來源：
中華老年骨科與康復電子雜志2021年6月第7卷第3期
中華醫(yī)學會骨科學分會骨科康復學組
中國康復醫(yī)學會脊柱脊髓專業(yè)委員會腰椎研究學組
執(zhí)筆者：王巖1 相宏飛1 海涌2 陳伯華1
基金項目：衛(wèi)生行業(yè)科研專項基金
（201002018）
作者單位：
青島大學附屬醫(yī)院骨科1
首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院2
通信作者：陳伯華
摘要
腰椎間盤突出癥是一種骨科常見病，隨著老齡化社會的到來，老年腰椎間盤突出癥患者呈逐漸增多的趨勢。鑒于老年腰椎間盤突出癥作為一種特殊類型的腰椎間盤突出癥類型，有必要對老年腰椎間盤突出癥的診療方法進行總結和規(guī)范其診療流程。本指南遵循循證醫(yī)學的原則，參照2013 年北美脊柱外科學會制訂的《腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根病診療指南》和2020年中華醫(yī)學會骨科學分會脊柱外科學組和骨科康復學組共同制定的《腰椎間盤突出癥診療指南》，組建指南制訂專家工作組及確定臨床問題，根據(jù)證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價工作組相關方法進行檢索文獻的證據(jù)等級和推薦等級評定，形成推薦意見；經(jīng)專家工作組三輪討論，最終確定終稿。
指南從老年腰椎間盤突出癥的定義、病理特點、診斷、保守治療、手術治療、手術并發(fā)癥、加速康復理念的應用7個方面對老年腰椎間盤突出癥的診療措施進行闡述，為老年腰椎間盤突出癥的診斷和治療提供可靠的臨床理論依據(jù)。
參照2013年NASS指南的文獻檢索原則，于萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure, CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine, CBM）、PubMed數(shù)據(jù)庫中對2020年11月以前的中英文文獻進行檢索。
文獻排除標準為動物研究、會議摘要、社評、信件、會議論文及學位論文。文獻納入順序優(yōu)先選擇系統(tǒng)性綜述、薈萃分析、高質量隨機對照研究，其次為前瞻性非隨機對照研究、回顧性隊列研究和病例對照研究，最后為系列病例報告、臨床經(jīng)驗、專家委員會意見等。通過閱讀文獻標題、摘要和原文的方式進行篩選，最終納入文獻105篇，其中中文文獻21篇、英文文獻84篇。
文獻的等級評定采用改良北美脊柱外科學會2013年指南的標準，參照證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價（Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation, GRADE）工作組相關方法，評估研究證據(jù)的質量，結合研究設計和其他證據(jù)特征綜合判定研究的證據(jù)級別。采用3級分類標準，推薦等級與文獻等級評定標準對應，推薦強度自1級向3級遞減。
1級：①差異有統(tǒng)計學意義的高質量隨機對照研究，或雖然差異無統(tǒng)計學意義但可信區(qū)間很窄的高質量隨機對照研究；②高質量隨機對照研究的系統(tǒng)綜述（前提是納入的研究結果具有同質性）。
2級：①質量稍差的隨機對照研究（如隨訪率<80%、非盲法對照、隨機化分組不合適）；②前瞻性非隨機對照研究；③研究結果不同質的1級研究或2級研究的系統(tǒng)綜述；④回顧性隊列研究；⑤病例對照研究；⑥2級研究的系統(tǒng)綜述。
3級：①系列病例報告；②臨床經(jīng)驗、描述性研究或專家委員會報告的權威意見。
一、老年腰椎間盤突出癥定義
老年腰椎間盤突出癥是在老年人群中（≥60歲），在腰椎間盤突出的病理基礎上，由突出的椎間盤組織刺激和（或）壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所導致的臨床綜合征，表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等。
二、老年腰椎間盤突出癥病理特點
（一）腰椎間盤突出與年齡的相關性
隨年齡增長，腰椎椎間盤退變逐漸加重，椎間盤膨出、纖維環(huán)裂隙、椎間盤突出發(fā)生率逐漸增加；與老年男性隨年齡的增長、退變逐漸加重不同，女性在絕經(jīng)后，腰椎椎間盤退變更快；腰椎間盤的退變程度與腰椎間盤突出的發(fā)生率呈明顯相關性；無癥狀的椎間盤突出等退變隨年齡增長而逐漸增加。[2級推薦]
（二）老年腰椎間盤突出癥的病理類型
老年腰椎間盤突出癥患者更容易發(fā)生非包容性椎間盤突出；與年輕腰椎間盤突出癥患者以髓核和纖維環(huán)為主的突出類型不同，老年腰椎間盤突出癥呈一種特殊類型的椎間盤突出，即椎間盤內(nèi)層纖維環(huán)逆行排列、伴有軟骨終板的以纖維環(huán)成分為主的突出，且容易合并鈣化，肉芽形成和血管增生等炎性反應較輕；突出椎間盤重吸收發(fā)生率低。[2級推薦]
（三）老年腰椎間盤突出癥的節(jié)段分布
腰椎間盤突出癥的節(jié)段分布隨年齡增長呈現(xiàn)由尾端向頭端逐漸進展的趨勢，這種趨勢在非包容性椎間盤突出中更加明顯；年輕患者的非包容性腰椎間盤突出常見于L5/S1節(jié)段，而老年患者最常見于L4/5節(jié)段。[2級推薦]
三、老年腰椎間盤突出癥的診斷
（一）臨床特點
腰椎間盤突出癥發(fā)病年齡的高峰期為40歲左右，之后逐漸下降，年腰椎間盤突出癥發(fā)病率低于年輕患者。老年患者中L4/5節(jié)段腰椎間盤突出癥發(fā)生率高于年輕患者，L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出癥發(fā)生率低于年輕患者。老年腰椎間盤突出癥更容易累及高位節(jié)段（L1/2、L2/3、L3/4），隨年齡增長，突出節(jié)段分布呈現(xiàn)由尾端向頭端逐漸進展的特點，且容易發(fā)生在尾端退變較輕的節(jié)段。老年腰椎間盤突出癥常合并多節(jié)段椎間盤突出、腰椎管狹窄，更容易發(fā)生極外側椎間盤突出，而且極外側椎間盤突出在高位節(jié)段更明顯。[2級推薦]
老年腰椎間盤突出癥患者吸煙比例低。老年腰椎間盤突出癥患者合并癥多、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists, ASA）分級更高。[2級推薦]
（二）癥狀
老年腰椎間盤突出癥癥狀不典型，常合并間歇性跛行，更容易出現(xiàn)馬尾綜合征；隨年齡增加，行走功能受限的發(fā)生率逐漸增加，老年腰椎間盤突出癥的癥狀逐步向腰椎管狹窄癥過渡。
老年腰椎間盤突出癥患者癥狀更重，術前臥床甚至致殘的比例較年輕患者高；通過腰痛和腿痛的視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）、SF-36評分（the short form 36 health survey）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI）等進行評估，腰椎間盤突出癥對老年患者生活質量和功能的影響更明顯；老年功能依賴發(fā)生率更高，出院后更需要院外護理，老年女性更明顯。[2級推薦]
老年腰椎間盤突出癥患者腰痛和坐骨神經(jīng)痛的嚴重程度與患者文化水平、生活方式、全身合并疾病、自身健康評估狀況有關。[2級推薦]
（三）體征
老年腰椎間盤突出癥中神經(jīng)根牽拉試驗陽性發(fā)生率低；嚴重受限的神經(jīng)根牽拉試驗（<30°）陽性發(fā)生率隨年齡增加逐漸降低。在老年腰椎間盤突出癥中，跟腱反射減弱在老年腰椎間盤突出癥中的診斷價值低；足背身肌力下降在診斷老年L4/5椎間盤突出癥中的準確性更高；老年腰椎間盤突出癥患者中沒有神經(jīng)損傷體征的發(fā)生率低于年輕患者，但在L4/5節(jié)段高于年輕患者。[2級推薦]
（四）輔助檢查
MRI（Magnetic Resonance Imaging）為老年腰椎間盤突出癥首選的影像學檢查手段[1級推薦]；CT（Computer Tomography）與MRI相比可更好地觀察腰椎的骨性結構，但對椎間盤和軟組織的分辨較差[1級推薦]；X線不能直接顯示椎間盤突出，主要用于觀察腰椎骨結構及序列變化[3級推薦]；脊髓造影和椎間盤造影、選擇性神經(jīng)根阻滯在影像學與癥狀體征不符時責任節(jié)段的確定、腰椎手術失敗后治療計劃的制定等方面具有一定優(yōu)勢[2級推薦]；神經(jīng)電生理檢查可以在影像學證據(jù)的基礎上進一步證實神經(jīng)根損害的存在。[2級推薦]
老年腰椎間盤突出癥患者中脊髓造影假陽性率更高；影像學檢查椎間盤退變程度更重，常合并椎管狹窄、終板硬化。[2級推薦]
四、保守治療
目前老年腰椎間盤突出癥患者保守治療相關的研究較少；大多數(shù)針對坐骨神經(jīng)痛藥物治療研究的對象均除外了老年人。老年患者應減少藥物劑量，避免其副作用，在合并癥多的患者中注意調(diào)整治療方案，同時應注意藥物之間的相互作用以及藥物對全身重要臟器功能的影響，而不是單純的參照適用于普通人群的指南或共識，避免多重用藥和處方級聯(lián)反應的發(fā)生。[2級推薦]
1.對乙酰氨基酚：
美國老年學會推薦對乙酰氨基酚作為老年患者的一線鎮(zhèn)痛藥，能有效緩解肌肉骨骼疼痛（包括骨關節(jié)炎和腰背痛），但嚴重肝腎功能不全者禁用，需定期監(jiān)測肝腎功，總量不宜超過2g/d。[2級推薦]
2.非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti?inflammatory drugs, NSAIDs）：
NSAIDs可緩解慢性腰背痛并改善功能狀態(tài)，但對坐骨神經(jīng)痛的改善并不明確。NSAIDs會增加胃腸道、心血管等相關風險，而且在老年人群中相關風險增加，建議選用最小劑量并短期使用。[2級推薦]
3.阿片類藥物：
美國老年學會、美國疼痛醫(yī)師學會等相關指南推薦中重度慢性疼痛、功能障礙、其他治療無效的老年患者使用阿片類藥物，遠期療效及安全性仍不明確，同時應關注藥物長期使用的副反應及藥物依賴。[2級推薦]
4.抗抑郁藥：
適用于慢性腰背痛合并焦慮、抑郁狀態(tài)，便秘、口干等不良反應呈劑量依賴性，推薦低劑量起始，逐漸增加到有效劑量并維持。[2級推薦]
5.肌肉松弛劑：
可用于緩解腰背痛的癥狀，應注意肝腎功能損害、四肢無力、困倦、惡心嘔吐等不良反應。[2級推薦]
6.其他措施：
目前尚無足夠證據(jù)支持麻醉鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥等對老年腰椎間盤突出癥患者的療效。其他措施如臥床休息、硬膜外注射、運動療法、心理干預、疼痛自我管理、腰椎牽引、手法治療、中醫(yī)中藥等，可作為老年腰椎間盤突出癥患者的補充或替代治療方案，但應避免長期臥床、大重量和長時間牽引以及不當?shù)氖址ㄖ委?。在合并骨質疏松癥的老年患者中建議同時進行抗骨質疏松治療，包括鈣劑、維生素D、必要時加用抗骨質疏松癥藥物。[2級推薦]
五、手術治療
（一）手術適應證
（1）腰椎間盤突出癥病史超過6～12w，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效或保守治療過程中癥狀加重或反復發(fā)作；（2）腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，嚴重影響工作或生活；（3）出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀等。[1級推薦]（4）腰椎間盤突出癥合并其他原因所致的腰椎管狹窄。[2級推薦]
（二）手術方式
老年腰椎間盤突出癥的手術治療應遵循有限手術的原則，盡量減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞；手術治療方案的選擇同時應遵循個體化原則，開放手術、微創(chuàng)手術、融合手術在老年患者中均可取得良好的療效；老年腰椎間盤突出癥常合并腰椎管狹窄，術中需同時減壓；是否選擇內(nèi)固定應根據(jù)患者是否合并腰椎畸形、慢性腰背痛以及術前穩(wěn)定性評估和術中減壓情況等進行判斷。[2級推薦]
（三）手術效果
老年腰椎間盤突出癥的手術治療可獲得良好的效果，但癥狀和功能的改善程度較年輕患者低，手術滿意率低于年輕患者。老年男性和老年女性的手術滿意度類似，但老年女性在腰腿痛、行走功能、需使用止疼藥物、生活質量改善方面差于老年男性患者。術前下肢疼痛的癥狀重、術前下肢痛病程長（大于1年）、術前抑郁狀態(tài)、合并糖尿病等與老年腰椎間盤突出癥預后不良有關。[2級推薦]
在不同的腰椎間盤突出癥手術方式中，年齡的高低對復發(fā)率的影響不同。經(jīng)典的后路腰椎突出椎間盤組織摘除術和顯微腰椎間盤切除術，年輕患者術后復發(fā)率和再手術率高；在顯微內(nèi)鏡和經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術術后，老年患者術后復發(fā)率和再手術率有高于年輕患者的趨勢。[2級推薦]
（四）手術療效評估
老年腰椎間盤突出癥常用的手術療效評價指標包括VAS評分、ODI指數(shù)、SF?36評分、EuroQol健康指數(shù)量表EQ5D、日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association, JOA）腰背痛手術治療評分標準等。[2級推薦]
六、手術并發(fā)癥
老年腰椎間盤突出癥患者手術并發(fā)癥的發(fā)生率高于年輕患者，最常見的并發(fā)癥為硬膜損傷和泌尿系統(tǒng)感染，其中年齡增大和合并腰椎管狹窄是硬膜損傷的危險因素。老年患者腰椎融合手術術后更容易發(fā)生鄰近節(jié)段退變和鄰近節(jié)段退變性疾病。[2級推薦]
患者術后住院時間長，女性更加明顯；80歲以上患者中，ASA3級和ASA4級與術后30天死亡率增加有關。[2級推薦]
老年患者腰椎術后譫妄發(fā)生率較年輕患者高；與年輕患者相比，老年患者術后譫妄危險因素包括認知損害（如術前存在癡呆、抑郁等）、系統(tǒng)功能減退（如社交、活動能力減退）和/或虛弱、營養(yǎng)不良（如低蛋白血癥）和感覺障礙（如視力或者聽力障礙）等。術后譫妄與住院時間延長、醫(yī)療費增加、術后死亡率升高、出院后需專業(yè)護理明顯相關。[2級推薦]
七、加速康復理念在老年腰椎間盤突出癥中的應用
鑒于老年腰椎間盤突出癥患者自身的病理生理特點，應用加速康復外科理念優(yōu)化老年患者腰椎手術的圍手術期管理，有利于緩解術后疼痛，改善認知功能、降低術后譫妄的發(fā)生率，同時能夠縮短住院時間、降低住院費用，促進老年患者的康復。[2級推薦]
