務(wù)。
三是“支撐輻射”型，以長(zhǎng)沙為代表，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，為居家社區(qū)老年人提供養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)。
四是“社會(huì)興辦”型（社會(huì)資本興辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)），以北京（泰康集團(tuán)）為代表，相關(guān)企業(yè)、公司利用自己的閑置資金，投資或發(fā)展相關(guān)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。
（一）整合照料模式
整合照料模式是指有一定能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求以及自身資源進(jìn)行評(píng)估，在此基礎(chǔ)上形成的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配建醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生室，或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展老年護(hù)理服務(wù)、配備養(yǎng)老功能。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備醫(yī)療服務(wù)模式以成都為代表，成都市溫江區(qū)第二福利院通過公開招標(biāo)的方式引進(jìn)了一家注重醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的專業(yè)醫(yī)院（仁安醫(yī)院）與福利院，醫(yī)養(yǎng)無縫對(duì)接，醫(yī)院的門診部和住院部與福利院老人房間相鄰，老人看病、住院得到了極大便利。醫(yī)院入駐福利院兩年多，為福利院老人提供服務(wù)的同時(shí)，也為社會(huì)老人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)以重慶為代表，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護(hù)理中心是我國(guó)第一家規(guī)模較大的公立醫(yī)院主辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，該中心的老人既可以享有養(yǎng)老服務(wù)，又可享受到醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)的“一站式”服務(wù)。
優(yōu)勢(shì)
整合照料模式下，老年人在一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)就可以享受到兼顧醫(yī)療與養(yǎng)老的服務(wù)，整合之后的機(jī)構(gòu)管理更加規(guī)范，在注重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，也關(guān)注老人的心理疏導(dǎo)、休閑娛樂等精神和生活服務(wù)，提高老年人生活質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”。另一方面，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，都可充分利用機(jī)構(gòu)內(nèi)閑置的資源，進(jìn)行資源的優(yōu)化配置，拓寬機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)服務(wù)范圍，提升社會(huì)形象與影響力。同時(shí)，整合之后還能創(chuàng)造大量的就業(yè)機(jī)會(huì)，如相關(guān)醫(yī)學(xué)、養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)的畢業(yè)生實(shí)習(xí)和就業(yè)，退休返聘醫(yī)生到機(jī)構(gòu)再服務(wù)等。
弊端
由于配設(shè)老年科室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容界定不清，容易發(fā)生騙保等道德風(fēng)險(xiǎn)。從現(xiàn)狀看，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資金和相關(guān)的政策保障力度不夠，機(jī)構(gòu)往往缺乏相應(yīng)的技術(shù)支持和資金等保障。相關(guān)的養(yǎng)老服務(wù)難以納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，入住的老人難以享受醫(yī)療待遇，相關(guān)部門沒有規(guī)范機(jī)構(gòu)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，難以保證服務(wù)質(zhì)量。
（二）聯(lián)合運(yùn)行模式
聯(lián)合運(yùn)行模式是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建立雙向轉(zhuǎn)診，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。該模式以溫州市龍灣人民醫(yī)院與紅景天老人公寓合辦的康復(fù)中心為代表。通過合作，龍灣區(qū)人民醫(yī)院連同紅景天老人公寓對(duì)其住院部區(qū)域進(jìn)行改造，共同設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)中心，接收慢病、大病恢復(fù)期老人。紅景天老人公寓負(fù)責(zé)老人的日常生活護(hù)理等，醫(yī)院則提供健康檢查、疾病診治、大病康復(fù)等醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)。入住老人除了能得到悉心的日常照料外，還可接受專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。
優(yōu)勢(shì)
聯(lián)合運(yùn)行模式下，由于協(xié)議內(nèi)容是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雙方利益協(xié)調(diào)之后的，所以利益相關(guān)者的資源都可以得到充分利用，形成規(guī)范的管理秩序，使需要醫(yī)療服務(wù)的老人簡(jiǎn)化就醫(yī)程序，降低其就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在雙方的聯(lián)合運(yùn)行下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過宣傳和引導(dǎo)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)形象與知名度，使更多的病人到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持，大大提高后者的養(yǎng)護(hù)水平和影響力。
弊端
大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在合作上缺乏有效的約束機(jī)制和利益協(xié)調(diào)機(jī)制，容易出現(xiàn)違約等現(xiàn)象，因此當(dāng)協(xié)議影響到一方的利益時(shí)，該方就容易隨意退出，難以確保聯(lián)合模式的持續(xù)性。而且老年人由于各種因素易發(fā)生責(zé)任事故，由于該模式難以明確醫(yī)養(yǎng)雙方責(zé)任界限，可能出現(xiàn)“踢皮球”的責(zé)任推諉現(xiàn)象，最終導(dǎo)致老年人的利益無法得到合理保障。
（三）支撐輻射模式
支撐輻射模式是指社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，為居家社區(qū)老年人提供健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老資源區(qū)域聯(lián)合與合理配置。該模式以長(zhǎng)沙普親馮家沖老年養(yǎng)護(hù)站為代表，養(yǎng)護(hù)站是一個(gè)以失能、半失能老人為主要服務(wù)對(duì)象，專業(yè)從事失能老人（全托+日托）養(yǎng)護(hù)的機(jī)構(gòu)。養(yǎng)護(hù)站吸納護(hù)理及養(yǎng)老行業(yè)資深專家，根據(jù)老人的失能情況配備護(hù)理人員，定期為老人進(jìn)行肢體功能鍛煉、語言康復(fù)訓(xùn)練等。
優(yōu)勢(shì)
支撐模式不僅具有整合模式和聯(lián)合模式的優(yōu)點(diǎn)，而且可以實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源和社會(huì)服務(wù)資源的有效整合，實(shí)現(xiàn)雙方優(yōu)勢(shì)資源的互補(bǔ)。一方面可以為轄區(qū)內(nèi)老人提供持續(xù)、綜合的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，另一方面也可以實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共同發(fā)展，有益于和諧醫(yī)養(yǎng)環(huán)境的構(gòu)建。
缺點(diǎn)
支撐模式下的機(jī)構(gòu)是區(qū)域性的多方管治，因此可控性與協(xié)調(diào)性較差，管理難度大。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)自身利益，可能會(huì)誘導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的老人過度利用醫(yī)療服務(wù)；同時(shí)，康復(fù)期或休養(yǎng)期轉(zhuǎn)診到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)，各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的利益也難以協(xié)調(diào)。
（四）社會(huì)興辦
社會(huì)興辦模式是指民營(yíng)機(jī)構(gòu)或企業(yè)利用閑置資金自建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，或與養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作興辦醫(yī)養(yǎng)集合型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。以泰康人壽創(chuàng)辦的大型社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“泰康之家·燕園”為例，該機(jī)構(gòu)位于北京昌平，投資2.9億元，建筑面積1.3萬平方米，初設(shè)床位100張，該養(yǎng)老社區(qū)的“中長(zhǎng)期照護(hù)區(qū)”全面對(duì)外開放，接受不同身體健康狀況的老人入住。
優(yōu)勢(shì)
“十三五”規(guī)劃及國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門相繼出臺(tái)的社會(huì)辦醫(yī)等政策文件，為社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)提供了有利的政策支持，企業(yè)或集團(tuán)有自己獨(dú)特的管理經(jīng)驗(yàn)和運(yùn)營(yíng)優(yōu)勢(shì)，且資金充足，可以為老年人提供多層次的服務(wù)。因此，社會(huì)資本直接舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)具有資金鏈充足、服務(wù)內(nèi)容廣泛等特點(diǎn)。
缺點(diǎn)
由于社會(huì)資本興辦會(huì)出現(xiàn)機(jī)構(gòu)性質(zhì)界定、營(yíng)利方式與公益性的矛盾，豐富的服務(wù)內(nèi)容相應(yīng)的費(fèi)用也會(huì)增多，一般家庭難以承受高額的費(fèi)用壓力，監(jiān)管難度、醫(yī)保銜接能力不足等問題均不利于其快速推進(jìn)。
我國(guó)老齡化進(jìn)程在不斷加快，各地在分析現(xiàn)有養(yǎng)老情況的基礎(chǔ)上，需要結(jié)合本地老年人口結(jié)構(gòu)、需求、養(yǎng)老和醫(yī)療體系以及財(cái)政能力等特點(diǎn)，發(fā)展適合本地實(shí)際情況的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。
整合照料模式
整合照料模式屬于單邊治理，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用自身資源優(yōu)勢(shì)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)，還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療部門，往往強(qiáng)調(diào)單方的服務(wù)而忽視另一方面的服務(wù)內(nèi)容。整合模式往往需要大量的資金支持、政策保障等，同時(shí)要考慮到人才、技術(shù)水平、管理運(yùn)營(yíng)等方面的內(nèi)容，因此采用該模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要爭(zhēng)取政府相關(guān)部門的政策保障和財(cái)力投入，要加強(qiáng)相關(guān)人員的儲(chǔ)備（包括醫(yī)院心理咨詢師、護(hù)理員等，養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)人員、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等）；建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，以減輕養(yǎng)老壓力。
聯(lián)合運(yùn)行模式
聯(lián)合運(yùn)行模式是通過合作形式開展服務(wù)，屬于雙邊治理。該模式下機(jī)構(gòu)雙方的地理位置、員工的績(jī)效考核方式及激勵(lì)措施均為合作考慮的前提，同時(shí)需要以合作雙方相互信任、信息溝通、資源共享等為基礎(chǔ)。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息平臺(tái)，便于雙方資源共享與交流；明確合作協(xié)議的職責(zé)界定、違約免責(zé)等法律條約；完善利益協(xié)調(diào)機(jī)制和監(jiān)督管理規(guī)范；健全醫(yī)務(wù)人員和養(yǎng)護(hù)人員的激勵(lì)機(jī)制等。
支撐輻射模式
支撐輻射模式主要對(duì)居家養(yǎng)老的老年群體，依靠政府協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)，公立醫(yī)院與輻射區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或養(yǎng)老中心建立區(qū)域性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體，屬于多邊治理。因此需要制定協(xié)調(diào)多方利益的制度規(guī)范，監(jiān)督管理雙方行為；建立合理的人員流動(dòng)機(jī)制及相關(guān)人員的培訓(xùn)體系；構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療信息平臺(tái)，方便轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程治療以及健康檔案共享等。
社會(huì)興辦模式
社會(huì)興辦模式缺乏專業(yè)的團(tuán)隊(duì)來運(yùn)營(yíng)管理，從選址、配備設(shè)施到養(yǎng)老院發(fā)展定位、吸引老年人入住等各方面都不夠成熟。盡管國(guó)家已出臺(tái)了較多的社會(huì)辦醫(yī)相關(guān)政策文件，但社會(huì)興辦模式一直面臨著高投入低回報(bào)、政策難落實(shí)以及從業(yè)人員緊缺、選址、醫(yī)保報(bào)銷問題等困境。因此政府需要積極落實(shí)政策內(nèi)容，降低養(yǎng)老院的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)；社會(huì)興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身要找準(zhǔn)定位，合理定價(jià)，并和相關(guān)專業(yè)院校合作培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)人才，提升專業(yè)化服務(wù)水平。
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