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你說的“脂肪肝”究竟是個什么??？人們口中的脂肪肝主要是指兩種疾病，即酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）和非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）[1，2]。
酒精性肝病的名字里雖然沒有脂肪兩個字，但其初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化，甚至引起肝功能衰竭。不過，大部分在體檢時發(fā)現(xiàn)自己得了“脂肪肝”的人都并非是酒精性肝病，人們口中的脂肪肝更有可能是非酒精性脂肪性肝病。
非酒精性脂肪性肝病是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷。這一疾病其實并不是肝臟里多了一些脂肪那么簡單，病情從輕到重包括非酒精性肝脂肪變（non-alcoholic hepatic steatosis）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），未來則有可能進(jìn)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌 （hepatocellular carcinoma，HCC）。
圖 1 2020年2月Gastroenterology發(fā)布了MAFLD命名專家共識
不過，如果你以為脂肪肝就是非酒精性脂肪性肝病那可就太落伍了。這一疾病不僅和肝臟有關(guān)，還與代謝綜合征、2 型糖尿病、動脈硬化性心血管疾病以及結(jié)直腸腫瘤等疾病的高發(fā)密切相關(guān)，目前“脂肪肝”已經(jīng)搖身一變成了“代謝肝”，最新的名字叫做代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic dysfunction associated fatty liver disease, MAFLD）[3，4]。
圖 2 2020年4月Journal of Hepatology發(fā)布了MAFLD診斷定義共識
雖然僅僅是一個字母的差距，但大大擴(kuò)展了其內(nèi)涵，有助于我們認(rèn)識到這一疾病與代謝異常之間的密切關(guān)系，明確代謝異常在其防治中的重要作用。
這一改變即便于疾病早期篩查和提前干預(yù)，也有助于綜合治療的實施，從而助力患者實現(xiàn)更好的預(yù)后。這不，最近就有三項研究分別從代謝指標(biāo)、病理改變和長期的死亡風(fēng)險三個方面分析了運(yùn)動對于MAFLD的影響[5-7]。
圖 3 研究發(fā)表于《Aliment Pharmacol Ther》
第一項研究[5]分析了有氧運(yùn)動對于MAFLD組織學(xué)改變和心臟代謝的影響，證明了為期12周、隔天一次持續(xù)21～42分鐘的有氧運(yùn)動有助于改善MAFLD患者的病情。
即使患者的體重沒有明顯的下降，肝臟病情也會有所改善——你還不動一動？
圖 4 研究持續(xù)了52周，不少患者都沒堅持鍛煉
這項研究共招募了32名經(jīng)活檢確診為MAFLD的患者，其中28名患者參與者了研究，18名患者進(jìn)行了鍛煉，而余下的10名患者作為對照。
研究中要求患者參與了為期12周的有氧運(yùn)動，隔天就要運(yùn)動21～42分鐘。在鍛煉結(jié)束后以及之后的12周和52周，研究人員對參與者的肝臟組織學(xué)、心肺適應(yīng)性、運(yùn)動鍛煉、身體測量指標(biāo)和生化指標(biāo)進(jìn)行了評估。
圖 5 運(yùn)動的確能改善患者肝臟組織學(xué)指標(biāo)
圖 6 運(yùn)動的確能改善患者的心肺功能
最終有24名患者完成了研究，結(jié)果表明，為期12周的有氧運(yùn)動可以減少58％的肝纖維化（P=0.034）和67％的干細(xì)胞氣球樣變（P=0.020），但無法改善患者的肝脂肪變性（P=1.000）、肝小葉炎癥（P=0.739）或組織學(xué)活動度評分水平（P = 0.172）。
參與者的心肺功能有所改善，體重減輕，腰圍縮小，但沒有患者體重減輕程度達(dá)到7％-10％，改善脂肪肝也許并不一定需要減輕體重。
圖 7 研究發(fā)表于《Diabetes Care》
雖然運(yùn)動可以改善脂肪肝的組織學(xué)情況，但每周要運(yùn)動這么久總還是有點麻煩。第二項研究[6]則探索了一種全新的短時間高強(qiáng)度運(yùn)動方案在MAFLD患者中的效果，發(fā)現(xiàn)每周拼命運(yùn)動12分鐘似乎就可以達(dá)到每周135分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動的效果——你再也沒有理由說沒時間運(yùn)動啦！
圖 8 研究納入了35名參與者
這項研究納入了35名患有肥胖和2型糖尿病、日常不運(yùn)動的參與者，其平均年齡為54.6歲，男性占54%，平均體質(zhì)數(shù)（BMI）為35.9kg/m2。
參與者被隨機(jī)分配至每周3天、每次45分鐘60％VO2 peak運(yùn)動強(qiáng)度的中強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練（MICT）組，其中包括5分鐘5％VO2 peak運(yùn)動強(qiáng)度的熱身和放松；或者是每周3天、每次4分鐘90％VO2 peak運(yùn)動強(qiáng)度的高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（HIIT）組，當(dāng)然前后還需要有10分鐘和5分鐘相當(dāng)于50％VO2 peak運(yùn)動強(qiáng)度的熱身和放松；或者干脆不運(yùn)動的對照（PLA）組。
圖 9 運(yùn)動降低了肝臟內(nèi)的脂肪含量
在12周的運(yùn)動干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動的參與者肝臟脂肪明顯減少（-0.9% vs -1.7%），其中HIIT組的效果更為顯著，而不運(yùn)動的參與者不但沒有改善，肝臟里的脂肪還增多了（1.2%；P=0.046）。
同時，HbA1c水平（-0.3% vs -0.3% vs 0.5%；P=0.014）和心肺適應(yīng)性[2.3 vs 1.1 vs -1.5 ml/（kg·min）；p=0.006]在MICT組和HIIT組也都有改善。
許多人說起運(yùn)動就是沒時間，可你每周三天，每天4分鐘的時間都找不出來嗎？這項研究就是試圖用“質(zhì)量”去彌補(bǔ)“數(shù)量”，如果平時沒時間運(yùn)動，那就每周抽12分鐘劇烈運(yùn)動一下吧！
圖 10 研究發(fā)表于《Clinical Gastroenterology and Hepatology》
運(yùn)動的好處也說了，超短超方便的運(yùn)動方法也介紹了，可是就有人不到黃河心不死，不見棺材不落淚——這也沒關(guān)系！第三項研究[7]直接就把“棺材”搬到了患者面前，直接就證明了多多鍛煉可以降低患者的全因死亡風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險。
圖 11 研究的通訊作者斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院Donghee Kim教授
這項研究使用了美國健康與營養(yǎng)檢查調(diào)查數(shù)據(jù)，共納入5207名參與者，平均年齡48.3歲，其中男性占48.1％。研究人員要求參與者在7天內(nèi)每天佩戴加速度計10個小時，至少連續(xù)4天接受測量，以此確定了參與者的運(yùn)動量。隨后分析了運(yùn)動、脂肪肝和死亡風(fēng)險之間的關(guān)系。
在平均隨訪10.6年之后發(fā)現(xiàn)，多多運(yùn)動可以降低死亡風(fēng)險。運(yùn)動量最多的1/4人群，與最不愛運(yùn)動的1/4人群相比，全因死亡風(fēng)險降低了48%（HR 0.52，95%CI 0.32-0.86；p=0.001），與心血管死亡風(fēng)險甚至可以降低72%（HR 0.28，95%CI 0.04-0.98；p=0.007）——這樣你還不心動？不管你運(yùn)不運(yùn)動，我可是要站起來走動走動咯！
雖說研究發(fā)現(xiàn)即使體重不減輕，也有可能改善脂肪肝的病情，但降低體重和腰圍還是預(yù)防和治療脂肪肝及其合并癥最為重要的措施，1年內(nèi)減重3%~5%可以逆轉(zhuǎn)單純性脂肪肝，體重下降7%~10%能顯著降低血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶水平并改善NASH，體重下降10%以上并維持1年則有望逆轉(zhuǎn)肝纖維化——道理我都懂，但減肥真的好難！想減肥，還是要堅持健康飲食和加強(qiáng)鍛煉??！
圖 12 大夫：不是我！我沒說！
指南中提出的飲食方面建議包括：每日減少500~1000千卡的熱量攝入；調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，建議適量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖飲料、糕點和深加工精致食品，增加全谷類食物、ω-3 脂肪酸以及膳食纖維攝入；一日三餐定時適量，嚴(yán)格控制晚餐的熱量和晚餐后進(jìn)食行為——不過，可能不需要不準(zhǔn)老公吃飯……
運(yùn)動方面的建議首先是避免久坐少動，然后再慢慢開始運(yùn)動。指南還是建議每天堅持中等量有氧運(yùn)動30分鐘，每周5次；或者每天高強(qiáng)度有氧運(yùn)動20分鐘，每周3次，同時做8~10組阻抗訓(xùn)練，每周2次——研究中采用的每周3次，每次拼命運(yùn)動4分鐘的方案暫時還沒有入選。
除了這些生活方式干預(yù)措施，如果真的肝臟“油水太多”，那可能就要采取更近一步的治療所措施了，包括：
藥物治療：
對于3~6個月生活方式干預(yù)未能有效減肥和控制代謝危險因素的患者，建議根據(jù)相關(guān)指南和專家共識應(yīng)用1種或多種藥物治療肥胖癥、高血壓病、2型糖尿病、血脂紊亂、痛風(fēng)等疾病，但這些藥物對于NASH或肝纖維化都無肯定的治療效果，最好還是要把脂肪肝扼殺在搖籃里！
減肥手術(shù)：
不僅最大程度地減肥和長期維持理想體質(zhì)量，而且可以有效控制代謝紊亂，甚至逆轉(zhuǎn)2型糖尿病和代謝綜合征，亦可緩解包括纖維化在內(nèi)的NASH患者的肝組織學(xué)改變，有可能降低心血管疾病死亡率和全因死亡風(fēng)險，對于嚴(yán)重的或頑固性肥胖患者以及肝移植術(shù)后NASH復(fù)發(fā)的患者可以考慮減肥手術(shù)。不過，如果能控制得好體重，又何必去挨一刀呢？
針對肝臟損傷的藥物治療：
在綜合治療的基礎(chǔ)上，各類保肝藥物可以作為輔助治療。目前尚無藥物預(yù)防NASH患者進(jìn)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌，咖啡、阿司匹林、二甲雙胍、他汀類藥物對肝臟的有益作用仍有待證實。
肝臟移植手術(shù)：
脂肪肝想捐給別人，別人還不一定要。而脂肪肝的患者接受肝移植術(shù)后仍須有效控制體質(zhì)量和防治糖脂代謝紊亂，從而最大程度降低肝移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。
減少附加打擊以免肝臟損傷加重：
應(yīng)避免極低熱卡飲食減肥，避免使用可能有肝毒性的中西藥物，慎用保健品?；颊咝枰拗骑嬀撇⒈苊膺^量飲酒，多飲咖啡和飲茶則有望幫助康復(fù)。此外，還需要及時發(fā)現(xiàn)和治療睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺功能減退癥、小腸細(xì)菌過度生長以防加重肝臟損傷。
圖 13 鵝肝感覺受到了冒犯
參考文獻(xiàn)：
[1]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會. 非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版). 實用肝臟病雜志,2018,21(2):177-186. DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2018.02.007.
[2]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會. 酒精性肝病防治指南(2018年更新版). 實用肝臟病雜志,2018,21(2):170-176. DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2018.02.006.
[3] Eslam M, Sanyal AJ, George J; International Consensus Panel. MAFLD: A Consensus-Driven Proposed Nomenclature for Metabolic Associated Fatty Liver Disease. Gastroenterology. 2020;158(7):1999-2014.e1. doi:10.1053/j.gastro.2019.11.312.
[4] Eslam M, Newsome PN, Sarin SK, et al. A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: An international expert consensus statement. J Hepatol. 2020;73(1):202-209. doi:10.1016/j.jhep.2020.03.039.
[5] O'Gorman P, Naimimohasses S, Monaghan A, et al. Improvement in histological endpoints of MAFLD following a 12-week aerobic exercise intervention [published online ahead of print, 2020 Jul 27]. Aliment Pharmacol Ther. 2020;10.1111/apt.15989. doi:10.1111/apt.15989.
[6] Sabag A, Way KL, Sultana RN, et al. The Effect of a Novel Low-Volume Aerobic Exercise Intervention on Liver Fat in Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial [published online ahead of print, 2020 Jul 30]. Diabetes Care. 2020;dc192523. doi:10.2337/dc19-2523.
[7] Kim D, Murag S, Cholankeril G,et al. Physical Activity, Measured Objectively, is Associated With Lower Mortality in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology. doi:10.1016/j.cgh.2020.07.023.
本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
本文作者丨Baleno
本文審核 | 徐乃佳
責(zé)任編輯丨小馬馬
