各國、各界目前尚未形成對遠(yuǎn)程醫(yī)療的統(tǒng)一明確的定義。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的表述，遠(yuǎn)程醫(yī)療是指利用交互式視頻和信息通訊技術(shù)進(jìn)行診斷、治療及咨詢等醫(yī)療照護(hù)行為及衛(wèi)生教育和醫(yī)療信息的傳遞，具體形式包括遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會診及護(hù)理、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程醫(yī)療信息服務(wù)等等。中國從上世紀(jì)80年代就已啟動對遠(yuǎn)程醫(yī)療的探索，相關(guān)的技術(shù)也日趨成熟。但是，受制于隱私保護(hù)、保險付費(fèi)、認(rèn)證執(zhí)照等方面的顧慮，遠(yuǎn)程醫(yī)療在中國及許多其他國家一直發(fā)展遲緩。
在此背景下，突如其來的新冠疫情成為了遠(yuǎn)程醫(yī)療迅速成長的一個契機(jī)。一方面，遠(yuǎn)程醫(yī)療能防止交叉感染、減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)、保障患者獲取急需的醫(yī)療服務(wù)。對遠(yuǎn)程醫(yī)療的需求激增，進(jìn)一步刺激了服務(wù)供應(yīng)數(shù)量上升、形式增加。據(jù)動脈網(wǎng)統(tǒng)計，中國在2020年2月單月建成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院65家；同時，傳統(tǒng)公立醫(yī)院信息化建設(shè)也突破了掛號、導(dǎo)診、結(jié)算等基礎(chǔ)服務(wù)層面，開啟了在線咨詢問診服務(wù)。另一方面，政策對遠(yuǎn)程醫(yī)療的關(guān)注和扶持力度顯著提升，尤以要求遠(yuǎn)程與門診就醫(yī)對等支付，將常見病、慢性病線上復(fù)診服務(wù)納入醫(yī)保基金支付范圍等措施為標(biāo)志。但從長遠(yuǎn)看來，如何維持、促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療向好發(fā)展是中國面臨的一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)，配套體系不完善、技術(shù)和人力等方面的難題都可能成為未來道路上的阻礙。
問題一：體系建設(shè)和信息化基礎(chǔ)薄弱
1988年，解放軍總醫(yī)院與德國一家醫(yī)院通過衛(wèi)星進(jìn)行的遠(yuǎn)程病例討論是我國現(xiàn)代意義上的首次遠(yuǎn)程醫(yī)療活動。其后，國家在1994年開始建設(shè)醫(yī)藥衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)及遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)，標(biāo)志著中國的遠(yuǎn)程醫(yī)療正式啟動發(fā)展。然而，直到今天，遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的政策仍未形成完備的體系。
近年來我國遠(yuǎn)程醫(yī)療部分相關(guān)政策概覽
時間
政策文件
內(nèi)容
針對問題
2016.12
《關(guān)于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》
全面實(shí)施在線+健康醫(yī)療益民服務(wù)，發(fā)展面向中西部和基層的遠(yuǎn)程醫(yī)療和線上線下相結(jié)合的智慧醫(yī)療
信息化進(jìn)程、層次及醫(yī)療資源分布不均
2017.02
2017年衛(wèi)生計生工作要點(diǎn)
完善遠(yuǎn)程醫(yī)療制度，推動構(gòu)建在線+健康醫(yī)療服務(wù)新模式
偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源缺乏
2018.07
《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》
規(guī)范在線醫(yī)療活動的準(zhǔn)入、技術(shù)要求、人員要求、電子病歷、在線處方、信息安全等
遠(yuǎn)程醫(yī)療管理規(guī)范
2018.07
《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)歐管理規(guī)范（試行）》
明確遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的范圍及對人員、設(shè)施、流程、質(zhì)量的管理要求
遠(yuǎn)程醫(yī)療管理規(guī)范
2018.07
《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》
規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準(zhǔn)入執(zhí)業(yè)規(guī)則等
遠(yuǎn)程醫(yī)療管理規(guī)范
2018.09
《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個文件的通知》
規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療定義和范圍，強(qiáng)調(diào)各省市建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管平臺
明確定義
2018.10
《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院開展網(wǎng)絡(luò)支付業(yè)務(wù)指導(dǎo)意見的通知》
要求有條件的地方探索區(qū)域共享網(wǎng)絡(luò)支付平臺建設(shè)
就診流程、支付結(jié)算待優(yōu)化
2019.02
《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》
確定北京等六地開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)
經(jīng)驗(yàn)探索
圖表信息來源：智研咨詢、公開資料整理
綜觀新冠疫情爆發(fā)以前遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)政策的出臺情況，中國尚處在逐步探索建立遠(yuǎn)程醫(yī)療的明確定義及配套規(guī)范的初期階段，2018年底才形成相關(guān)的辦法、規(guī)則。同時，遠(yuǎn)程醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療的協(xié)調(diào)問題亦是制定規(guī)范的較大難點(diǎn)。由于遠(yuǎn)程醫(yī)療并非獨(dú)立于原有醫(yī)療系統(tǒng)而存在，其相關(guān)規(guī)范、規(guī)則必然會牽涉到傳統(tǒng)醫(yī)療體系。值得注意的是，醫(yī)保結(jié)算、異地就醫(yī)等問題在傳統(tǒng)醫(yī)療體系中尚未得到很好的解決，將它們放在遠(yuǎn)程醫(yī)療的框架下進(jìn)行討論就更加復(fù)雜。除此之外，由于我國遠(yuǎn)程醫(yī)療政策大多以調(diào)節(jié)醫(yī)療資源分配不均為導(dǎo)向，旨在通過遠(yuǎn)程會診等方式解決偏遠(yuǎn)地區(qū)人民獲取醫(yī)療服務(wù)的問題，便容易忽略遠(yuǎn)程護(hù)理、遠(yuǎn)程監(jiān)控、遠(yuǎn)程疾病管理等方面的政策規(guī)劃。雖然遠(yuǎn)程醫(yī)療在這些領(lǐng)域的應(yīng)用前景受到各界看好，但是缺少相關(guān)的政策支持和試點(diǎn)推廣，它們的發(fā)展速度仍會受到較大限制。
除了政策體系之外，中國現(xiàn)有的電子醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)不完善也使遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的基礎(chǔ)相對薄弱。中國的電子病歷、醫(yī)療信息平臺建設(shè)開放歷史較短。2013年，中國出現(xiàn)第一則有關(guān)滿足個人查詢電子健康檔案需求的指導(dǎo)意見；到2017-2018年，國家才逐步推動電子健康檔案向個人開放。個人對自身病史病歷等健康檔案的獲取不夠便捷，直接限制了患者尋求門診治療以外的監(jiān)測、評估、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)解決方案的可能性。此外，中國在2018年才出臺文件支持各級、各類醫(yī)院共享電子健康檔案。僅上海、南京、重慶等少數(shù)地區(qū)率先嘗試建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息平臺，實(shí)行電子病歷數(shù)據(jù)開放。病人們的資料來自不同醫(yī)院，而各個醫(yī)院使用的系統(tǒng)各不相同，這對醫(yī)院之間、醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的信息傳輸共享都帶來了較大阻礙，也是各國普遍面臨的一大挑戰(zhàn)。
問題二：遠(yuǎn)程疾病管理中的技術(shù)、人力雙重難題
隨著老齡化社會的到來，包括中國在內(nèi)的許多國家都在不停斷探索提高老年人生命質(zhì)量和加強(qiáng)老年人醫(yī)療護(hù)理的創(chuàng)新解決方案。遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)對象可以是任何群體，但老年人群由于高齡、衰弱、失能、多重用藥等因素，往往需要長期、高頻率且涉及多學(xué)科的疾病管理，無疑將是遠(yuǎn)程醫(yī)療的主要服務(wù)對象之一。從老年護(hù)理角度切入，遠(yuǎn)程醫(yī)療疾病管理領(lǐng)域的應(yīng)用推廣在技術(shù)和人力等資源投入方面仍存在較大困難。
首先，老年人群中感覺和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高，更易影響醫(yī)患交流的過程及信息傳遞的準(zhǔn)確性。老年人對現(xiàn)代信息技術(shù)的學(xué)習(xí)和適應(yīng)速度及掌握能力都較年輕人差，一方面對相關(guān)的教育和監(jiān)督需求更高，一方面對遠(yuǎn)程疾病管理平臺的操作提出了信息專業(yè)性和操作便捷性的雙重要求。
其次，老年人對遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用意愿普遍偏低。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的人群中，有54%是千禧一代，25%的年齡在35-44歲之間。而65歲以上以上的老年人群中，有近半數(shù)的用戶不是很愿意或非常不愿意使用遠(yuǎn)程醫(yī)療。
圖表來源：智研咨詢
第三，無論是加強(qiáng)老年人使用遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺的培訓(xùn)和配套服務(wù)，還是進(jìn)行多學(xué)科綜合評估和慢性病管理，都要求更多專業(yè)人士和輔助醫(yī)療人員長期投入大量精力。遠(yuǎn)程問診、會診所依靠的是單次、短時間的視頻和文件傳輸，同時具有門檻低、操作便捷的特點(diǎn)。然而，中國人民大學(xué)的調(diào)查顯示，中國60歲以上的老年人中75%以上患有一種以上的慢性病。慢性病病程長、治愈難的特點(diǎn)使老年患者對遠(yuǎn)程疾病監(jiān)測管理服務(wù)的需求顯著上升，以及時把握病情發(fā)展、調(diào)整用藥和治療方案。因此，與遠(yuǎn)程問診或會診相對，遠(yuǎn)程疾病監(jiān)測管理要求醫(yī)生在使用專門的健康跟蹤類產(chǎn)品的同時，對患者數(shù)據(jù)進(jìn)行長期的跟蹤分析并作出反饋，還要求專業(yè)的輔助團(tuán)隊(duì)進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)處理。在我國尚未形成完善的家庭醫(yī)生服務(wù)體系、人均醫(yī)生擁有數(shù)少且地域差距大的背景下，大醫(yī)院醫(yī)生更加無力承擔(dān)遠(yuǎn)程疾病監(jiān)測管理所要求的額外時間和精力投入。此外，完成培訓(xùn)、護(hù)理等方面的專業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，覆蓋中國如此龐大的老年慢性病患者群體的需求，并與醫(yī)生診斷配合保證患者熟練使用系統(tǒng)、掌握簡單自我評估方法、按時正確用藥等等，這在短時間內(nèi)也難以企及。
丹麥的遠(yuǎn)程醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)
丹麥在生命科學(xué)領(lǐng)域處于全球領(lǐng)先地位，也是探索遠(yuǎn)程醫(yī)療的先驅(qū)。丹麥在相關(guān)問題上的探索實(shí)踐或可在一定程度上為中國參考借鑒。
丹麥從20世紀(jì)70年代起就逐步確立了以稅收為保障的全民醫(yī)療保險制度和以家庭醫(yī)生為核心的去中心化的醫(yī)療體系，每個成年公民都可以在居住地附近選擇一名從業(yè)的全科醫(yī)生作為自己的家庭醫(yī)生，雙方通過簽訂醫(yī)療服務(wù)合同緊密聯(lián)系。經(jīng)過近半個世紀(jì)的配套政策發(fā)展過程，這一制度已經(jīng)日趨成熟。2007年丹麥國家衛(wèi)生法案頒布后，所有丹麥公民都被自動納入醫(yī)療保險系統(tǒng)，免費(fèi)享受全科醫(yī)生和功力醫(yī)院提供的基礎(chǔ)和專科衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。換言之，在著力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療以前，丹麥就已基本解決了家庭醫(yī)生和分級醫(yī)療體系、醫(yī)療保險支付體系的建設(shè)和完善問題。
1990年，丹麥的一些地區(qū)就開始了對衛(wèi)生信息化建設(shè)的探索，以取代傳統(tǒng)的紙質(zhì)文件傳遞。當(dāng)時，這些項(xiàng)目之間相對獨(dú)立，沒有統(tǒng)一的協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制。1994年丹麥啟動了MedCom項(xiàng)目，并由丹麥衛(wèi)生部、區(qū)域委員會、醫(yī)師協(xié)會等聯(lián)合設(shè)立了項(xiàng)目協(xié)調(diào)組織。這一組織在1999年經(jīng)丹麥衛(wèi)生部和區(qū)域委員會宣布成為永久性組織，旨在協(xié)調(diào)電子數(shù)據(jù)交換在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用。2000年以后，MedCom項(xiàng)目將工作重點(diǎn)放在了推廣電子健康記錄和電子處方記錄方面，使全國范圍內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都使用統(tǒng)一的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生和患者均能通過統(tǒng)一平臺獲取患者在全國各醫(yī)院的病歷信息和個藥方的購藥處方記錄。截至2011年，丹麥85%人口的健康信息都已被納入系統(tǒng)。
在2011-2015年間，丹麥的各個大區(qū)進(jìn)行了廣泛的大數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程醫(yī)療試驗(yàn)，旨在減少門診人數(shù)、縮短患者住院時間、提高患者生活質(zhì)量。以丹麥北部大區(qū)的慢性阻塞性肺疾病(COPD)項(xiàng)目為例，這一疾病是一種具有慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢行病。2013年起，丹麥北部大區(qū)為1400名患者提供家庭護(hù)理器械，并由護(hù)理人員進(jìn)行上門器械使用培訓(xùn)?；颊咭勒蔗t(yī)生的規(guī)定每兩周將自測的血壓、脈搏、體重等數(shù)據(jù)上傳至系統(tǒng)中，并回答醫(yī)生預(yù)留的咳嗽等癥狀相關(guān)問題。醫(yī)生和護(hù)理人員將根據(jù)這些信息判斷患者是否需要接受下一步的治療。在項(xiàng)目中，96%的患者認(rèn)為系統(tǒng)很容易使用，71.7%的患者認(rèn)為安全感更高。其后，丹麥北部大區(qū)又將COPD項(xiàng)目進(jìn)一步應(yīng)用到了心臟病等其他疾病的遠(yuǎn)程醫(yī)療中。
圖：護(hù)理人員為老年患者進(jìn)行上門器械使用培訓(xùn)
中丹兩國國情存在很大差異。丹麥電子化病歷普及早、全民醫(yī)療數(shù)據(jù)數(shù)字化全面、家庭醫(yī)生制度完善，這也成為了其開展遠(yuǎn)程醫(yī)療的前提條件。而全覆蓋的免費(fèi)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)更是中國在短時間內(nèi)難以效仿的。但是，我們?nèi)钥梢詮牡湹膶?shí)踐軌跡中窺見中國推動遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的可行方向。首先，國家應(yīng)對遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展進(jìn)行總體規(guī)劃，確定優(yōu)先級，例如首先推動遠(yuǎn)程醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一——既包括收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)監(jiān)管等標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，也包括遠(yuǎn)程醫(yī)療所依賴的電子信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。而對于遠(yuǎn)程疾病管理領(lǐng)域，可以在個別省市進(jìn)行特定疾病的遠(yuǎn)程管理試點(diǎn)，再逐步擴(kuò)大地域范圍、增加包含的疾病類型。此外，家庭醫(yī)生、護(hù)理人員和培訓(xùn)隊(duì)伍的人才建設(shè)都應(yīng)被提上日程，以更好地應(yīng)對老齡化趨勢下日益增長的遠(yuǎn)程醫(yī)療需求。在新冠疫情爆發(fā)的背景下，遠(yuǎn)程醫(yī)療由于對疫情控制有較大的幫助，在一系列利好政策的支持下確實(shí)取得了突破性的進(jìn)展。然而，只有長遠(yuǎn)的規(guī)劃和更多的配套法規(guī)的加速制定才能更好地為遠(yuǎn)程醫(yī)療今后的發(fā)展保駕護(hù)航，免于陷入僵局或混亂。
（趙童瑩）
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原文摘自《全球健康醫(yī)療動態(tài)匯編》總第67期
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