引用本文: 中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組, 中華醫(yī)學會骨科學分會外固定與肢體重建學組, 中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會創(chuàng)傷專家工作委員會, 等. 中國創(chuàng)傷骨科患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防指南（2021） [J] . 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2021, 23(3) : 185-192. DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20201228-00795.
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE)是創(chuàng)傷骨科患者的常見并發(fā)癥，也是導致患者圍手術期死亡的主要原因之一。對創(chuàng)傷患者施以有效的預防措施，可以降低VTE的發(fā)生風險，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費用。因此，參照2016版'中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南'[1]、2018版'中國血栓性疾病防治指南'[2]及最新的循證證據(jù)，在2012版'中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識'[3]基礎上，制定本指南。根據(jù)創(chuàng)傷患者獨特的臨床特點，著眼于創(chuàng)傷患者VTE的預防，從而進一步規(guī)范預防方法和提高預防水平。本指南僅為學術性指導意見，具體使用時必須依據(jù)患者的具體醫(yī)療情況而定。
1．VTE：是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[4]。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)，是VTE在不同部位和不同階段的2種臨床表現(xiàn)形式。
2．DVT：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢靜脈最常見。下肢近端(腘靜脈或其近側部位)DVT是PTE栓子的主要來源。
3．PTE：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子，阻塞肺動脈或其分支，導致肺循環(huán)和呼吸功能障礙的疾病，是患者圍手術期死亡的主要原因之一[5,6]。的發(fā)生率為2%~10%，致死性PTE發(fā)生率為0.5%~2.0%[7]。髖部骨折術后VTE的發(fā)生率：總DVT發(fā)生率為50%，近端DVT發(fā)生率為27%；致死性PTE發(fā)生率在手術后3個月內(nèi)為1.4%~7.5%[8]。Goel等[9]報告的膝關節(jié)以遠單發(fā)骨折術后DVT發(fā)生率為10.5%(25/238)。
任何引起靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素，其中創(chuàng)傷(特別是重大創(chuàng)傷或下肢損傷)、手術、活動受限、制動和下肢癱瘓是主要危險因素，其他危險因素還包括：高齡、心肺慢性疾病、既往VTE病史、遺傳性凝血功能障礙、易栓癥、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全等[7,12]。
（一）DVT篩查和VTE風險評估
推薦對所有創(chuàng)傷骨科患者進行DVT風險評估和篩查[13]。'中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南'[1]及'肺血栓栓塞癥診治與預防指南'[14]均建議使用Caprini評分對手術患者進行DVT風險評估，Caprini評分1~2分，VTE風險為低度，建議應用物理預防；Caprini評分3~4分，VTE風險為中度，建議應用藥物預防或物理預防；Caprini評分≥5分，VTE風險為高度，推薦應用藥物預防，或建議藥物預防聯(lián)合物理預防(表1)[15]。
同時，研究證實靜脈血栓形成危險度評分(the risk assessment profile for thromboembolism, RAPT)可以很好地評估創(chuàng)傷患者的VTE發(fā)生風險(表2)[13,16,17]。RAPT<5分為低風險，DVT發(fā)生率為3.6%；5~14分為中等風險，DVT發(fā)生率為16.1%；>14分為高風險，DVT發(fā)生率為40.7%。建議所有住院的創(chuàng)傷骨科患者進行RAPT評估。對于未發(fā)生DVT的創(chuàng)傷骨科患者，根據(jù)創(chuàng)傷的類型及患者的VTE危險因素，綜合考慮，選擇恰當?shù)念A防措施。重大創(chuàng)傷患者是發(fā)生VTE的高危人群，在無禁忌證的前提下，應給予積極預防。
表1 Caprini血栓風險因素評估表[15]
預防措施包括基本預防、物理預防和藥物預防。
（二）基本預防措施[18,19]
基本預防措施包括：①手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷；②規(guī)范使用止血帶；③術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；④常規(guī)進行VTE的相關知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期進行功能鍛煉、主動和被動活動、做深呼吸和咳嗽動作，特別是老年患者這一點尤為重要；⑤術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水；⑥建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。
（三）物理預防措施
物理預防措施包括：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后下肢DVT的發(fā)生率。且推薦與藥物預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適用于中低度VTE風險患者，或合并凝血異常疾病、有高危出血風險的高度VTE風險患者，出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對于患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌證。
下列情況禁用物理預防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫，②下肢DVT、血栓(性)靜脈炎或PTE，③間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術、開放性損傷、擠壓傷等)、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。
（四）藥物預防措施
創(chuàng)傷骨科易發(fā)生VTE的高?；颊撸M行合理的藥物預防可降低VTE風險，但對有出血風險者應權衡血栓預防與出血風險的利弊。
常見的出血風險可參照'中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南'[1]，包括：①大出血病史，②嚴重腎功能不全，③聯(lián)合應用抗血小板藥物，④手術因素（既往或此次手術中出現(xiàn)難以控制的手術出血、手術范圍大、翻修手術）。
小劑量普通肝素可以降低下肢DVT的風險，但治療窗窄，使用時應高度重視以下問題：①常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；②監(jiān)測血小板計數(shù)，預防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；③長期應用小劑量普通肝素可能會導致骨質(zhì)疏松。
①可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射；②嚴重出血等并發(fā)癥較少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；③一般無需常規(guī)血液學監(jiān)測。依諾肝素、那屈肝素鈣等低分子肝素為臨床常用且有效的藥物預防手段。
治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)血液學監(jiān)測，可用于小劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥。①間接Ⅹa因子抑制劑磺達肝癸鈉，皮下注射，不經(jīng)肝臟代謝、不影響血小板功能[20]，可用于肝素誘導的血小板減少癥患者[21]、有血小板減少癥病史的急性血栓患者[22]、妊娠合并急性或亞急性血小板減少癥患者的治療[21,23]。②直接Ⅹa因子抑制劑，如阿哌沙班、利伐沙班等，口服制劑，用于骨科髖、膝關節(jié)置換手術相關的VTE預防。
華法林是目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑。需要注意：①治療劑量范圍較窄，個體差異較大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值(international normalized radio，INR)，調(diào)整劑量控制INR在2.0~3.0，INR>3.0會增加出血危險；②易受藥物和食物影響。
阿司匹林主要通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動脈血栓作用。有證據(jù)表明阿司匹林可用于髖部骨折的下肢DVT預防[24,25]。近期研究亦指出長期低劑量阿司匹林可有效預防VTE的復發(fā)[12,26-27]。
近年來多個指南、共識以及臨床研究指出：纖維蛋白原是骨科大手術等住院患者VTE發(fā)生的預測因子[28-37]和危險因子[38-43]，給予降解纖維蛋白原的藥物可有效預防及治療VTE的發(fā)生[44-48]。另外，予以纖溶治療可顯著緩解PTE的相關癥狀[49-50]。建議及時關注并干預患者的纖維蛋白原水平，以帶來更多的獲益。
（五）藥物預防的注意事項
①由于作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及不良反應。因此，藥物間的換用需仔細斟酌。
②存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎功能損害患者，阿哌沙班、利伐沙班不適用于嚴重腎功能損害或肝功能損害的患者。
③椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術、穿刺等）前、后的短時間內(nèi)，應避免使用抗凝藥物。
④對于使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉等）者，應注意用藥、停藥及拔管的時間。
⑤如無嚴重缺血事件，建議術前≥5 d停用氯吡格雷。阿司匹林是否停藥視具體情況而定：心血管事件高風險，且超過出血風險，應用阿司匹林治療并需行骨科手術者，建議繼續(xù)應用，不必術前停用；心血管事件風險低者，建議術前停用阿司匹林7~10 d[2]。
（六）藥物預防的禁忌證
①近期有活動性出血及凝血障礙，②骨筋膜室綜合征，③嚴重顱腦外傷，④血小板計數(shù)低于2×1010/L，⑤小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用小劑量普通肝素和低分子肝素，⑥孕婦禁用華法林。
2．相對禁忌證：
①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血，③急性顱內(nèi)損害或腫物，④血小板減少至2×1010/L~10×1010/L，⑤類風濕視網(wǎng)膜病。
基本預防措施和物理預防措施參照第四部分的相關內(nèi)容。使用藥物預防的患者必須排除藥物預防的禁忌證，各種藥物都有其具體的適應證和禁忌證，應嚴格遵守。必須嚴格按照藥物說明書中的用法和用量使用藥物，并觀察可能出現(xiàn)的不良反應。對于VTE高風險的上肢骨折患者，鼓勵盡早下地或床上進行功能鍛煉，并聯(lián)合其他物理預防措施，做好相關指標檢測，酌情給予合理的抗凝治療。
1．接受骨盆髖臼骨折手術的患者，建議在確認血流動力學穩(wěn)定后或傷后24 h內(nèi)，早期開始藥物預防。推薦使用低分子肝素、磺達肝癸鈉、小劑量普通肝素預防VTE，不推薦手術前、后4 h內(nèi)應用抗凝藥物。有限的證據(jù)支持藥物預防可酌情持續(xù)至術后12周。血流動力學不穩(wěn)定的患者禁用藥物抗凝，但可選擇物理預防措施[2]。
2．對于髖部骨折患者，藥物選擇同骨盆髖臼骨折手術患者，推薦藥物預防或物理預防應用10~14 d，建議延長至術后28~35 d。建議在住院期間聯(lián)合應用物理預防與藥物預防；對出血風險較高的患者，建議使用物理預防[2]。
3．對于股骨干骨折、膝關節(jié)周圍骨折和膝關節(jié)以遠多發(fā)骨折（不包括多發(fā)跖骨或趾骨骨折）手術治療的患者，建議術前、術后都進行預防，藥物預防的具體方案(以下藥物選擇一種使用)：①低分子肝素：住院后開始應用常規(guī)劑量至手術前12 h停用，術后12 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管2~4 h后)繼續(xù)應用。②間接Ⅹa因子抑制劑：術后6~24 h開始應用。對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管2~4 h后開始應用。③華法林：不建議在硬膜外麻醉手術前使用；術后使用時應監(jiān)測INR，目標為2.5，范圍控制在2.0~3.0。以上藥物推薦預防的時間≥10 d。
4．接受膝關節(jié)以遠單發(fā)骨折及多發(fā)跖骨或趾骨骨折手術治療的患者，藥物預防的具體方案：①在患者不存在高齡、既往VTE病史、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全等[6]危險因素的情況下，無需常規(guī)進行藥物預防血栓。②在患者存在危險因素的情況下，特別是既往有VTE病史，術前、術后均應進行藥物預防，具體方案與股骨干骨折相同。
5．對于有高出血風險的患者，推薦單獨采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預防，當高出血風險下降時再聯(lián)合藥物預防。
6．不建議常規(guī)預防性置入下腔靜脈濾器預防PTE。
7．術前D-二聚體檢測陽性患者建議行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查[13]。根據(jù)檢測方法、設備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認為酶聯(lián)免疫吸附測定法D-二聚體<500 μg/L為陰性，老年人則應該使用年齡×10 μg/L為陰性標準。在患者存在危險因素的情況下，以及有下肢DVT癥狀時，建議出院前進行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查。
利益沖突 所有作者均申明不存在利益沖突。
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