隨著骨盆髖臼骨折治療技術的發(fā)展，閉合復位和微創(chuàng)技術被廣泛應用于骨盆和髖臼骨折的治療中。盡管計算機導航技術得到長足的發(fā)展，但常規(guī)的Ｃ型臂X線機透視技術仍然是骨盆和髖臼手術術中判斷骨折復位和螺釘位置最常用的工具。
華中科技大學同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科易成臘等專家結合文獻資料和個人經(jīng)驗，報道了在Ｃ型臂機Ｘ線輔助下髂骨螺釘、前柱螺釘、后柱螺釘、骶髂關節(jié)螺釘?shù)裙桥梵y臼治療常用螺釘?shù)闹萌爰夹g以及術中螺釘位置的影像學評估。在此，本文對其研究成果歸納整理后進行詳細描述。
骨盆骨折的常規(guī)X線影像評估包括前后位(AP)、入口位和出口位。
骨盆前后位平片能對骨盆創(chuàng)傷作出初步的評估，同時判斷骨盆是否存在旋轉和垂直不穩(wěn)定。
骨盆入口位主要用于評估骨盆環(huán)的前后移位、髂骨的內旋畸形和骶骨壓縮骨折。骨盆出口位能顯示半骨盆環(huán)縱向移位、旋轉移位和經(jīng)骶孔的骶骨骨折。入口位和出口位的操作方法是球管分別向頭側和尾側傾斜45°。由于患者個體存在差異性，實際的角度與推薦角度可能存在偏差。在X片上，理想的入口位為S1和S2椎間孔脊相互重合，理想的出口位是恥骨聯(lián)合上端與骶2椎體重合，術中可作為拍片質量的判斷標準。骶骨側位片能顯示骶骨的發(fā)育變異和橫行骨折類型。
如果骨折累及髖臼，Judet髖臼斜位能顯示其骨折類型。將Ｃ型臂機球管向骨盆健側旋轉45°可以獲得髂骨斜位，將C型臂機球管向骨盆患側旋轉45°可以獲得閉孔斜位。同時閉孔斜位、入口-閉孔斜位和出口-閉孔斜位片能更好地顯示半骨盆和髖臼上緣區(qū)域。
CT掃描結合矢狀位和冠狀位重建更好地評估骨盆后環(huán)損傷情況和髖臼骨折類型，三維重建對骨盆骨折的移位情況提供更好的立體判斷。
髂骨翼呈弧形，在髂嵴下骨折變薄。髂嵴通常是各種內外固定技術的置釘部位，如髂骨骨折的內固定和外固定支架固定（見圖1）。本次研究介紹了以下幾種固定方式。
（1）常規(guī)的外固定支架固定針通常垂直髂嵴上方固定。將固定針置于髂前上棘后3～4cm并位于髂骨內外板之間，出口－閉孔斜位能顯示髂骨內外板，此影像可用來判斷固定針植入深度和是否位于髂骨內外板之間（見圖2）；
（2）沿著髂嵴置入螺釘常被用于固定髂骨翼的骨折；
（3）Solomon等介紹了一種髂嵴下穿入固定針外固定器固定方法，固定針從髂前上棘平行髂嵴置入，他們認為此方法簡單、髂嵴位于皮下易觸及和不需要術中影像證實等優(yōu)點。
圖2 標準的骨盆髂嵴鋼針外固定。閉孔出口位可見鋼針位于髂骨內外板之間。
從髂前下棘至髂后上棘，即髖臼和坐骨大切跡上緣，髂骨內外板較厚實，在出口－閉孔斜位相上呈“淚滴征”像，通常是髖臼上緣外固定支架固定針和LC-2螺釘置入部位（見圖3）。
圖3 從ASIS到PSIS置入LC-2螺釘?shù)墓峭ǖ榔拭鎴D。
手術技巧：進針點自髂前下棘并位于髖臼上方2cm，避免穿入髖臼。
透視方法：如果位置正確，在閉孔－出口位相上，螺釘或固定針應位于淚滴中央（見圖4A）；同時髂骨斜位證實螺釘進入深度和是否位于坐骨大切跡上方，應盡量避免穿入坐骨大切跡，以免損傷臀上血管和坐骨神經(jīng)，螺釘應位于坐骨大切跡上方1～2cm（見圖4B）。術中可以通過髂骨斜位片或者骨盆側位片檢查所需置入螺釘?shù)拈L度。
圖4 髖臼上緣外固定支架固定針。A：出口－閉孔斜位見固定針應位于淚滴中央；B：髂骨斜位證實螺釘長度和位于坐骨大切跡上方。
手術技巧：進針點位于髂后上棘前下側，進針前用咬骨鉗咬去髂后上棘上的骨皮質，防止螺釘尾帽突出。用椎弓根探子或探針向髂前下棘進針，螺釘也可以平行暴露的髂骨外板。患者俯臥位時，進針方向在矢狀面上向外側傾斜15°，水平面上向尾側傾斜30°。
透視方法：采用骶骨側位片（兩側坐骨大切跡重疊）判斷螺釘是否在坐骨大切跡上方（見圖5A）；如果螺釘位置正確，出口－閉孔斜位相可見螺釘在淚滴征中央（見圖5B），如螺釘在淚滴的外面，說明螺釘已經(jīng)穿出了骨皮質。髂骨斜位可判斷螺釘長度和是否位于坐骨大切跡上方， 應避免螺釘穿入坐骨大切跡引起神經(jīng)和血管損傷（見圖5C）。入口－閉孔斜位可證實螺釘在骨皮質中。
圖5 腰椎骨盆固定髂骨螺釘。A：骶骨側位相顯示螺釘位于坐骨大切跡上緣；B：出口－閉孔斜位顯示螺釘位于淚滴中央；C：入口位顯示螺釘位于坐骨大切跡上緣。
前柱螺釘可采用順行和逆行方式，Starr和Nakatani等描述了一種基于AP片的恥骨上支骨折分類方案。I區(qū)的骨折線 閉孔的內側，III區(qū)的骨折線位于閉孔的外側，II區(qū)代表在I區(qū)和III區(qū)之間閉孔的區(qū)域。一般來說，他們建議對III區(qū)骨折選擇順行置釘，對I區(qū)和II區(qū)骨折選擇逆行置釘。
手術技巧：
順行置入螺釘：起始點位于髖臼上方的臀中肌柱（臀中肌柱是一種從髖臼到髂骨的增厚骨，見圖6）。
圖6 順行前柱螺釘?shù)倪M針點位于髖臼上方、臀中肌柱處。
逆行置入螺釘：手術需采用有限的Pfannenstiel入路，導針的進針點位于同側恥骨結節(jié)。
透視方法：使用出口－閉孔斜位、入口－髂骨斜位和骨盆入口位進行前柱螺釘?shù)奈恢帽O(jiān)測。出口－閉孔斜位能判斷螺釘或導針是否穿入髖關節(jié)（見圖7A）。通過入口－髂骨斜位或骨盆入口位可確認導針沒有穿出恥骨上支內側骨皮質（見圖7B）。
圖7 順行前柱螺釘植入。A：出口－閉孔斜位證實螺釘沒有進入髖關節(jié)；B：入口位證實螺釘未穿出恥骨上支內外側骨皮質。
后柱螺釘可以通過順行和逆行兩種方式置入。
【順行置釘】
手術技巧：透視下導針從髂前下棘后側向坐骨結節(jié)方向進針（見8、9）。需注意的是，導針應從坐骨結節(jié)中心進入，避免從坐骨結節(jié)外側進入。對于切開復位內固定后柱，利用髂腹股溝外側窗或中間窗直視后柱結構、利用1枚和多枚螺釘固定后柱。理想的進針點在骶髂關節(jié)前方、真骨盆緣外側２～３cm，置釘時導針向髖關節(jié)后方傾斜。
圖8 后柱順行螺釘進針點。
圖9 后柱螺釘骨通道的剖面圖。
透視方法：可利用髂骨斜位和閉孔斜位判斷螺釘進針方向和位置。利用閉孔斜位判斷后壁復位情況（見圖10a），髂骨斜位判斷后柱復位、螺釘位置和長度（見圖10b）
圖10 利用髂腹股溝入路外側窗順行置入后柱螺釘。ａ：閉孔斜位判斷后壁復位情況；ｂ：髂骨斜位顯示后柱復位情況和后柱螺釘?shù)拈L度和位置。
【逆行置釘】
手術技巧：導針插入前手術助手需要使膝關節(jié)屈曲、髖關節(jié)外旋，使坐骨神經(jīng)松弛，并觸摸坐骨結節(jié)。導針從坐骨結節(jié)中心進入向后柱方向置釘。為防止損傷坐骨神經(jīng)，應避免從坐骨結節(jié)外側進入。
透視方法：可利用髂骨斜位和閉孔斜位判斷螺釘進針方向和位置。
手術技巧：在實施操作前，分析CT掃描結果排除存在的骶骨畸形和發(fā)育異常。操作時首先在骶骨側位片，導針進針點應位于S1椎體中央，靠近腹側會引起骶前血管神經(jīng)損傷、靠近背側有螺釘進入椎管的危險；
透視方法：利用出口位確定螺釘與L5、S1椎間盤和S1神經(jīng)孔的位置關系，最理想的出口位是恥骨聯(lián)合上端與S2重疊，螺釘位于S1骶孔上方（見圖 11A）；最后通過入口位判斷導針與骶骨椎弓根、椎體和椎管的關系，最理想的入口位是S1和S2椎體前緣重疊，導針位于S1椎體中央（見圖11B）。在導針進入過程中，來回調換出口位和入口位確定導針沒有進入椎體前緣、骶管。
圖11 （A）骶骨骨折骶髂關節(jié)螺釘固定。出口位顯示螺釘在S1骶孔上方，基本平行于S1骶孔上緣；(B)入口位顯示螺釘位于骶骨椎體中央。
1、骶髂螺釘置入前，需要對有縱向移位的骶髂關節(jié)進行解剖復位，復位不良將導致針道“安全區(qū)”解剖變異，增加血管神經(jīng)損傷的危險；
2、由于骶骨骨折比骶髂關節(jié)靠近中央，故相對于骶髂關節(jié)脫位，骶骨骨折時螺釘應更長些才能達到穩(wěn)定的固定；
3、由于骶骨和骶髂關節(jié)位置的不同，置入螺釘?shù)姆较蛞泊嬖诓町悾ㄒ妶D12）。對于單純骶髂關節(jié)脫位，螺釘應垂直骶髂關節(jié)面，在矢狀面上應有從后側向前的傾斜角度，在冠狀面略向頭側傾斜；對于骶骨骨折，螺釘應垂直于骨折面。在冠狀位上，螺釘更傾向與骶1椎體上緣平行。
圖12 A、骨盆出口位視圖下骶髂螺釘?shù)奈恢谩Ｈ缱髨D所示，對于骶骨骨折，螺釘?shù)姆较蚋铀?，螺釘?shù)姆较虼怪庇邝竟枪钦燮矫?，從而允許置入更長的螺釘。如右圖所示，對于單純的骶髂關節(jié)脫位，由于骶髂關節(jié)面的傾斜，為了垂直于關節(jié)面，螺釘需要傾斜置入；B、骶骨的橫截面圖，左圖顯示骶骨骨折螺釘?shù)墓潭ǚ较?，右圖為骶髂關節(jié)脫位螺釘?shù)墓潭ǚ较?，其方向更加從后向前傾斜。
4、對于骶骨發(fā)育異常的患者，研究表明，從S2進針比S1更加容易。
由于骨盆解剖結構和骨折類型的復雜性，螺釘位置不良會引起醫(yī)源性神經(jīng)血管的損傷和穿入髖關節(jié)內。臨床醫(yī)生在進行骨盆髖臼手術時，需要熟練掌握骨盆正常骨性結構、血管位置、骨折類型、骨折移位情況和術中二維透視影像不同位相的意義，確?？梢园踩萌肼葆敗?/p>
