復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科 劉玉美
胰腺癌是一種惡性程度極高的腫瘤，由于早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者在確診時(shí)已為中、晚期，失去了最佳的手術(shù)機(jī)會(huì)。
近年來，胰腺癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，死亡率在所有惡性腫瘤中位列第四至第五位。據(jù)估算，2010年我國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)為68?182例，其中男性40?394例，女性27?788例。胰腺癌發(fā)病率為5.19/10萬（男性6.00/10萬，女性4.33/10萬），城市地區(qū)胰腺癌發(fā)病率（4.40/10萬）高于農(nóng)村地區(qū)（3.36/10萬）；東部地區(qū) （4.39/10萬） 高于中部（3.63/10 萬） 和西部地區(qū) （3.60/10 萬）。據(jù)估算，胰腺癌發(fā)病率在44歲之前均處于較低水平，自45歲以后快速上升，且男性高于女性，城市高于農(nóng)村。
當(dāng)胰腺惡性腫瘤直徑超過2?cm時(shí)，多數(shù)已發(fā)生局部侵襲或血行轉(zhuǎn)移，此時(shí)手術(shù)切除并不能“根除”腫瘤；同時(shí)，胰腺癌細(xì)胞對(duì)放、化療均不敏感，故除早期手術(shù)切除以外，目前仍缺乏其他有效的治療手段。因此，胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷對(duì)于提高患者生存率極為重要。
常用的影像學(xué)診斷技術(shù)，如體表超聲、CT 和MRI等，已被廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)腫瘤的診斷。但是，直徑不到2?cm的胰腺腫瘤，卻可能成為“漏網(wǎng)之魚”——因?yàn)橐认俚奈恢锰厥?，“深藏”在腹膜后。而超聲?nèi)鏡，則能夠通過消化道進(jìn)入人體內(nèi)部，近距離探查胰腺病變。超聲內(nèi)鏡（Endoscopic ultrasound，EUS）檢查技術(shù)可在胃或十二指腸內(nèi)以最近的距離對(duì)胰腺進(jìn)行探查，避免了胃腸道內(nèi)的氣體對(duì)超聲探查的干擾，可提供胰腺實(shí)質(zhì)的高分辨率超聲影像，被認(rèn)為是目前診斷胰腺腫瘤最靈敏的方法。超聲彈性成像技術(shù)、造影增強(qiáng)諧波成像技術(shù)及EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)（EUS-FNA）的應(yīng)用極大提高了超聲內(nèi)鏡對(duì)胰腺腫瘤的診斷與鑒別診斷能力。
賓得(Pantax)縱軸超聲內(nèi)鏡(A和B)和超聲主機(jī)、內(nèi)鏡主機(jī)(C)
不少患者在就診時(shí)常問道：我要看的胰腺上的毛病，為什么讓我做“胃鏡”呢？其實(shí)，這個(gè)“胃鏡”并不一般，它在普通的內(nèi)鏡頭端加了一個(gè)微型超聲探頭，可以在胃腸道內(nèi)做“B超”，這個(gè)探頭可以離病灶更近。對(duì)于消化道、肝膽胰、腹膜后和縱隔的疾病都能仔細(xì)檢查。
20世紀(jì)80年代，美國首次報(bào)道應(yīng)用超聲與普通內(nèi)鏡相結(jié)合的檢查方法在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中取得成功，超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn)使內(nèi)鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)了飛躍性的發(fā)展。經(jīng)過20多年的努力, 超聲內(nèi)鏡的技術(shù)越來越成熟, 特別是縱軸超聲內(nèi)鏡，其應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大，主要用于胰腺腫瘤的診斷與穿刺、肝膽系統(tǒng)及壺腹部腫瘤的診斷、消化道的黏膜下病變的鑒別診斷以及腹膜后及縱隔占位的鑒別診斷與穿刺等。
胰腺癌是如何發(fā)生的
胰腺癌的發(fā)生與多種基因突變引起的遺傳易感性提高有關(guān)。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，約5%～10%的胰腺癌患者具有家族遺傳病史。如家族中有胰腺癌患者,那么其一級(jí)親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3倍，并會(huì)隨著一級(jí)親屬患病人數(shù)的增加而升高。因此，建議這部分人群要對(duì)這位“癌中之王”多加重視，遵照醫(yī)囑定期做好體檢工作。
還有研究表明，煙草等外源性致癌物可以造成體內(nèi)胰腺組織DNA損傷，促進(jìn)癌基因激活與抑癌基因失活，導(dǎo)致胰腺癌發(fā)生。
煙草
胰腺癌發(fā)病除了受遺傳因素的影響外還可能與環(huán)境因素有關(guān)。研究表明在誘發(fā)胰腺癌的諸多危險(xiǎn)因素中，吸煙是目前唯一公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，與非吸煙者相比，吸煙者胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為前者的2.5～3.6倍，并且與吸煙量有關(guān)；飲酒在胰腺癌發(fā)病中的直接作用尚存在爭議，但過量飲酒可以誘發(fā)慢性胰腺炎而致癌；大量高脂、高膽固醇飲食導(dǎo)致的過度肥胖可能增加胰腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)，體重指數(shù)可能與胰腺癌發(fā)病呈正相關(guān)。
疾病因素
慢性胰腺炎 研究認(rèn)為由酒精、膽石癥和遺傳因素等病因引起的慢性胰腺炎是胰腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)調(diào)查研究中，218例慢性胰腺炎患者中，有9例最終患上胰腺癌。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，慢性胰腺炎患者患上胰腺癌的概率增加了20倍。
糖尿病 糖尿病是胰腺癌的早期臨床癥狀，約60%～81%的胰腺癌患者表現(xiàn)為糖耐量降低或發(fā)生糖尿病，尤其是Ⅱ型糖尿病及晚發(fā)性糖尿病可能與胰腺癌的發(fā)病存在一定的聯(lián)系,但糖尿病能否成為胰腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素尚存在爭議。
膽囊炎其他疾病 胰腺癌發(fā)病還與膽囊炎、幽門桿菌感染、免疫缺陷、膽囊切除、胃切除及闌尾切除等疾病和治療史有關(guān),具體機(jī)制尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性硬化性膽管炎患者的胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比一般人群高14倍。
胰腺癌“三大癥狀”
腹痛
腹痛是胰腺癌的常見或首發(fā)癥狀，典型的胰腺癌腹痛為：疼痛位于中上腹深處，常為持續(xù)性進(jìn)行性加劇的鈍痛或鉆痛，夜間或仰臥位以及脊柱伸展時(shí)疼痛加劇，腹痛劇烈者常伴有持續(xù)性腰背部劇痛。
黃疸
黃疸是胰頭癌的突出癥狀，約90%的胰頭癌患者會(huì)出現(xiàn)黃疸，約半數(shù)患者以黃疸為首發(fā)癥狀。
體重減輕
短期內(nèi)體重減輕雖非胰腺癌的特異性表現(xiàn)，但其發(fā)生概率甚至略高于腹痛和黃疸。如發(fā)生不明原因的消瘦，應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行有針對(duì)性的檢查。
消化道癥狀
胰腺癌患者最常見的消化道癥狀是食欲不振和消化不良，患者常有惡心、嘔吐和腹脹，晚期可有脂肪瀉。
總之，腹痛、黃疸和體重減輕是胰腺癌最常見的３大主要癥狀。但早期胰腺癌一般無特異性癥狀，往往出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，已是疾病晚期。
“火眼金睛”識(shí)別早期胰腺癌
直徑2?cm以下、無論是否已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或胰外浸潤，均被定義為小胰腺癌。而臨床上常用的影像學(xué)診斷技術(shù)，如體表超聲、CT和MRI等，對(duì)“小胰腺癌”漏診率最高可達(dá)30%。超聲內(nèi)鏡憑借其近距離、個(gè)體化探查胰腺的優(yōu)勢，特別是縱軸超聲內(nèi)鏡，具備高清、精細(xì)放大功能，可檢出直徑不超過5?mm的胰腺異?；芈暎蚨蓸O大提高胰腺小腫瘤的診斷率。
“小胰腺癌”在超聲內(nèi)鏡下長什么樣？小胰腺癌在超聲內(nèi)鏡聲像圖上多呈低回聲改變，內(nèi)部回聲不均勻，邊界不規(guī)則或呈“蟹爪樣”改變。曾有研究表明，對(duì)懷疑胰腺小腫瘤的患者進(jìn)行增強(qiáng)CT和超聲內(nèi)鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡診斷胰腺小腫瘤的靈敏度達(dá)94.4%，而增強(qiáng)CT的檢出率僅有50%。
對(duì)于呈等回聲表現(xiàn)或者邊界不清的小胰腺癌，其發(fā)現(xiàn)和鑒別診斷則更加困難?？v軸超聲內(nèi)鏡諧波增強(qiáng)造影成像利用超聲造影劑的血池顯像原理，根據(jù)腫瘤與胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血管分布的不同，在注入造影劑后，觀察可疑病灶與周圍胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)模式與增強(qiáng)程度的不同，從而確定病變的定位與性質(zhì)。胰腺癌屬于乏血供腫瘤，增強(qiáng)程度通常遠(yuǎn)弱于周邊胰腺實(shí)質(zhì)。因此，縱軸超聲內(nèi)鏡諧波增強(qiáng)造影成像可以有效地鑒別胰腺癌與胰腺其他病變，從而提高胰腺癌的早期診斷率。
獲取癌細(xì)胞的“導(dǎo)航系統(tǒng)”
晚期胰腺癌因侵犯周圍血管、組織或器官，或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而喪失了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，以聯(lián)合放化療為主的綜合治療是局部晚期及轉(zhuǎn)移性胰腺癌主要的治療手段，而胰腺癌的細(xì)胞學(xué)性質(zhì)，則是放化療的主要依據(jù)。因此，對(duì)于晚期胰腺癌患者只有獲取腫瘤組織活檢的病理學(xué)結(jié)果才能進(jìn)行放化療，超聲內(nèi)鏡，則是獲取腫瘤組織病理學(xué)活檢的“導(dǎo)航”之一。
超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針抽吸/活檢是在縱軸超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下將穿刺細(xì)針或切割針通過內(nèi)鏡活檢鉗道穿刺入目標(biāo)組織，以獲取目標(biāo)的細(xì)胞和組織用于病理學(xué)診斷。
不同于體表超聲引導(dǎo)下和CT引導(dǎo)下的穿刺，在超聲內(nèi)鏡下，探頭與病灶的距離拉得更近。不僅可以穿刺體表超聲不能顯示的病灶，而且穿刺針穿過的正常組織和器官少，大大減少了對(duì)周邊器官的損傷，并發(fā)癥也相應(yīng)減少。此外,由于EUS較高的超聲頻率，其分辨率明顯優(yōu)于體表超聲，擁有熟練的操作技術(shù)就可以對(duì)直徑小于5?mm的病變進(jìn)行穿刺，這是目前其他影像技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺難以做到的。此外，縱軸超聲內(nèi)鏡還可以對(duì)胰腺癌肝轉(zhuǎn)移灶、周邊轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺，從而提高穿刺的總體陽性率。
什么情況下需要超聲內(nèi)鏡
經(jīng)腹部超聲、CT、MRI或PET-CT等檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變或者可疑胰腺病變者，需進(jìn)行胰腺的超聲內(nèi)鏡。
雖然影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)胰腺明顯占位者，但提示胰腺有異常，如胰管擴(kuò)張、胰腺飽滿、密度異常等，需進(jìn)一步進(jìn)行超聲內(nèi)鏡明確病灶；
腫瘤標(biāo)志物CA199、CA50、CA242或CA72-4指標(biāo)超過正常值5倍以上，或者動(dòng)態(tài)觀察持續(xù)增高者，需進(jìn)一步進(jìn)行超聲內(nèi)鏡診斷；
糖尿病患者出現(xiàn)腹痛、腰背痛、消瘦、黃疸等癥狀，可進(jìn)行超聲內(nèi)鏡對(duì)胰腺進(jìn)行排查。
另外，一級(jí)親屬患胰腺癌者、慢性胰腺炎病史者、有20年以上煙齡者、不明原因消瘦者等，在醫(yī)生的建議和指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查。
排除超聲內(nèi)鏡檢查的禁忌癥（妊娠、嚴(yán)重心肺疾病、血管炎、造影劑過敏，以及其他原因不能耐受超聲內(nèi)鏡檢查者）。
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