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案例

【處方描述】

【處方問題】遴選藥品不適宜。

【機(jī)制分析】根據(jù)《高血壓合理用藥指南（第2版）》，妊娠期高血壓疾病包括妊娠高血壓及慢性高血壓合并妊娠，當(dāng)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg時(shí)可考慮抗高血壓藥治療，當(dāng)收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg時(shí)必須使用抗高血壓藥治療。常用的口服抗高血壓藥包括拉貝洛爾（每次50～150mg，3～4次/d）、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）、α受體拮抗劑酚妥拉明。

小劑量的噻嗪類利尿藥對(duì)代謝的影響較小，不增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。但妊娠期間不推薦使用利尿藥，因?yàn)槠錅p少孕婦的血容量，可導(dǎo)致子宮胎盤灌注不足，可考慮選用CCB治療。該患者不宜選用氫氯噻嗪。此外，對(duì)高血壓合并糖尿病的患者，氫氯噻嗪可影響糖代謝，應(yīng)注意避免長期、大量使用該類藥物，使用劑量不超過25mg/d。

目前口服降血糖藥用于妊娠糖尿病仍缺乏長期安全的數(shù)據(jù)，建議妊娠期不推薦使用口服降血糖藥。妊娠期降糖治療可選擇胰島素，其類型包括所有人胰島素（短效、NPH及預(yù)混人胰島素）；胰島素類似物（門冬胰島素和賴脯胰島素）。由于妊娠期胎盤胰島素抵抗導(dǎo)致的餐后血糖升高更顯著的特點(diǎn)，預(yù)混胰島素的應(yīng)用存在局限性，不作為常規(guī)推薦。因此，該患者選用瑞格列奈不適宜。

綜上所述，本處方屬遴選藥品不適宜。

【干預(yù)建議】①換用妊娠期推薦使用的抗高血壓藥如硝苯地平或者拉貝洛爾控制高血壓；②換用胰島素控制血糖。

案例

【處方描述】

【處方問題】用法、用量不適宜。

【機(jī)制分析】氯沙坦為ARB，ARB的降壓藥效呈劑量依賴性，但不良反應(yīng)并不隨劑量增加而增加，適用于輕、中、重度高血壓患者，患者高血壓為1級(jí)，可以選擇氯沙坦單藥治療。氯沙坦的半衰期為6～9小時(shí)，半衰期較長，對(duì)大多數(shù)患者，通常起始和維持劑量為每天一次50mg，治療3～6周可達(dá)到最大降壓效果。在部分患者中，劑量增加到每天一次100mg可產(chǎn)生進(jìn)一步的降壓作用。本處方屬于用法、用量不適宜。

案例

【處方描述】

【處方問題】聯(lián)合用藥不適宜。

【機(jī)制分析】

纈沙坦氫氯噻嗪片含纈沙坦80mg，為ARB類抗高血壓藥，ARB阻斷通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin converting enzyme, ACE)和其他旁路途徑參與生成的AngⅡ與AngⅠ型受體相結(jié)合而發(fā)揮降壓作用。貝那普利為ACEI類抗高血壓藥，ACEI降低循環(huán)中的血管緊張素(angiotensin, Ang)Ⅱ水平，消除其直接縮血管作用。此外，其降壓作用還可能與抑制緩激肽降解、促進(jìn)Ang1～7的產(chǎn)生有關(guān)。

ACEI和ARB均為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑。在慢性腎臟?。–KD）合并高血壓患者的降壓治療中，多項(xiàng)研究已證實(shí)，RAAS抑制劑（如ACEI和ARB）減少蛋白尿和減慢蛋白尿性CKD進(jìn)展的作用比其他降壓藥更有效。與ACEI和ARB單藥治療相比，ACEI和ARB聯(lián)合治療的抗蛋白尿作用比單用其中任一種藥物的作用強(qiáng)，但尚無研究比較兩種藥物聯(lián)用與單用一種但劑量加倍的療效。目前尚未證實(shí)聯(lián)合治療對(duì)蛋白尿CKD患者有益。ONTARGET試驗(yàn)結(jié)果顯示，ACEI和ARB聯(lián)用并未使發(fā)生心血管疾病或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低，但不良反應(yīng)增加，與單藥治療相比，聯(lián)合治療使患者發(fā)生終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）或血清肌酐加倍的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，也使單獨(dú)的ESRD風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

多項(xiàng)大型研究顯示（即ONTARGET ALTITUDE VANEPHRON-D）兩者聯(lián)合治療沒有益處，且可增加不良反應(yīng)如腎功能惡化、高血鉀、癥狀性低血壓及癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除非有強(qiáng)有力的證據(jù)表明聯(lián)合治療可獲得其他方案無法得到的臨床益處，否則不應(yīng)考慮ACEI和ARB聯(lián)合治療。

《高血壓合理用藥指南（第2版）》指出，避免使用ACEI和ARB聯(lián)合治療，兩者聯(lián)用有增加高血鉀癥的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)心血管及腎臟保護(hù)無協(xié)同作用?！吨袊哐獕悍乐沃改希?018）》指出，不常規(guī)推薦ACEI和ARB聯(lián)用，但必要時(shí)可慎用；慢性腎臟病合并高血壓患者初始治療可選擇ACEI和ARB，單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥物，不建議ACEI和ARB聯(lián)用（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。美國《成人高血壓預(yù)防，檢測(cè)，評(píng)估和管理指南（2017）》指出，聯(lián)用ACEI、ARB和/或腎素抑制劑是有害的，不推薦用于治療成人高血壓（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

綜上，鑒于ACEI+ARB聯(lián)合治療沒有益處，且增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從有效性和安全性方面考慮，除非有強(qiáng)有力的證據(jù)表明聯(lián)合治療可獲得其他方案無法得到的臨床益處，否則不應(yīng)考慮ACEI+ARB聯(lián)合治療。本處方屬聯(lián)合用藥不適宜。

【干預(yù)建議】建議根據(jù)患者的血壓控制情況，停用貝那普利或更換成其他類型的抗高血壓藥。

案例

【處方描述】

【處方問題】遴選藥品不適宜用法。

【機(jī)制分析】尼莫地平為鈣通道阻滯劑，對(duì)腦動(dòng)脈的作用較全身其他部位動(dòng)脈的作用強(qiáng)許多，并且由于它具有很高的親脂性特點(diǎn)，易透過血腦屏障，用于各種原因的蛛網(wǎng)膜下隙出血后的腦血管痙攣和急性腦血管病恢復(fù)期的血液循環(huán)改善，一般不用于降壓治療。本處方屬于遴選藥品不適宜。

【干預(yù)建議】患者為高血壓3級(jí)，建議抗高血壓藥聯(lián)合治療，不建議尼莫地平單藥用于控制該患者的血壓，雖然尼莫地平有一定的降壓作用，但不常規(guī)用于高血壓的治療。

案例

【處方描述】

【處方問題】遴選藥品不適宜用法，用法、用量不適宜。

【機(jī)制分析】

培哚普利是一種前體藥物?？诜噙崞绽?7%以活性代謝物培哚普利拉的形式入血。除活性代謝產(chǎn)物培哚普利拉外，培哚普利還產(chǎn)生5種代謝物，都是無活性的。培哚普利拉通過腎臟清除，其游離部分的消除半衰期大約為17小時(shí)，4天內(nèi)可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)。培哚普利的半衰期長，應(yīng)在每日晨起餐前1次服用，處方中一天3次的給藥頻次不適宜。此外，正常情況下，培哚普利的最大日劑量為8mg；對(duì)中度腎功能不全患者，推薦培哚普利的日劑量為2mg。處方中培哚普利的日劑量為12mg，日劑量超量。

培哚普利主要經(jīng)腎臟排泄，活性代謝產(chǎn)物培哚普利拉在老年人或腎功能不全患者中的消除降低。該患者為高齡、中度腎功能異?；颊撸噙崞绽南档?，藥物蓄積可能會(huì)加重腎損害。

綜上所述，本處方屬于用法、用量不適宜，遴選藥品不適宜。