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全國(guó)腫瘤防治宣傳周，特邀復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科專家解答胰腺囊性腫瘤患者最關(guān)心的問(wèn)題。
胰腺是一個(gè)神奇的器官，同時(shí)具有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。一旦胰腺功能受損，就可能同時(shí)出現(xiàn)消化不良和血糖調(diào)節(jié)異常，影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至危及生命。胰腺手術(shù)是導(dǎo)致胰腺功能受損的原因之一，而胰腺腫瘤是導(dǎo)致胰腺手術(shù)最常見的原因。隨著人們生活水平的提高和健康意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的胰腺腫瘤如胰腺囊性腫瘤在體檢中被發(fā)現(xiàn)。在全國(guó)腫瘤防治宣傳周這個(gè)特殊的時(shí)間點(diǎn)，“醫(yī)學(xué)界”特邀復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科徐曉武教授與胰腺囊性腫瘤患者馬桂秋女士就廣大胰腺囊性腫瘤患者最關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行深度交談。希望這段對(duì)話能夠幫助更多胰腺囊性腫瘤患者了解囊性腫瘤的診治，并鼓勵(lì)更多病友。如何早期發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤？
主持人：胰腺囊性腫瘤有哪些臨床表現(xiàn)？有沒有一些可以早發(fā)現(xiàn)的手段？徐曉武教授：胰腺囊性腫瘤往往沒有特別明顯的臨床癥狀，多數(shù)就診的患者都是通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)的。隨著體檢的普及，會(huì)有大量的胰腺囊性腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)并就診，一般通過(guò)腹部增強(qiáng)CT或MRI都可以早期發(fā)現(xiàn)，部分人也可以通過(guò)腹部B超發(fā)現(xiàn)。哪些患者需要手術(shù)？
哪些患者可以保守治療，定期隨訪？
主持人：所有胰腺囊性腫瘤都必須切除嗎？哪些患者可以隨訪？哪些患者需要手術(shù)？有沒有一些藥物可以使腫瘤退縮？徐曉武教授：首先，胰腺囊性腫瘤不可能通過(guò)藥物消除，但也不是每個(gè)胰腺囊性腫瘤患者都需要做手術(shù)。我們應(yīng)根據(jù)以下幾點(diǎn)考慮對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的手術(shù)評(píng)估：第一點(diǎn)，看病灶是否有惡變癥狀或惡變風(fēng)險(xiǎn)。惡變的高危風(fēng)險(xiǎn)包括：腫瘤標(biāo)志物如糖類抗原（CA199）的升高，囊腫的細(xì)微結(jié)構(gòu)中有附壁結(jié)節(jié)的強(qiáng)化，腫瘤直徑大于3cm，短時(shí)間內(nèi)腫瘤突然增大，同時(shí)伴有胰管、尤其是主胰管的擴(kuò)張等。第二點(diǎn)，我們?cè)诳紤]胰腺囊性腫瘤手術(shù)時(shí)，也要兼顧患者的個(gè)人因素。首先，要考慮患者的年齡。胰腺囊性腫瘤是一類良性起病、發(fā)展緩慢、有潛在惡變可能的疾病，它的風(fēng)險(xiǎn)在于若干年后可能出現(xiàn)惡變。所以對(duì)于高齡的患者，我們一般會(huì)選擇比較保守的方案，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高齡患者來(lái)講可能問(wèn)題更大。對(duì)于年輕患者，我們推薦采用積極的治療手段，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。對(duì)于年輕患者來(lái)說(shuō)手術(shù)是有意義的，患者也能從中獲益。其次，要考慮囊腫部位。胰腺手術(shù)比較復(fù)雜，不同囊腫部位的手術(shù)方式不同。一般來(lái)說(shuō)，病變?cè)娇拷膊?，手術(shù)的創(chuàng)傷、代價(jià)都相對(duì)較小，安全性也比較高。對(duì)于這類病變我們可以選擇比較積極的治療手段。而病變靠近胰頭，尤其是要做胰十二指腸大范圍切除的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，代價(jià)和創(chuàng)傷也大。對(duì)于這類患者，我們需要兼顧惡變風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)代價(jià)，在兩者之間取一個(gè)平衡。所以我建議患者前往正規(guī)、有經(jīng)驗(yàn)的胰腺中心去就診，以接受合適的治療策略。隨訪過(guò)程中需要注意什么？
主持人：那么如果可以隨訪胰腺囊性腫瘤患者，在隨訪過(guò)程中需要注意哪些方面？徐曉武教授：胰腺囊性腫瘤本身沒有癥狀，沒有太多需要刻意注意的地方，患者可以正常的工作、生活、社交，只是需要定期隨訪。沒有高危因素或沒有明確高危因素的患者每年一次隨訪即可。隨訪時(shí)，我建議采用CT、磁共振或超聲內(nèi)鏡等能夠比較客觀反映胰腺囊性腫瘤特征的檢查方法，普通的腹部B超可能達(dá)不到非常好的隨訪效果。手術(shù)方式有哪些？
機(jī)器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)哪個(gè)更好？
主持人：如果是跟我一樣選擇手術(shù)切除的患者，目前我們有哪些手術(shù)方式呢？有一些醫(yī)生推薦機(jī)器人手術(shù)，它與腹腔鏡手術(shù)哪一個(gè)更好？徐曉武教授：從手術(shù)操作的方式上來(lái)講，傳統(tǒng)胰腺外科以開腹手術(shù)為主，但近20年來(lái)腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛。胰腺囊性腫瘤手術(shù)沒有太多腫瘤學(xué)上的要求（如淋巴結(jié)清掃），非常適合于微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)的差別在于腹腔鏡手術(shù)是依靠外科醫(yī)生來(lái)直接操控手術(shù)器械，而機(jī)器人手術(shù)則借助了機(jī)器人的機(jī)械臂來(lái)完成手術(shù)。相較于腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在于它有更加高倍的放大視野。腹腔鏡手術(shù)一般能放大4~6倍，而機(jī)器人手術(shù)可以做到10倍、甚至30倍的放大，基本上等同于達(dá)到顯微手術(shù)的效果。當(dāng)然，機(jī)器人手術(shù)的手術(shù)費(fèi)用也可能隨之增加。我們可以根據(jù)手術(shù)方式來(lái)選擇腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)，例如保留胰腺功能的手術(shù)需要分辨胰腺中非常細(xì)小的結(jié)構(gòu)，那么選擇機(jī)器人手術(shù)有非常大的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的胰腺外科只有兩種手術(shù)方式，即胰頭部病灶的胰十二指腸切除和胰尾部病灶的胰體尾切除。但胰腺囊性腫瘤可以不需要做這么大范圍的切除。隨著我們對(duì)胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)愈發(fā)清晰，手術(shù)和解剖越做越精細(xì)，一些保留胰腺功能的手術(shù)成為可能。正如這位主持人所經(jīng)歷的手術(shù)，她的囊性病灶在胰腺頭部，如果按照傳統(tǒng)方式，需要做一個(gè)很大的胰十二指腸切除，但我們以微創(chuàng)手術(shù)的方式做了局部切除，很好地保持住了患者術(shù)后的胰腺功能。這類手術(shù)方式能以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最好的治療效果，這也是能使患者真正獲益的一個(gè)很重要的方面。手術(shù)的并發(fā)癥有哪些？如何處理？
主持人：對(duì)于我們患者來(lái)講，手術(shù)之后會(huì)不會(huì)有并發(fā)癥、后遺癥也是我們非常擔(dān)心的，請(qǐng)問(wèn)手術(shù)后有哪些并發(fā)癥？如何處理？徐曉武教授：任何一種外科手術(shù)都有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生并發(fā)癥的可能。胰腺手術(shù)的最大并發(fā)癥是胰瘺，胰體尾切除后發(fā)生的胰瘺主要是單純的胰瘺，其風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生的胰瘺相對(duì)較嚴(yán)重。那么我們?cè)谧鍪中g(shù)適應(yīng)證選擇時(shí)要慎重一些，需要綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與惡變風(fēng)險(xiǎn)。但胰腺手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與胰腺中心手術(shù)量有關(guān)。手術(shù)量越大的中心手術(shù)并發(fā)癥的控制越好，發(fā)生比例也越??；同時(shí)，他們對(duì)并發(fā)癥的處理也更有經(jīng)驗(yàn)?；颊邔?duì)待并發(fā)癥要有一個(gè)正確的心態(tài)，手術(shù)并發(fā)癥不可能百分百避免，但有經(jīng)驗(yàn)的胰腺中心都有很好的處理并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)，即使發(fā)生了并發(fā)癥也能夠很好的處理。術(shù)后飲食有哪些注意事項(xiàng)？
主持人：術(shù)后飲食要注意哪些？很多病友口中的發(fā)物到底能不能吃呢？徐曉武教授：對(duì)于胰腺術(shù)后的生活注意事項(xiàng)，不能完全忽視，但也不必過(guò)于緊張。胰腺術(shù)后需要重點(diǎn)關(guān)注患者的胰腺功能，包括外分泌功能與內(nèi)分泌功能。外分泌功能主要是幫助消化，當(dāng)胰腺外分泌功能不足時(shí)進(jìn)食油膩食物就會(huì)導(dǎo)致腹瀉。對(duì)于這種情況可以通過(guò)添加胰酶的方法來(lái)改善癥狀，同時(shí)，患者也需減少或避免油膩食物的攝入。胰腺內(nèi)分泌功能主要是分泌胰島素來(lái)控制血糖水平，所以患者接受胰腺手術(shù)后需要監(jiān)測(cè)血糖水平。如果血糖水平正常，則不必特別處理；如果血糖水平升高，甚至達(dá)到糖尿病的水平，則需要到內(nèi)分泌科就診，并按照糖尿病的飲食和生活習(xí)慣來(lái)處理。若能夠控制好這兩個(gè)方面，患者在術(shù)后可以進(jìn)行正常的生活、工作、社交。在西醫(yī)概念里，任何食物被人體攝入并消化后，都會(huì)變成最基本的食物要素，如蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、碳水化合物等。所以不存在“發(fā)物”這樣的概念，也沒有這方面的特別要求。術(shù)后需要服藥嗎？
徐曉武教授：這個(gè)取決于患者術(shù)后的胰腺功能。如果患者胰腺功能正常，就沒有必要在術(shù)后常規(guī)服用藥物。如果患者的胰腺外分泌功能出現(xiàn)問(wèn)題，可以通過(guò)給予外源性胰酶來(lái)改善癥狀。另一方面，我們要關(guān)注患者的血糖問(wèn)題。如果血糖正常則不需要控制；如果出現(xiàn)臨界的血糖升高，我們推薦進(jìn)行生活方式的改善，即控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)；如果通過(guò)正常的飲食都不能控制血糖，則需要按照糖尿病的治療方案來(lái)控制，首先使用降糖藥，如果降糖藥還達(dá)不到效果，就需要使用胰島素了。可以使用中藥調(diào)理嗎？
主持人：請(qǐng)問(wèn)服用中藥調(diào)理有用嗎？是不是需要服用中藥調(diào)理呢？徐曉武教授：我認(rèn)為胰腺手術(shù)后不用常規(guī)進(jìn)行中藥調(diào)理。對(duì)于選擇中藥調(diào)理的患者，我建議大家去正規(guī)的、比較大的中醫(yī)院就診，并服用正規(guī)的中醫(yī)方劑，它相對(duì)而言比較有用，也比較健康、安全。一些民間的土方、草方可能不僅沒有作用，甚至?xí)?dǎo)致比較嚴(yán)重的肝功能損害。術(shù)后血糖升高怎么辦？
主持人：很多病友手術(shù)之后出現(xiàn)血糖升高，消化變差，請(qǐng)問(wèn)這種情況多久會(huì)恢復(fù)？會(huì)不會(huì)發(fā)展成糖尿?。炕蛘叱商炖亲酉涣?？徐曉武教授：這個(gè)問(wèn)題涉及到胰腺的功能。胰腺手術(shù)后患者的胰腺功能存在一個(gè)慢慢恢復(fù)的過(guò)程，但最終其功能取決于保留了多少胰腺。只有盡可能多地保留患者的胰腺功能，才能真正避免這個(gè)問(wèn)題。胰腺手術(shù)導(dǎo)致的血糖升高并不能通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)得到改善，需要通過(guò)藥物方式來(lái)調(diào)整。胰腺外分泌功能不好導(dǎo)致的飲食后腹瀉可以通過(guò)飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整（減少脂肪的攝入，改用高蛋白、多纖維素的飲食方式）和補(bǔ)充外源性胰酶來(lái)改善癥狀。至于患者能否完全通過(guò)自我調(diào)整能力來(lái)實(shí)現(xiàn)癥狀的改善是因人而異的。有些患者胰腺切除的范圍比較廣，那么他的胰腺功能的丟失無(wú)法完全代償，還是需要依賴藥物來(lái)改善癥狀。
但長(zhǎng)期的藥物維持對(duì)患者生活質(zhì)量的影響很大，所以我們近年來(lái)一直推崇做保留功能的胰腺手術(shù)。對(duì)于這一類良性的病變，我們應(yīng)盡可能選擇更精準(zhǔn)的切除，避免做大范圍的切除。術(shù)后應(yīng)該怎么復(fù)查？
主持人：腫瘤是否會(huì)復(fù)發(fā)也是我們病友非常關(guān)心的問(wèn)題。請(qǐng)問(wèn)患者術(shù)后應(yīng)該怎么復(fù)查？徐曉武教授：只有惡性腫瘤存在復(fù)發(fā)的可能，患者必須進(jìn)行定期復(fù)查。良性腫瘤只要通過(guò)外科做了完整的切除就沒有復(fù)發(fā)的問(wèn)題了，患者只需進(jìn)行常規(guī)體檢即可。所以我們積極建議年輕患者去做手術(shù)，因?yàn)閷?duì)于這一類患者而言，腫瘤未切除前必須進(jìn)行終身隨訪，直至不能耐受手術(shù)。這對(duì)于年輕患者而言可能意味著長(zhǎng)達(dá)幾十年的隨訪，而隨訪過(guò)程中，經(jīng)濟(jì)上、心理上的代價(jià)都是非常巨大的。所以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)去除隱患后，也避免了患者術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪問(wèn)題。最后，徐曉武教授強(qiáng)調(diào)，隨著體檢的普及，越來(lái)越多的胰腺囊性腫瘤被發(fā)現(xiàn)。事實(shí)上胰腺囊性腫瘤在初始發(fā)現(xiàn)時(shí)都是良性病變，并非胰腺癌這類預(yù)后非常差的惡性腫瘤，所以大家無(wú)需焦慮。其次，針對(duì)每個(gè)胰腺囊性腫瘤患者，都應(yīng)該有個(gè)體化的治療策略，建議患者去大的胰腺中心就診，以更好地了解自身疾病，并選擇合理的手術(shù)方式。最后，應(yīng)該盡量選擇微創(chuàng)的保留胰腺功能的手術(shù)，以最大限度保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的胰腺功能不足。主任醫(yī)師/教授/博導(dǎo)
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科副主任
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺微創(chuàng)手術(shù)中心主任
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微創(chuàng)外科委員會(huì)青年委員
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)青年委員兼秘書
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)微創(chuàng)診治學(xué)組委員
上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科?？品謺?huì)委員會(huì)青年委員
上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科專科分會(huì)微創(chuàng)學(xué)組委員
上海市抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)多區(qū)域診療協(xié)作青年學(xué)組副組長(zhǎng)
上海市抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)委員
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
本文作者：黃沫
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