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日問218：動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄，如何診斷處理？

劉銳Ryan >《待分類》

2021.07.04

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“ 動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄，如何診斷處理”

粥樣硬化斑塊多發(fā)生于腎動脈開口處或近端 1/3 段，可能是腹主動脈硬化斑塊向腎動脈延伸的結果。

大多為單側狹窄。

主要導致兩個結局：缺血性腎臟病和腎血管性高血壓。

約 80%～85% 患者腎動脈粥樣硬化是全身彌漫性動脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)，ARAS 患者往往伴有冠狀動脈、腦動脈及外周血管等病變。

慢性長期單側腎動脈狹窄會導致對側腎損害，可出現(xiàn)類似雙側腎血管病變。腎血管性高血壓可加重周圍動脈粥樣硬化，后者又進一步促進高血壓發(fā)展，形成惡性循環(huán)。

臨床表現(xiàn)

1. 腎血管性高血壓

55 歲之后出現(xiàn)嚴重的高血壓；急進性高血壓：近期出現(xiàn)或以前穩(wěn)定的高血壓突然惡化；頑固性高血壓：聯(lián)合應用 3 種以上足量降壓藥，仍難以控制，常為高腎素性難治性高血壓；惡性高血壓：并有急性腎衰、急性充血性心力衰竭或腦神經病變等急性靶器官損傷。

2. 缺血性腎臟?。?/span>

（1）反復發(fā)作的急性肺水腫，瞬間發(fā)生，迅速消退；

（2）應用 RASI （腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑）治療后出現(xiàn)急性腎功能惡化，及時停藥可恢復；

（3）腹部或腰部血管雜音；

（4）伴有無法解釋的腎臟萎縮或雙腎長徑差異超過 1.5 cm 的患者；

（5）伴發(fā)其它血管疾病、有全身動脈粥樣硬化表現(xiàn)。

輔助檢查

1. 超聲檢查

雙腎大小不對稱，差 1.5 cm，或者一側腎萎縮 1.5 cm 以上。

腹部大血管超聲診斷腎動脈狹窄（>60%）的標準是：

（1）收縮期峰值速度（PSV）≥ 180 cm/sec，并有狹窄后湍流；

（2）腎動脈與腹主動脈 PSV 的比率 ≥ 3.5；

（3）阻力指數(shù)＞0.8；

（4）狹窄壓力梯度>20 mmHg 提示有腎動脈狹窄。若在腎血管處未測到血流頻譜，腎長徑<7 cm，則腎動脈可能完全閉塞。

2. CTA

能清除顯示腎動脈及腎實質影像，敏感性為 59%～96%，特異性為 82%～99%。不過，顯示的腎動脈狹窄程度有夸張。

使用較大量的造影劑，對腎臟可造成傷害。

一般建議血肌酐＞221μmol/L 或碘過敏者不宜使用。

3. MRA

對遠端腎動脈及其分支狹窄的顯示差。近年發(fā)現(xiàn)釓離子也能造成腎損害，GFR<30 mL/min/1.73m² 的患者不應進行釓增強 MRA 檢查。

4. 腎血管造影

是診斷腎動脈狹窄的金標準。但其為侵入性檢查，導致動脈穿刺相關并發(fā)癥、粥樣斑塊脫落栓塞以及造影劑相關的過敏反應、造影劑腎病的風險。

診斷及鑒別診斷

須與肌纖維增生不良、大動脈炎鑒別，還須與腎素瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤等鑒別。

治療

1. 藥物治療

適用于狹窄<50%、臨床癥狀較輕；血運重建可能無效或風險過大者以及血運重建后的輔助治療。

（1）RASI

雙側或獨腎動脈狹窄者可誘發(fā)急性腎功能惡化，要禁用。單側 ARAS 可用 RASI 治療，從小劑量開始，逐漸加量，密切監(jiān)測。

一般用藥后血肌酐升高小于 30% 可繼續(xù)使用，大于 30% 應減量，大于 50% 應停藥。

ARB（血管緊張素受體拮抗劑）優(yōu)于 ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）。

（2）CCB 無禁忌證，可聯(lián)合使用，或 RASI 禁忌時作為主要用藥，建議使用第三代 CCB（鈣通道阻滯劑）；

（3）β受體阻滯劑，也可阻斷 RAS，可選擇使用；

（4）利尿劑可激活 RAS，對高腎素性高血壓不宜選用；

（5）α受體阻滯劑也同樣有效。

除此之外，還需并用降脂、控制糖尿病和抗凝等治療。

2. 支架置入術

成功率可達 98%，再狹窄率 17%

有文獻報道，如果符合下列指標，進行血管重建后還可能挽救腎功能：

（1）腎臟長徑＞9 cm；

（2）造影顯示狹窄血管遠端已建立側支循環(huán)并恢復血運；

（3）腎功能顯像證實患腎仍有部分功能。

而下列情況，血管重建已無意義

（1）血肌酐＞265；

（2）腎臟長徑＜8 cm；

（3）多普勒示腎內血流阻力指數(shù)＞0.8。

有資料顯示，支架治療后，27% 腎功能改善，52% 腎功能穩(wěn)定，19%～25% 腎功能惡化。

選擇支架還是藥物？

2013 年新英格蘭雜志報道的 CORAL 研究，是一項多中心、開放性 RCT，研究隨機抽取了 947 例合并頑固性高血壓或 CKD3 期的 ARAS 患者，平均狹窄 73%。將患者隨機分為單側藥物治療組和藥物聯(lián)合腎動脈支架置入術組。觀察主要復合終點包括心血管或腎臟復合死亡終點事件、心梗、中風、心衰、CKD 進展或需要替代治療等。所有患者都接受抗血小板治療，控制血壓、血糖和血脂等。

結果顯示，在平均隨訪 43 個月中，聯(lián)合治療組和單純藥物治療組主要復合終點的發(fā)生率分別為 35.1% 和 35.8%，兩者差異無統(tǒng)計學意義。

該研究的藥物治療包括 ARB 聯(lián)合或不聯(lián)合噻嗪類利尿藥，配伍氨氯地平控制血壓；抗血小板治療；阿托伐他汀控制血脂，并根據(jù)指南對糖尿病進行管理。采用此方案，接受單純治療的患者獲得了極好的心血管和腎臟結局。

首發(fā) | 第67病區(qū)

作者 | Ryan Lau/劉銳

編輯 | Ryan Lau/劉銳

插圖來源 | 網(wǎng)絡

題圖來源 | 網(wǎng)絡

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