第三部分 護理管理一、護理部工作制度1. 有健全的領(lǐng)導體制，實行護理部主任與護士長二級管理體制。2. 護理部負責全院護理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。3. 護理部定期討論在貫徹醫(yī)院護理的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。4. 護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結(jié)。5. 建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責任制度。6. 健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7. 全面實施以病人為中心的護理服務。8. 護理質(zhì)量控制工作：7.1 由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。7.2 護理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。7.3 每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。7.4 堅持夜班督導查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。7.5 建立護理不良事件報告體系，以促進護理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進。9. 組織定期不定期開展多種形式的護理質(zhì)量管理活動，將護理質(zhì)量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。10.組織定期不定期召開相關(guān)工作會議，如護理部例會、夜班督導交班會、護士長例會、全院護士大會等。11.教學工作：9.1 有各類人員（護生、進修生、在職護士等）的教學計劃，有考核，有總結(jié)；各病房設臨床教學老師。9.2 組織全院業(yè)務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動12.定期對護理人員崗位技術(shù)能力評價工作二、病房管理制度1． 病房由護士長負責管理。2． 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。3． 統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。4． 定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。5． 保持病房清潔整齊，布局有序 ，注意通風。6． 醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。7． 患者必須穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。8． 護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。附1：病房工作人員守則1. 主動向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病房環(huán)境，進行入院評估，了解患者的要求，使他們盡快適應環(huán)境，接受治療。2. 工作認真負責，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握原則。3. 注意保護性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預后不良等情況，由負責醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者進行解釋。4. 尊重患者，注意保護患者隱私。5. 在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規(guī)程，耐心細致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進行有關(guān)檢查和治療時，如灌腸、導尿等，應用屏風遮擋患者或到處置室進行。6. 條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應分別安置?；颊咚劳龊筒∏閻夯瘯r應保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他患者。7. 對手術(shù)患者，術(shù)前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴患者轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。8. 保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。6Am 前、9Pm 后(夏季時間10Pm 后)及午睡時間，尤其應保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。9. 保持病房空氣流通、清潔衛(wèi)生。生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類放置、及時處理。10. 重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決，并定時向患者征求意見，改進工作。附2：患者入院須知尊敬的患者及家屬：歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護理，增進醫(yī)患雙方理解，配合遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全，在您入院之際向您做一簡要介紹，并請您協(xié)助作好以下各項：1．請按病房規(guī)定時間作息，室內(nèi)請勿吸煙。聽收音和錄放機等請用耳機。不得使用外接電源和電器。2．住院患者飲食，由醫(yī)師依病情決定，不能擅自更改。院外送進的食品，須經(jīng)醫(yī)生同意方可食用。3．住院期間不能自行邀請院外醫(yī)師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，如確需外購，需事先與主管醫(yī)師協(xié)商，并經(jīng)管理職能部門批準。4．患者和家屬不得向醫(yī)院職工饋贈錢物。5．住院患者未經(jīng)許可不應進入診療場所、不得自行翻閱病案及其他醫(yī)療資料。6．辦理住院手續(xù)后，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者，按自動出院處理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院知情承諾書，由此而產(chǎn)生的一切不良后果，責任自負。7．住院患者可攜帶少量必需的生活衛(wèi)生用品，其他物品不得帶入病房，嚴禁帶入重要文件、危險品等。錢財?shù)荣F重物品自行妥善保管。8．請按醫(yī)院規(guī)定時間和要求探視。是否陪伴須經(jīng)主管醫(yī)師、護士長根據(jù)病情決定，陪伴者需開“陪伴證”，持證出入醫(yī)院。9．愛護公共財物。勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價賠償。不得在病區(qū)內(nèi)使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等，嚴禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發(fā)生火險，將追究法律責任。10． 住院期間如因治療、手術(shù)用血，需提前按規(guī)定辦理用血審批手續(xù)。11． 醫(yī)院歡迎提供改進工作的意見。患者如有不遵守院規(guī)或違規(guī)者，醫(yī)院要給予勸阻、教育，必要時通知工作單位或請有關(guān)部門處理。以上各項，患者及家屬已閱知，并愿執(zhí)行。患者本人簽字： 家屬代表簽字：200 年 月 日(此線下由工作人員填寫)───────────────────────────患者姓名： 擬住病房：附三：病房管理要求1. 病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標示。2. 病室內(nèi)床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號、門號按規(guī)定位置粘貼。3. 儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設有使用說明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。4. 各室內(nèi)家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。5. 各種護理盤位置固定，盤內(nèi)有用物名稱卡片，并有專人管理。6. 護士站臺面、水池及周圍環(huán)境干凈、整齊，無食物及私人用品。7. 各抽屜、柜內(nèi)物品按要求放置，干凈、整齊。8. 配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。9. 病房走廊清潔，無多余物品。10. 禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。11. 緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。12. 護士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個人用物放在柜內(nèi)。13. 垃圾筒及時清理，無溢出。四．早會制度早會是科室、病區(qū)在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會，對維持正常的運行秩序、保證良好的醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要的意義。1. 早會由科主任或病區(qū)組長（護士長）主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者均應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。2. 每日早會由夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。3. 主管醫(yī)生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。4. 護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結(jié)工作。5. 傳達各項會議主要內(nèi)容。6. 早會時間應于15 至30 分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。附：病房早交班時間要求1.早交班中時間分配：總體以不超過30 分鐘為宜，對病情交班15 分鐘左右、傳達會議及小講課15 分鐘左右。2.早交班要求：早交班應保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下進行。2.1 夜班護士交班前15 分鐘再次進入病房，了解重?；颊卟∏?，然后在交班時重點掌握重?；颊卟∏榈淖钚伦兓?。2.2 按規(guī)定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過20 分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過30 分鐘。2.3 交班內(nèi)容：夜班護士在交班前應準備充分，交待病情重點突出、準確清楚，并正確運用醫(yī)學術(shù)語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。2.4 護士長不定期就交班內(nèi)容進行提問。五．交接班制度1. 值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。2. 每班必須按時交接班，接班者提前5-10 分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。3. 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。4. 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負責。5. 交班內(nèi)容及要求：5.1 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。5.2 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執(zhí)行情況。5.3 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。5.4 接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應及時與交班者核對。附：排班原則及要求1. 滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護士。2. 保證護理質(zhì)量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護理人員的作用。3. 公平的原則，保證護理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需要。4. 節(jié)約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當調(diào)整。六．夜班督導工作制度1. 了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準確記錄出入量、護理記錄等情況。2. 負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當?shù)取?. 收取、閱讀及檢查護士的病室報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準確。4. 檢查護士是否有違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。5. 檢查病室是否整潔、安靜。6. 每日夜班統(tǒng)計數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級護理、手術(shù)、陪伴人數(shù)等。7. 夜班督導把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向護理部及科護士長交班。8. 對于床位較多及三級醫(yī)院，應由護理部領(lǐng)導及科護士長承擔夜班督導工作。七．執(zhí)行醫(yī)囑制度1．醫(yī)囑書寫要求：1.1 必須寫明下達醫(yī)囑的時間、患者姓名和床號。1.2 順序：a.?？谱o理常規(guī)及分級護理；b.重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；c.特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；d.飲食；e.治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；f.檢查、化驗等。1.3 停止醫(yī)囑應先寫“停”，其后寫明所停醫(yī)囑的內(nèi)容。2． 整理醫(yī)囑：長期醫(yī)囑應及時由醫(yī)師下達“重整”醫(yī)囑，主班護師負責核對，在長期醫(yī)囑單的最后一條長期醫(yī)囑下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。3． 執(zhí)行醫(yī)囑：3.1 值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間再執(zhí)行。3.2 執(zhí)行醫(yī)囑時必須按查對要求認真核對，長期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行單上立即打藍“√”并簽字，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并注明實際執(zhí)行時間。3.3 處理后的醫(yī)囑由護士確認，打印于醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單上，然后在醫(yī)囑本上打藍“√”。3.4 需要時(P.R.N)醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上按臨時醫(yī)囑記錄一次。4．要求：4.1 常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10Am 前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。4.2 醫(yī)護人員對患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐(對患者緊急搶救時可先處理，后補開醫(yī)囑)。4.3 開寫醫(yī)囑應字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消（DC）”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和“取消”醫(yī)囑一律注明時間和簽全名。4.4 書寫檢查、治療、飲食、護理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。4.5 患者進行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。4.6 醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應向值班護士口頭交待清楚。4.7 護士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)第二人認真核對。每班核對醫(yī)囑，并簽名。每周全面核對醫(yī)囑一次。八．分級護理制度1.新患者入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在３７．５℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。２.醫(yī)師根據(jù)病情下達護理分級醫(yī)囑后，作出分級護理的標記。（1）特級護理1.1 病情依據(jù)：a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者。b.各種復雜或新開展的大手術(shù)后的患者。c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者。d.某些嚴重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者1.2 護理要求：a.除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。b.嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24 小時出入量。c.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。d.重癥患者的生活護理均由護理人員完成。e.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。f.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。g.由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。（2）一級護理2.1 病情依據(jù)：a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2.2 護理要求：a.隨時觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。b.加強基礎(chǔ)護理，?？谱o理，防止發(fā)生并發(fā)癥。c.定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。d.觀察用藥后反應及效果，做好各項護理記錄。e.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。f. 每三十分鐘巡視一次（3）二級護理3.1 病情依據(jù)：a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。3.2 護理要求：a.定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓；b.協(xié)助、督促、指導患者進行生活護理。c.按要求做好一般護理記錄單的書寫。d.每一至兩小時巡視一次。（4）三級護理4.1 病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。4.2 護理要求：a.按常規(guī)為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；b.定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；c.進行健康教育及康復指導。3.根據(jù)病情變化及評估的結(jié)果，應及時變更護理等級。附：死亡病員料理事項1.經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理的安慰。2.醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。3.需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。4.當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。6.整理病案，完成護理記錄。九、護理會診制度1．對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出會診申請。2．填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好后，經(jīng)護士長簽字，打電話通知護理部。3．護理部負責會診的組織協(xié)調(diào)工作。即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關(guān)護理人員進行護理會診。4．會診地點常規(guī)設在申請科室。5．護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。6．參加護理會診的人員由?？谱o士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。7．所填護理會診單由護理部留檔。十、病房藥品管理制度1. 病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私自取用。2. 病房內(nèi)基數(shù)藥品，應指定專人管理，負責領(lǐng)藥、退藥和保管工作。3. 每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。4. 中心藥房對病房內(nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象。5. 搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。6. 特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。7. 需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。8. 患者專用的藥物，停藥后及時退藥。9. 病房毒麻藥管理要求：9.1 病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。9.2 設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。9.3 醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。9.4 建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。9.5 如遇必要時醫(yī)囑且當患者需要使用時，仍需有醫(yī)生所開的醫(yī)囑、專用處方，并保留空安瓿。10. 高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。11.對夜間、節(jié)假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得。十一、病房消毒隔離制度1. 醫(yī)務人員在做無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。2. 治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養(yǎng)，每月一次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。3. 病室各房間應每日定時通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4. 每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。5. 患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。6. 注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。7. 餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。8. 便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。9. 治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。10. 體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換消毒液一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。11. 門診采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。12. 嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。13. 床單元隔離：13.1 隔離患者有條件時住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。13.2 清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時使用。13.4 隔離單位門外應設泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。13.5 患者專用體溫表、藥杯、便器，應用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。13.6 隔離患者用過的醫(yī)療器械應用含溴或含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。13.7 保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓狀態(tài)。13.8 臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。14. 凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。15. 口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經(jīng)過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。16. 對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。17. 各種內(nèi)鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應固定內(nèi)窺鏡，用后進行嚴格消毒。18. 診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用消毒液泡手。19. 轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。20. 醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應及時送到醫(yī)院暫存地。十二、皮膚壓力傷登記報告制度1. 發(fā)現(xiàn)皮膚壓力傷，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要及時上報登記。2. 24 小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控員到科室核查。3. 填寫皮膚壓傷觀察表。3.1 在“壓傷來源”一欄中，科外發(fā)生的要填清科室，院外發(fā)生要注明。3.2 在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名；在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。3.3 根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期,按要求填寫。4. 積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時準確記錄。5. 當患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表或記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。6. 當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部。7. 如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。8. 對可能發(fā)生皮膚壓力傷的高?；颊邔嵭性u估，并給予預防措施。十三、導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）1.醫(yī)務人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。2.如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。3.對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。4.加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。5.護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發(fā)生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。6.當事人要立即向護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時報護理部；按規(guī)定填寫患者管路登記表，24-48 小時內(nèi)報護理部。7.護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。8.發(fā)生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。9.護理部定期組織有關(guān)人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。十四、病房安全制度1． 物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。2． 病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。3． 加強對陪住和探視人員的管理。4． 貴重物品不要放在病房內(nèi)。5． 病房晚九點應及時清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息。6． 加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處。7． 空病房要及時上鎖。8． 按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。9． 消防設施完好、齊全，上無雜物。十五、患者膳食管理制度1．患者的膳食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開寫或更改膳食醫(yī)囑后，護士應及時通知營養(yǎng)部和配膳員，并填好飲食牌。2．開飯前停止一般治療，協(xié)助臥床患者解除生理需要并洗手，安排臥位，備好床上飯桌，并保持室內(nèi)清潔、整齊，冬季應提前半小時開窗通風，保證病室空氣清新，以增進患者食欲。3．開飯時工作人員應洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴格執(zhí)行飲食查對制度。4．注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。5．要求患者訂營養(yǎng)配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經(jīng)護士檢查同意后方可食用。6．觀察患者進食情況，必要時協(xié)助患者進食，注意飲食習慣。對食欲不佳的患者適當鼓勵進食，必要時增加進食次數(shù)，以補充營養(yǎng)。7．每餐核對避免差錯，特別對食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患者合作。8．患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。9．經(jīng)常征求患者意見，及時向營養(yǎng)部門反饋。十六、健康教育制度健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛(wèi)生知識，有利于防病和治病。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛(wèi)生宣教，并使之形成制度，認真落實，健康教育的方法有以下幾種：1．對住院患者重點是，但不限于：1.1 入院須知宣教1.2 傳授相關(guān)疾病知識1.3 手術(shù)前及手術(shù)后護理知識1.4 出院時康復知識2．對門診患者重點是，但不限于：2.1 門診診療環(huán)境2.2 傳授相關(guān)疾病知識2.3 合理用藥知識3．個別指導：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等?？稍谌朐航榻B和護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。4．集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結(jié)合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。5．文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、專科性宣傳圖示或詩詞等，標題要醒目，內(nèi)容要通俗，要體現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。6．衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應定期更換。7．衛(wèi)生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。十七、探視、陪伴管理制度1．為促進患者早日康復，使醫(yī)療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。2．陪伴適用原則：2.1 各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在?？票O(jiān)護室監(jiān)護者。2.2 病情有可能突然發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。2.3 疾病診斷不清或病情反復、發(fā)展等情況而致生活不能自理者。2.4 各種原因造成的精神異常、意識障礙者。2.5 各種介入治療、手術(shù)后者。2.6 語言溝通障礙、失明及失聰者。2.7 有自殺傾向者。2.8 年齡過大（超過75 歲以上），年齡過?。?0 歲以下）者。2.9 醫(yī)師認為診療需要陪伴的其它患者3．凡患者病情需陪伴者，需經(jīng)主管醫(yī)生及護士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。4．陪伴者須遵守下列規(guī)定：4.1 與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導下照顧患者。4.2 自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。4.3 節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。4.4 陪伴只限一人，設定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護士開具證明。4.5 有事離開患者，必須通知醫(yī)護人員。4.6 不得私自將患者帶離至院外。5．陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。十八、注射室工作制度1. 凡各種注射應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規(guī)定做好注射前的藥物過敏試驗。2. 嚴格執(zhí)行查對制度，對待患者熱情、體貼。3. 密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應或意外，應及時進行處置，并通知醫(yī)生。4. 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。5. 備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。6. 每天要做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒，定期采樣培養(yǎng)。7. 嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。十九、治療室工作制度1. 保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。2. 器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。3. 各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。4. 毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。5. 高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程規(guī)范管理。6. 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。7. 干缸無菌持物鉗，每4 小時更換。8. 已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理，不得返回治療室。9. 無菌物品應注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。10.定期進行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日使用紫外線消毒，并有登記簽名。11.打開后的無菌液體，需繼續(xù)使用者，需注明打開日前與時分，僅限于當班時間內(nèi)使用（有效期不超過8 小時）。二十、換藥室工作制度1. 嚴格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。2. 除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。3. 換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。4. 特殊感染用物不得在換藥室處理。5. 污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。6. 換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。7. 換藥時，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。8. 做到操作輕柔，程序規(guī)程，處置準確，包扎符合要求。二十一、患者入院、出院工作制度1.入院：1.1 在患者入院之前準備好床單位。1.2 熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫(yī)務人員及同病室的病友。1.3 陪同患者至指定的床位并確保其舒適。1.4 解釋并告之住院規(guī)則/須知及病房有關(guān)制度（病室環(huán)境、住院安全、作息時間、膳食制度等）。1.5 完成護理評估。1.6 根據(jù)患者的需要制訂護理計劃。2.出院：2.1 接到患者出院醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑記帳明細無誤后，通知住院處結(jié)帳。2.2 患者出院前，由責任護士及主管醫(yī)師將出院小結(jié)交予患者，并認真向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。2.3 準確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。2.4 主動征求對醫(yī)療、護理等各方面的意見及建議。2.5 清點患者單位公用物品：包括被服類，家具等。2.6 收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。2.7 出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。3.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科：3.1 接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)單位溝通。3.2 患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責任護士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。3.3 轉(zhuǎn)科時病歷應隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時應將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。3.6 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。3.7 轉(zhuǎn)科時填寫好交接清單，交接時經(jīng)現(xiàn)場核對后簽字確認。二十二、物資、器材管理制度1. 各科室對設備、家具、器材、被服須建立帳目，并定期清點，防止霉爛、遺失、差錯。要求帳物相符，保證物資安全。2. 財務收入與支出要詳細登記并有兩人簽字。3. 設專人負責物資、被服請領(lǐng)、保管及報廢工作。4. 定期做好請領(lǐng)申請，交給物資科；請領(lǐng)物品時，需精打細算，做到物盡其用。除搶救及急需物品外，原則上每個科室每月只準領(lǐng)取一次。5. 各科室領(lǐng)取正常消耗性器材、物品時應有本科室負責人簽字才可請領(lǐng)。如聽診器、血壓表等需要報廢時，還應有修理部門的技術(shù)鑒定、簽字，證明不能修理時才能以舊換新。6. 科室建立維修登記本，以利儀器設備保管使用。7. 各種物資、被服的報廢，需經(jīng)行政處審核后，方可辦理報廢手續(xù)。8. 任何人不得將醫(yī)院的任何物資私自帶出院外。二十三、病人外出檢查制度1. 遵照醫(yī)囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫(yī)師實行可行評估后，方可離開病區(qū)外出檢查。2. 送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項。3. 對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。4. 準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。5. 運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。6. 送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。7. 離院外出檢查應遵循醫(yī)院相關(guān)制度。二十四、護理查房制度護理查房是護士學習知識，提高業(yè)務水平的重要途徑。應在報告病例的基礎(chǔ)上，針對病人和病例的特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業(yè)務上有所收獲。1.查房目的：1.1 更新業(yè)務知識：學習醫(yī)學知識；學習護理專業(yè)的概念、理論；學習醫(yī)護領(lǐng)域的新技術(shù)、新技能、經(jīng)驗等。1.2 能找出護理上的難題，交流經(jīng)驗、教訓，護理工作中的新知識、新方法。2.查房要求2.1 護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質(zhì)量。2.2 護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。2.3 護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結(jié)。2.4 病房每月進行護理查房一次，科室每季度護理大查房一次，護理部每季度參加一次科室大查房。2.5 查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內(nèi)容。2.6 護理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗，具有一定的專業(yè)理論水平的護師或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對查房中出現(xiàn)的問題能及時予以糾正。3.查房程序3.1 護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。3.2 根據(jù)病例學習、總結(jié)相關(guān)的知識，選擇護理人員查閱有關(guān)資料，進行準備報告。3.3 提前通知參加人員護理查房內(nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。3.4 護理查房開始由主持人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹、講解相關(guān)疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護士長或教學老師進行總結(jié)性發(fā)言。在整個查房過程中，主持人應為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點學習內(nèi)容，以備考核。二十五、 護理查對制度1．醫(yī)囑查對制度1.1 處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當班護士兩名進行查對。1.2 主管護士和夜班護士對當日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大核對一次，并根據(jù)需要進行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。1.3 搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間1.4 護士長每周總查對醫(yī)囑一次。2．服藥、注射、輸液查對制度2.1 服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。2.1.2 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。2.3 靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。2.4 擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。2.5 對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿。2.6 發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。2.7 觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中有記載。3．輸血查對制度3.1 根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh 因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。3.2 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。3.3 查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。3.4 輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh 因子），無誤后方可輸入。3.5 輸血完畢應保留血袋24 小時，以備必要時送檢。3.5 輸血單應該保留在病歷中。4．手術(shù)患者查對制度4.1 術(shù)前準備及接患者時，應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。4.2 查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。4.3 查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。4.4 凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。4.5 手術(shù)取下的標本，應由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。4.6 當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。5.建立使用‘腕帶’作為識別標示制度5.1 對無法有效溝通的患者應使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。5.2 “腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)二人核對。6.查對要求在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、房號作為查對的依據(jù)），并要求患者自行說出本人姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。7.與患者溝通在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。8.完善關(guān)鍵流程查對措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。二十六、護理人員技能定期評估制度 為全面提升護理隊伍專業(yè)水平及綜合能力，護理部要有計劃、定期地對護理人員進行意識、能力、技能和經(jīng)驗的培訓及評估，確保護士能隨著醫(yī)學的發(fā)展，不斷更新知識、提高技能，更好的勝任護理工作，確保每一位護理人員均具有必備的相關(guān)護理技能，確保護理服務技能的一致性及連貫性。1. 護理部依據(jù)護理專業(yè)發(fā)展的需求及護理人員繼續(xù)教育的需要，結(jié)合護理隊伍的具體情況，制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施，并定期進行培訓有效性評價。2. 培訓及評估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識、醫(yī)院規(guī)章制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓及新技術(shù)、新業(yè)務的培訓、應急措施等。3. 培訓及評估方法：3.1 護理部年度有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計劃的制定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。3.2 每月組織全院護士理論講座，普及基礎(chǔ)理論及推廣新知識，每季度進行護理人員理論考試。3.3 護理人員均應接受不同等級復蘇技術(shù)的培訓，經(jīng)考核合格認定其能掌握正確的復蘇技術(shù)后方可上崗為病人提供護理技術(shù)服務。對從事麻醉、急診、ICU 等專業(yè)的護理人員應具備較高水平的復蘇技術(shù)與支持技術(shù)。4. 各科根據(jù)?？铺攸c制定?？婆嘤栍媱?，并組織?？评碚摗⒓寄艿呐嘤?；通過考核對培訓效果進行評估。5. 各?？贫ㄆ诮M織護師、護士輪轉(zhuǎn)，拓寬護士?？萍寄艿膶W習和掌握，并進行出科考核。6. 新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓及考核。7. 護理管理部門要為每一位護士建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件，包括護理注冊證書或執(zhí)業(yè)證明、技術(shù)準入、上崗許可等文件（或復印件），有關(guān)教育、培訓和工作經(jīng)歷的資料等，技術(shù)評估的結(jié)果要用于崗位任職資格。二十七、護理新技術(shù)準入制度1. 在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護理新技術(shù)、新業(yè)務準入管理體制和申報、準入流程，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準的不得開展。2. 開展護理新技術(shù)、新業(yè)務應是結(jié)合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫(yī)院功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是在核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。3. 開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術(shù)、新業(yè)務。4. 護理新技術(shù)、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，應包含確保病人安全的內(nèi)容。凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護理部同意并報主管院領(lǐng)導批準后方可進行。5. 臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。6. 護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，護理部應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)二十八.護理制度、操作常規(guī)變更批準制度（新增）隨著醫(yī)學與護理學的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，護理人員水平逐步提高，護理管理制度、護理操作常規(guī)需要不斷修改完善，以加強護理管理，適應護理工作的需要，現(xiàn)就護理制度、操作常規(guī)變更作如下規(guī)定。1. 護理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作效率和工作質(zhì)量。2. 護理制度、操作常規(guī)變更由護理質(zhì)量管理委員會負責。如有變更需求，科室向該委員會提出申請，待委員會批準后，再做出變更。3. 變更程序：3.1 對現(xiàn)有護理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。3.2 對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護理制度或操作常規(guī)。3.3 將修改的或新制定的護理制度、操作常規(guī)提交護理質(zhì)量管理委員會討論，提出意見或建議，進一步完善。3.4 護理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應設置3-6 月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。3.5 護理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。4. 變更后的護理制度、操作常規(guī)及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并貫徹執(zhí)行。5. 重大護理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療護理一致性，并向全院通報。二十八、護理人員繼續(xù)教育制度1、護理部負責醫(yī)院各層次護士繼續(xù)教育培訓的組織管理工作。2、落實醫(yī)院護理專業(yè)繼續(xù)教育規(guī)劃及方針政策。3、制定本院各層次護士繼續(xù)教育培訓計劃實施細則4、組織申報區(qū)級、市級及國家級護士繼續(xù)教育項目5、對科室的護士教學管理小組工作進行指導監(jiān)督，保證培訓計劃的落實。6、按計劃每年向科室提供各種學習信息，做好學分登記、審核工作。7、定期召開繼續(xù)教育小組會，通報信息，討論工作。8、向上級領(lǐng)導匯報護士繼續(xù)教育工作信息，確保護士繼續(xù)教育工作質(zhì)量。二十九、護理應急管理預案（一）患者緊急狀態(tài)時的護理應急程序1.患者突然發(fā)生病情變化時的應急程序1.1 應立即通知值班醫(yī)生。1.2 立即準備好搶救物品及藥品。1.3 積極配合醫(yī)生進行搶救。1.4 必要時通知患者家屬，如醫(yī)護搶救工作緊張可通知院總值班，由院總值班負責通知患者家屬。1.5 某些重大搶救或重要人物搶救，應按規(guī)定及時通知醫(yī)務處或院總值班。2.患者突然發(fā)生猝死時的應急程序2.1 發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時通知值班醫(yī)生、院總值班，必要時通知上級領(lǐng)導。2.2 通知家屬，搶救緊張可通知院總值班，由院總值班通知家屬。2.3 向院總值班或醫(yī)務處匯報搶救情況及搶救結(jié)果。2.4 如患者搶救無效死亡，應等家屬到院后，再通知太平間將尸體接走。2.5 做好病情記錄及搶救記錄。2.6 在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。3.患者有自殺傾向時的應急程序3.1 發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時，應立即向上級領(lǐng)導匯報。3.2 通知主管醫(yī)生。3.3 做好必要的防范措施。包括沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。3.4 通知患者家屬，要求24 小時陪護，家屬如需要離開患者時應通知在班的醫(yī)護人員。3.5 詳細交接班，同時多關(guān)心患者，準確掌握患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導。4.患者自殺后的應急程序4.1 發(fā)現(xiàn)患者自殺，應立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場。4.2 判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應立即開始搶救工作。4.3 搶救無效，保護現(xiàn)場（病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場）4.4 立即通知醫(yī)務處及院總值班，服從領(lǐng)導安排處理。4.5 協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。4.6 配合相關(guān)領(lǐng)導及有關(guān)部門的調(diào)查工作4.7 做好各種記錄4.8 保證病室常規(guī)工作的進行，以及其他患者的治療工作。5.患者墜床/摔倒時的應急程序5.1 患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現(xiàn)場同時馬上通知醫(yī)生。5.2 初步判斷患者的情況，如測量血壓、判斷患者意識、查看有無外傷等。5.3 醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。5.4 病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。5.5 遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。5.6 必要時應向上級領(lǐng)導匯報（夜間通知院總值班）。5.7 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。5.8 認真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過及搶救過程。6.患者外出（或不歸）時的應急程序6.1 發(fā)現(xiàn)患者擅自外出應立即通知病室主管醫(yī)生及病房護士長。6.2 通知醫(yī)務處和護理部，夜間通知院總值班及護理部值班。6.3 查找患者聯(lián)系電話，或通知住院處協(xié)助查找家屬聯(lián)系電話。6.4 盡可能查找患者去向，必要時通知保衛(wèi)處協(xié)助尋找患者。6.5 患者返回后立即通知院總值班，由主管醫(yī)生及護士長按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。6.6 若確屬外出不歸，需二人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應登記并上交領(lǐng)導妥善保存。6.7 認真記錄患者外出過程。7.患者發(fā)生輸血反應時的應急程序7.1 患者發(fā)生輸血反應時，應立即停止輸血換輸生理鹽水。7.2 報告醫(yī)生及病房護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。7.3 對病情緊急的患者及時備妥搶救藥品及物品，應配合醫(yī)生進行緊急救治，遵醫(yī)囑給藥。7.4 應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮7.5 按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。7.6 懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。8.患者發(fā)生輸液反應時的應急程序8.1 患者發(fā)生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。8.2 同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。8.3 情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。8.4 做好護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程8.5 發(fā)生輸液反應應及時報告相關(guān)部門。8.6 保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。9.患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應急程序9.1 發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時，立即阻攔空氣輸入體內(nèi)，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣9.3 將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位9.4 密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給9.6 認真記錄病情變化及搶救經(jīng)過。10.輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應急程序10.1 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?0.2 及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。10.3 將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。10.4 高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入20％～30％的 酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。10.5 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴血管和強心藥物。10.6 必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔5～10 分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心血量。10.7 認真記錄患者搶救過程。10.8 患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。11.患者發(fā)生化療藥外滲時的應急程序11.1 立即停止化療藥液的注入。11.2 發(fā)生化療藥物外滲后要及時通知主管醫(yī)生及病房護士長。11.3 用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4 ml 配制）局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴散，又可以起到止疼的作用。封閉液的量可根據(jù)需要配制。11.4 外滲24 小時內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應加強觀察，防止凍傷。冷敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴散。11.5 避免患處局部受壓，外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴重的可用50%硫酸鎂濕敷并與喜療妥交替使用。12.患者發(fā)生誤吸時的應急程序12.1 當發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時，病情允許時立即使患者采取俯臥位，頭低腳高位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知醫(yī)生。12.2 及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。12.3 監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴重紫紺、意識障礙及呼吸頻度、深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。12.4 做好記錄，必要時遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。12.5 通知家屬，向家屬交代病情13.患者發(fā)生躁動時的應急程序13.1 當發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動，立即說服并制動約束患者，防止發(fā)生意外，并同時通知醫(yī)生。13.2 監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，約束制動。13.3 遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。13.4 通知家屬，向家屬交代病情。13.5 遵照醫(yī)囑使用制動約束器具，并注意觀察防止并發(fā)癥，待病情好轉(zhuǎn)時及時中止使用制動約束器具。13.6 做好護理記錄。14.患者發(fā)生精神癥狀時的應急程序14.1 立即通知醫(yī)生及病房護士長，夜間通知院總值班或護理部值班人員。14.2 同時采取安全保護措施，以免患者自傷或傷及他人。14.3 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。14.4 要求 24 小時家屬陪護。14.5 如果患者出現(xiàn)過激行為時，應立即通知保衛(wèi)處或相關(guān)部門，協(xié)助處理，并考慮對患者采取軀體束縛，以防發(fā)生意外。14.6 協(xié)助醫(yī)生請?？茣\。14.7 遵醫(yī)囑給予藥物治療。14.8 遵醫(yī)囑實施約束與行動限制，嚴密觀察，防止意外損傷。15.住院患者發(fā)生消化道大出血時的應急程序15.1 發(fā)生大出血時，患者絕對臥床休息，頭部稍高并偏向一側(cè)，防止嘔出的血液吸入呼吸道。15.2 立即通知醫(yī)生，準備好搶救車、負壓吸引器、三腔兩囊管等搶救設備，積極配合搶救。15.3 迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑實施輸血輸液及應用各種止血治療。15.4 及時清除血跡、污物。必要時用負壓吸引器清除呼吸道內(nèi)分泌物。15.5 給予吸氧。15.6 作好心理護理，關(guān)心安慰患者。15.7 嚴密監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監(jiān)護。15.8 準確記錄出入量，觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)及量，判斷患者的出血量防止發(fā)生并發(fā)癥。15.9 熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護理。15.10 遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持4-8℃，一次灌注250ml，然后抽出，反復多次，直至抽出液體清澈為止。15.11 采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水100 ml 加去甲腎上腺素8mg，30 分鐘后抽出，每小時一次，可根據(jù)出血程度的改善，逐漸減少頻次。15.12 認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。16.病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應急程序16.1 發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病患者，在第一時間內(nèi)通知上級領(lǐng)導及有關(guān)部門（醫(yī)務處、護理部、院感染辦公室等）。16.2 根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采取相應的隔離措施。16.3 保護同病室的患者。16.4 患者應用的物品按消毒隔離要求處理。16.5 患者出院、轉(zhuǎn)出后，應嚴格按傳染源性質(zhì)進行終末消毒處理。17.病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS 患者時的應急程序17.1 病房一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確診SARS 患者,立即啟動應急預案。17.2 立即報告醫(yī)務處及護理部并在醫(yī)務處的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下開展一切工作。17.3 在SARS 領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，進行患者救治、消毒隔離、防護等工作。17.4 密切觀察患者病情的變化，嚴格監(jiān)控醫(yī)務人員的防護情況，及時向醫(yī)院領(lǐng)導、有關(guān)科室及部門通報疫情。17.5 備好足夠的防護與消毒用品，確保醫(yī)務人員的安全。17.6 患者轉(zhuǎn)出后，病房應嚴格按有關(guān)規(guī)定進行終末消毒處理。（二）意外事故緊急狀態(tài)時的護理應急程序1.停水和突然停水的應急程序1.1 接到停水通知后，做好停水準備包括：1.1.1 告訴患者停水時間。1.1.2 給患者備好使用水和飲用水。1.1.3 病房熱水爐燒好熱水備用，同時盡可能多備使用水。1.2 突然停水時，白天與維修部門聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報停水情況，查詢原因，及時維修。1.3 加強巡視患，隨時解決患者飲水及用水需求。2.泛水的應急程序2.1 立即尋找泛水的原因，如能自行解決應立即解決。2.2 如不能自行解決，立即找維修部門，夜間可通知院總值班協(xié)助找維修部門值班人員。2.3 協(xié)助維修人員的工作，白天可通知病室清潔人員及時清掃泛水；夜間要主動將污水清理。2.4 告誡患者，切不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。3.停電和突然停電的應急程序3.1 通知停電后，立即做好停電準備，備好應急燈、手電等，如有搶救患者使用電動力機器時，需找替代的方法。3.2 突然停電后，立即尋找搶救患者機器運轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作,并開啟應急燈照明等。3.3 使用呼吸機的患者，應在呼吸機旁備有簡易呼吸器及應急電源，以備突然停電；如發(fā)生突然停電時，立即將呼吸機脫開，使用簡易呼吸器維持呼吸。3.4 通過電話與電工組聯(lián)系，查詢停電的原因。3.5 加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。4.失竊的應急程序4.1 發(fā)現(xiàn)失竊，保護現(xiàn)場。4.2 電話通知保衛(wèi)處來現(xiàn)場處理，夜間通知院總值班。4.3 協(xié)助保衛(wèi)人員進行調(diào)查工作。4.4 維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護理安全。5.遭遇暴徒的應急程序5.1 遇到暴徒時，護理人員應保持頭腦冷靜，正確分析和處理發(fā)生的各種情況。5.2 設法報告保衛(wèi)處, 夜間通知院總值班，或?qū)で笤趫銎渌藛T的幫助。5.3 安撫患者及家屬，減少在場人員的焦慮、恐懼情緒，盡力保證患者的生命安全及國家財產(chǎn)。5.4 暴徒逃走后，注意其走向，為保衛(wèi)人員提供線索。5.5 主動協(xié)助保衛(wèi)人員的調(diào)查工作。5.6 盡快恢復病室的正常醫(yī)療護理工作，保證患者的醫(yī)療安全。6.火災的應急程序6.1 發(fā)現(xiàn)火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時報告保衛(wèi)處及上級領(lǐng)導，夜間電話通知院總值班或院內(nèi)消防中心。6.2 根據(jù)火勢，應用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極撲救。6.3 發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，馬上打“119”報警，并告知準確方位。6.4 關(guān)好鄰近房間的門窗，以減慢火勢擴散速度。6.5 將患者撤離疏散到安全地帶，穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命安全，撤離時用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，以防窒息。6.6 盡可能切斷電源、撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設備及重要科技資料。6.7 組織患者撤離時，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進。7.地震的應急程序7.1 地震來臨，聽從上級領(lǐng)導部門的統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，值班人員應冷靜面對，關(guān)閉電源、水源、氣源、熱源，盡力保障人員的生命及國家財產(chǎn)安全。7.2 發(fā)生強烈地震時，需將患者撤離病房，疏散至廣場空地或院內(nèi)緊急避難場所。撤離過程中，護理人員要注意維護秩序，安慰患者，減少患者的恐懼。7.3 情況緊急不能撤離時，叮囑在場人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或坐下，保護頭頸、眼睛、捂住口鼻。7.4 維持秩序，防止混亂發(fā)生。7.5 注意防止有人趁火打劫。8.化學藥劑泄漏的應急程序8.1 當有不明液體噴濺到患者衣物，馬上將接觸的衣物脫下，放在消毒液中清洗消毒。8.2 濺到皮膚上時，在第一時間內(nèi)用大量流動水沖洗，也可用棉花或吸水布吸干皮膚上藥液，千萬不要擦拭，然后用清水沖洗。8.3 通知醫(yī)生并協(xié)助明確液體的性質(zhì)，遵醫(yī)囑進行解毒處理。8.4 及時向上級匯報，協(xié)助了解事情經(jīng)過，制定相應措施，總結(jié)經(jīng)驗防止類似事件發(fā)生。9.有毒氣體泄漏的應急程序9.1 發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后，立即用濕毛巾捂住口鼻，并通知上級領(lǐng)導及有關(guān)部門，協(xié)助組織疏散在場人員。9.2 立即開窗通風，應用病室內(nèi)所有通風設備，加強換氣。9.3 如毒氣源在病室內(nèi)或附近，設法關(guān)閉毒氣閥門，叮囑在場人員遠離毒氣源。9.4 及時通知醫(yī)生，積極救治出現(xiàn)中毒癥狀的患者，采取有效治療及護理措施。9.5 維護病室秩序，保證患者醫(yī)療安全，安撫患者及家屬。三十、護理差錯、事故登記報告制度1. 各科室建立差錯、事故登記本。2. 發(fā)生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。3. 當事人按規(guī)定時間向護士長、科護士長及護理部上報發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果，并登記。4. 發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。5. 差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本病室、本科護理人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。6. 發(fā)生差錯、事故的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。7. 護理部應定期組織有關(guān)人員分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。8. 為了實現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安全文化”的新理念，創(chuàng)造條件逐步建立不以懲罰為手段的護理“不良事件”自愿報告機制，促進管理系統(tǒng)的持續(xù)改進。9. 對屬于“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告”規(guī)范內(nèi)的事件應按醫(yī)院規(guī)定及時報告。三十一、 護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度1. 護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2. 護理文件書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應使用同一種顏色筆書寫。3. 護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4. 實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過本科室的護士審閱、修改并簽名準認。5. 修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，請使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。6. 護士長經(jīng)常檢查護理人員護理文件書寫質(zhì)量，及時糾正書寫中存在的問題。7. 護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，并定期對運行中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規(guī)范、完整。附： 體溫單：1. 楣欄應使用同色藍黑墨水或碳素墨水書寫。2. 42°C～40°C 之間寫患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等）時請用紅簽字筆書寫。3. 繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍色墨水筆。4. 呼吸以下（含呼吸）應根據(jù)醫(yī)囑和護理常規(guī)，全部使用紅簽字筆填寫。5. 血壓、體重、身高應在楣欄中注明單位，標注方法：將單位寫在兩字右側(cè)。如：血壓mmHg，體重kg，身高cm。6. 請假前后體溫不相連。附：醫(yī)囑單：1. 長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單應保持楣欄及項目填寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行護士簽名，尤其是臨時醫(yī)囑應有實際執(zhí)行時間。2. 各醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行后打勾簽字后，應按醫(yī)院規(guī)定保存。3. 護士使用計算機錄入醫(yī)囑時，應準確及時錄入下達醫(yī)囑的醫(yī)師姓名。附：護理記錄：1． 危重患者護理記錄：1.1 記錄對象：病危、特級護理及部分病重患者。1.2 記錄頻次：記錄患者24 小時的病情變化，記錄時間應具體到分鐘。原則上應根據(jù)病情變化隨時記錄。1.3 日間、夜間均應書寫記錄，每天一份。1.4 簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應一個簽名，不能打點。1.5 每日應有日間小結(jié)和24 小時總結(jié)。1.6 有記出入量醫(yī)囑的應將計算后的出入量寫在相應欄目內(nèi)。2.一般患者護理記錄：2.1 記錄對象：無危重患者護理記錄的其它患者。記錄頻次：原則上應根據(jù)病情變化隨時記錄。附：危重癥護理記錄單:1. 日夜間記錄用藍黑、碳黑墨水書寫，夜班用籃筆劃線。2. 詳細準確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、以及各種引流管是否通暢、病情變化。3. 詳細記錄出入量:每餐食物記在入量的項目欄內(nèi),食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實用量。4. 輸液及輸血:準確記錄實量,肌肉注射量不必記錄。5. 出量:包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液、除記量外還需觀察其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。6. 病情欄內(nèi)應隨時記錄病情變化，以及治療、護理后的反應。7. 白班護士下班前將白天出入量用藍黑、碳黑墨水總結(jié)；夜班護士下班前將24 小時出入量用紅筆總結(jié)，并記錄在體溫單上。8. 每項已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應有實際執(zhí)行（即患者獲得服務）時間。附：病室交班報告書寫要求:1、 楣欄填寫：楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人數(shù)。2、病室交班報告書寫順序及寫法：2.1 出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時間。2.2 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。2.3 出院、轉(zhuǎn)出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。2.4 空一行，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時間。2.5 空一行，當日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。2.6 空一行，明日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。2.7 空一行，病?；虿≈鼗颊咝彰?、床號、診斷，病重注明“重”；病危注明“危”。2.8 病危患者均需要書寫。3、危重患者主要書寫內(nèi)容:3.1 書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間（日間2pm、夜間6AM）。3.2 患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。4、病室報告書寫注意點: 4.1 報告應按照書寫順序及要求書寫。4.2 報告內(nèi)容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應注明是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。4.3 當內(nèi)容需轉(zhuǎn)第二頁時，楣欄處應填寫病室名稱，日期（年、月、日）及頁數(shù)，其他項目不必再填寫；患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。4.4 患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，只寫在交班本中，不用寫在病室報告中。4.5 日間交班報告由主管（或主班）護士填寫，晚間由后夜班護士填寫，簽全名。4.6 書寫危重患者報告內(nèi)容時，第一行前面空兩格。4.7 報告中注意措詞恰當，無錯別字，使用醫(yī)學術(shù)語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。附：醫(yī)囑本使用要求：（未開通病房工作站的醫(yī)院）1. 醫(yī)囑本楣欄填寫齊全,字跡清楚，日間醫(yī)囑“日”字用藍筆,“夜”字用紅筆。2. 醫(yī)囑不得涂改，如有錯誤，只能用紅筆“作廢/DC”，同時有醫(yī)生簽名。3. 醫(yī)囑本不得有缺頁、丟失，保持醫(yī)囑本的完整。保存期二年.4. 開醫(yī)囑時間要與實際時間相符，護士有責任監(jiān)督并提醒醫(yī)生。5. 護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑，時間不得超過15 分鐘。6. 核對原則：每日核對一次當日長期醫(yī)囑并簽名。每周大核對醫(yī)囑一次。必要時重整醫(yī)囑。7. 核對內(nèi)容包括：7.1 醫(yī)囑錄入后，確認人應持醫(yī)囑本與電腦核對是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執(zhí)行頻率、執(zhí)行時間、費用標志等）。7.2 每日醫(yī)囑由連班和前夜護士核對,確認醫(yī)囑錄入、打印是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執(zhí)行頻率、執(zhí)行時間、執(zhí)行情況等）。7.3 已停醫(yī)囑在病歷上是否轉(zhuǎn)抄。7.4 核對醫(yī)囑時應連同臨時醫(yī)囑一起核對。三十二、特殊科室管理制度（一）手術(shù)室護理管理制度1.查對制度1.1 患者查對確認制度與流程依據(jù)手術(shù)通知單和病人病歷查對：病人姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、化驗單、藥物、醫(yī)學影像資料等。接患者之前：手術(shù)室護士與病房護士查對；還必須與清醒的患者交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”確認。接入手術(shù)室后：夜班護士查對進入手術(shù)間之前：巡回護士與夜班護士共同查對；進入手術(shù)間之后：麻醉醫(yī)生查對；麻醉之前：手術(shù)醫(yī)生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”再次的確認?；杳约吧裰静磺宀∪耍簯ㄟ^“腕帶”及與陪伴親屬進行查對。手術(shù)者切皮前：由手術(shù)室巡回護士，提請手術(shù)者實行手術(shù)“暫停”程序，經(jīng)由手術(shù)者與參與手術(shù)的其他/她工作人員進行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”最后的核對確認之后，方可切皮手術(shù)。1.2 手術(shù)物品查對制度與流程1.2.1 清點內(nèi)容：手術(shù)中無菌臺上的所有物品。清點時機：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。1.2.2 清點時，兩名護士對臺上每一件物品應唱點兩遍，準確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。1.2.3 手術(shù)物品未準確清點記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開始手術(shù)。1.2.4 關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應先取出體腔內(nèi)的所有物品，再行清點。1.2.5 向深部填入物品時，主刀醫(yī)生應及時告知助手及洗手護士，提醒記憶，防止遺留。1.2.6 嚴禁將與手術(shù)相關(guān)的任何物品隨意拿離、拿入手術(shù)間。1.2.7 進入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標記，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，應立即棄去。1.2.8 手術(shù)過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術(shù)臺上失落的物品，應及時放于固定位置，以便清點。1.2.9 有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。2.消毒隔離制度2.1 手術(shù)室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。2.2 手術(shù)室應嚴格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。入口處的消毒腳墊應每日更換。拖鞋與私人鞋、外出鞋應分別存放。2.3 進入手術(shù)室必須更換手術(shù)室用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內(nèi)衣不可外露。外出必須更換外出衣和外出用鞋。2.4 手術(shù)室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者一律不準進入手術(shù)間。2.5 感染手術(shù)應在感染手術(shù)間內(nèi)進行，術(shù)后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時，應盡量縮小污染范圍，術(shù)后進行嚴格消毒處理。2.6 嚴格控制參觀人數(shù)，參觀人員不可任意進入其它手術(shù)間和無菌儲物間。進手術(shù)室見習、參觀，必須經(jīng)科主任、護士長同意，三人以上需報請醫(yī)務處批準。2.7 一切清潔工作均應濕式打掃。各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺術(shù)后手術(shù)間清掃、消毒液拖地。每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面和滅菌后的物品）。潔凈手術(shù)間按要求規(guī)定更換過濾網(wǎng)裝置。2.8 高壓滅菌器每月做一次細菌培養(yǎng)，每日第一鍋做BD 試驗，符合要求后方可進行全日消毒工作，并做記錄。2.9 所有高壓滅菌物品均用3M 指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變?yōu)楹谏?，表示該物品已?jīng)滅菌。每個包內(nèi)應放化學指示卡，該卡經(jīng)滅菌后均變?yōu)楹谏?，證明該包已經(jīng)滅菌，方可使用。環(huán)氧乙烷、低溫等離子滅菌的器具，應使用專用滅菌包裝，滅菌后指示條變?yōu)辄S色，125 卡滅菌后變?yōu)榫G色，低溫等離子滅菌指示卡變?yōu)辄S色，證明該包已經(jīng)滅菌，方可使用。2.10 手術(shù)室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響：2.10.1 棉布包裝材料和開啟式容器：溫度25℃以下、相對濕度為40-60%時，有效期為七天；2.10.2 其它材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料：證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至半年或以上。（二）供應室護理管理制度1．工作制度1.1 工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間要換鞋入室。1.2 工作人員必須遵守各項規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。1.3 嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)方式布局，做到工作區(qū)與生活區(qū)分開，污染物品與清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與滅菌物品分開，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。1.4 回收物品與發(fā)放物品應分車、分人進行，凡有濃血的器械物品須由科室洗滌清潔后交換。凡傳染患者用過的物品必須經(jīng)高效消毒劑消毒后再與供應室對換。1.5 每日更換消毒液，并對消毒液濃度進行檢測。1.6 嚴格執(zhí)行工作人員手的消毒。1.7 每月對空氣、無菌物品、消毒液、臺面及工作人員的手進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。1.8 對一次性輸液器、注射器、針頭進行定期抽樣熱原檢測。檢測結(jié)果存檔，符合監(jiān)測標準后方可投入臨床使用。1.9 每日認真清點急救物品和檢查基數(shù)物品儲備量，做到供應及時。1.10 定期檢查各種儀器設備，確保使用安全。1.11 按時做到下收下送，服務主動熱情，深入臨床第一線征求意見，不斷改進工作。2. 消毒隔離制度2.1 嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)方式布局，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。應做到工作區(qū)與生活區(qū)分開，污染物品與清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與已滅菌物品分開。2.2 工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區(qū)時必須要洗手換鞋方可進入。2.3 供應室內(nèi)清潔區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)的臺面和地面每日清潔消毒。各工作區(qū)的墩布應注明區(qū)域標記，分開使用。2.4 回收污染物品與發(fā)放無菌物品應分車、分人進行。下送完畢后，回收污物車送處理間用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。2.5 凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應室交換。2.6 凡傳染病人用過的物品必須先經(jīng)高效消毒劑消毒后，方可與供應室進行交換。2.7 消毒液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對消毒劑濃度進行檢測。所消毒的物品必須完全浸泡在消毒液中。2.8 對高壓滅菌器進行效果監(jiān)測，每日晨起第一鍋做B-D 試驗； 每鍋次進行監(jiān)測并存檔；每個滅菌包應采用化學指示卡、化學指示膠帶進行滅菌效果監(jiān)測；每月用生物指示劑“嗜熱肪桿菌芽孢”監(jiān)測滅菌器效果，結(jié)果存檔。2.9 嚴格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、滅菌標記及工號。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出，須重新進行滅菌。2.10 嚴格遵守無菌物品有效期：所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響。棉布包裝材料和開啟式容器：溫度25℃以下、相對濕度為40-60%時，有效期為七天；其它材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料：證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至半年或以上。2.11 每月對空氣、無菌物品、一次性無菌物品、消毒液、臺面及工作人員的手進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。2.12 工作人員必須掌握正確地“手衛(wèi)生”制度與操作流程。包括：進入工作區(qū)之前和離開工作區(qū)之后，必須洗手；接觸清潔物品和無菌物品之前，接觸污染物品之后，必須洗手；離開供應室污染區(qū)時，進入清潔區(qū)、無菌區(qū)之前必須洗手；戴手套之前、脫手套之后必須洗手；進行物品下收下送前后均要洗手；進行各種包裝操作前后均要洗手；如工作時被污染或疑似污染時，隨時洗手。（三）.急診科護理管理制度1.工作制度1.1 工作人員必須遵守各項規(guī)章制度，用首都醫(yī)務人員行為規(guī)范要求自己。1.2 對患者具有高度的責任心，嚴格執(zhí)行三查七對制度，嚴格無菌操作，掌握配伍禁忌，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥。工作中做到迅速、準確，既要減少患者等候時間，又要防止差錯發(fā)生。1.3 急診護士應熟練掌握各種搶救技術(shù)及各項基礎(chǔ)護理操作技能，隨時做好搶救患者的準備工作。1.4 不遲到早退，準時交接班，堅守崗位。1.5 儀表端莊，著裝整齊，對工作認真負責，態(tài)度和藹可親。1.6 能夠運用整體護理的觀點為患者提供高質(zhì)量的服務；牢記急診科的宗旨：高速度，高效率，高度責任感，一切為患者。2. 急診分診工作制度2.1 熱情接待患者，根據(jù)患者主訴輔以必要檢查（體溫、脈搏、呼吸、血壓），需要時協(xié)助醫(yī)生給患者開化驗單、做心電圖，并進行分科，安排就診。2.2 呼叫各科醫(yī)生，對5 分鐘內(nèi)不到崗或不回電話者要做記錄。2.3 遇突發(fā)事件，患者集中到達時，除通知當班醫(yī)生外，應及時報告醫(yī)務處。遇烈性傳染病，在通知醫(yī)務處的同時，通知區(qū)防疫站。2.4 對需送搶救室的患者，電話通知搶救室，必要時護送患者。2.5 配合各科醫(yī)生工作，維護就診秩序，保證診室設備良好，補充各診室物品。3.搶救室工作制度3.1 搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用。3.2 一切搶救藥品、物品、器械、敷料等均須放指定位置，并有明顯標記，不得隨意挪用或外借。3.3 每日檢查核對搶救藥物、器材、一次性物品，班班交接，做到數(shù)目相符、性能完好。3.4 搶救室護士必須堅守崗位，不得擅離職守。3.5 無菌物品須注明滅菌日期，不得有過期物品。3.6 搶救室使用后要及時整理、清潔、消毒，每周徹底清掃一次。3.7 搶救時搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的搶救常規(guī)進行工作。3.8 搶救護士應熟練掌握各種搶救儀器的使用及各種搶救技術(shù)，積極主動配合搶救，做好護理記錄，同時做好基礎(chǔ)護理。3.9 搶救用過的各種物品、儀器設備等要及時清理、消毒，以備再用。藥品用后及時補充齊全。3.10 對搶救記錄要在規(guī)定的時間內(nèi)，詳細、準確、及時記錄。（四）分娩室護理管理制度 1. 工作制度1.1 工作人員進產(chǎn)房前應更換手術(shù)衣褲、拖鞋、帶好口罩、帽子，非本室工作人員禁止入內(nèi)。1.2 產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后應有專人陪伴，給予心理支持及指導，以防發(fā)生意外。1.3 產(chǎn)婦在產(chǎn)程進展中，如有異常情況應及時報告上級醫(yī)師，并積極配合醫(yī)師做好搶救工作。1.4 工作人員態(tài)度要嚴肅認真，對產(chǎn)婦應體貼、關(guān)懷，不能任意談笑，注意保護性醫(yī)療制度。1.5 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，做好消毒隔離，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。1.6 產(chǎn)房每日要全面清潔、消毒。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度24～26℃，濕度50～60%。1.7 凡無菌物品應有消毒日期及有效期，各類物品要定物、定位、定量放置，由專人負責，隨時整理、消毒及補充。1.8 每日檢查搶救物品、藥品，保證功能完好。1.9 產(chǎn)房內(nèi)一切物品不能隨意帶出，借物應嚴格遵守借物手續(xù)。1.10 產(chǎn)后半小時內(nèi)應進行新生兒早吸吮早接觸。1.11 接產(chǎn)后由接生人員及時、準確填寫各項記錄。1.12 產(chǎn)后觀察2 小時，若無異常護送母嬰返休養(yǎng)室（母嬰同室）。2.消毒隔離制度2.1 進入產(chǎn)房的工作人員應更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產(chǎn)房工作人員嚴禁入內(nèi)。2.2 保持產(chǎn)房清潔、規(guī)范。產(chǎn)床、家具、臺面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，產(chǎn)房每日通風3 次。每次分娩后，產(chǎn)床、器械等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面每2 周用消毒液刷洗一次。2.3 無菌物品消毒期限，每年10 月1 日-4 月30 日為兩周，5 月1 日-9 月30 日為一周。產(chǎn)房器械，產(chǎn)包等物品一用一滅菌，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2.4 產(chǎn)包開啟≥2 小時如仍未生產(chǎn)，應從新更換并再次消毒外陰。2.5 干缸無菌持物鉗每4 小時更換消毒一次。2.6 開啟的無菌物品每24 小時更換消毒。鋪好的無菌盤每4 小時更換消毒，并注明開啟時間。2.7 每月做空氣培養(yǎng)及無菌物品抽樣細菌培養(yǎng)，有異常及時處理。2.8 遇有急診產(chǎn)婦(未知生化結(jié)果的)，分娩后器械、被服等單獨消毒處理;肝炎等傳染病的產(chǎn)婦，應在隔離產(chǎn)房分娩。（五）新生兒室/母嬰同室護理管理制度1. 工作制度1.1 布局合理，病室規(guī)范。每日通風2-4 次，室溫22-24℃，濕度50-60%，保持病室空氣新鮮無異味、無污染源，每日紫外線消毒一次。1.2 對母嬰實施整體護理，認真填寫護理記錄單，每班床頭交接班。1.3 新生兒入室后給予早吸吮及母嬰皮膚接觸30 分鐘1.4 根據(jù)嬰兒情況隨時更換尿布，注意觀察嬰兒全身皮膚及臍帶情況，產(chǎn)婦給予晨晚間護理。1.5 嬰兒每日洗澡一次，常規(guī)消毒臍帶及清潔眼部，嬰兒包被、衣服每日更換。1.6 嬰兒餐具一用一消毒。1.7 卡介苗、乙肝疫苗接種應專人負責，并做好登記。母嬰同室護士負責處理嬰兒醫(yī)囑。1.8 每日做好乳房護理，指導產(chǎn)婦擠奶，負責奶庫的管理。1.9 母嬰同室護士負責接待新入院、手術(shù)、分娩的產(chǎn)婦并執(zhí)行醫(yī)囑。（六）病區(qū)監(jiān)護室護理管理制度1.工作制度1.1 病區(qū)監(jiān)護室在本科主任領(lǐng)導下，由護士長負責管理，主治醫(yī)師給予必要的協(xié)助。1.2 保持監(jiān)護室整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得在病房內(nèi)大聲喧嘩。1.3 保持監(jiān)護室環(huán)境清潔衛(wèi)生，注意通風，每天通風3 次：夜班晨、上午、下午各一次。1.4 醫(yī)務人員著裝整潔、嚴肅，不得在病房內(nèi)打手機，不得在監(jiān)護室內(nèi)吃東西。1.5 患者住院期間必須穿病號服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。1.6 病房床位和物品擺放規(guī)范，所有與醫(yī)療、護理有關(guān)的儀器和物品，如監(jiān)護急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應放置在固定位置，使用后應物歸原處，不得隨意亂放。1.7 急救儀器設備和用物應常備不懈，并指定專人負責每日清點、檢查、填充，做到有備無患。1.8 報警信號就是呼救，醫(yī)護人員聽到報警必須立即檢查，迅速采取措施，消除報警信號。1.9 醫(yī)護人員每日查房兩次。1.10 護士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暫時離開患者外，護士不允許離開患者。1.11 值班醫(yī)生24 小時不允許離開病房。1.12 做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用。1.13 遇有嚴重感染、傳染、免疫功能低下等患者應與其他患者隔離，有條件應安置在單間隔離病房，專人護理。1.14 護士交接班必須在患者床旁，接班護士確定無問題后，交班護士方可離開病房。1.15 與醫(yī)療護理無關(guān)人員限制出入，監(jiān)護室外公示家屬探視制度。1.16 全科醫(yī)護人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式以應付緊急情況，任何時候都要以監(jiān)護室的工作為先。1.17 對床位較多及住院患者流量較大的病區(qū)，可設副護士長（或護理組長）負責監(jiān)護室的日常運行，監(jiān)護室護士應相對固定。2. 搶救制度2.1 緊急搶救時，二線醫(yī)生必須立即到監(jiān)護室組織搶救。參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護士不能離開患者，應根據(jù)患者病情及時給予相應的處理，如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、麻醉機輔助通氣、胸外心臟按壓等并詳細記錄。2.2 嚴密觀察病情，記錄要詳細，用藥處置要準確、迅速。執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時，護士在用藥前應口頭重復醫(yī)囑，醫(yī)生確認，第二人核對無誤后執(zhí)行，并將空安瓿保留，搶救工作結(jié)束時二人核對后方可棄之。2.3 對危急患者應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。2.4 嚴格執(zhí)行交接班制度和核對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細交班。2.5 及時與患者家屬或單位聯(lián)系，及時通報病情變化。2.6 搶救完畢后，除做好搶救記錄外，還需做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。3. 消毒隔離制度3.1 工作人員進入監(jiān)護室按規(guī)定著裝。3.2 清潔及污染工作區(qū)域劃分明確。3.3 醫(yī)務人員無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。3.4 接觸病人或操作前后都要洗手。3.5 接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。3.6 監(jiān)護室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應保持通風狀態(tài)。遇有特殊污染及時消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應用氣溶膠噴霧劑進行空氣消毒；或用過氧乙酸稀釋成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2 小時。3.7 每天用消毒液擦地。各室墩布分開，有標記。3.8 治療室每月進行空氣培養(yǎng)1 次，報告存檔。3.9 每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內(nèi)清點被服。3.10 每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。3.11 無菌物品定期更換和消毒，每月抽樣作細菌培養(yǎng)1 次，并有報告存檔。3.12 合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。3.13 專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。3.14 醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。3.15 呼吸機管道每48 小時更換1 次，消毒處理后備用。3.16 氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換1 次。3.17 吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管每周更換消毒，體溫計每周消毒一次，并有記錄。3.18 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。3.19 在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對病人單位進行終末消毒，用消毒劑（有效氯含量500mg/L）擦拭，長期住院病人每日擦拭1 次病床。3.20 定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)做出相應的隔離措施。3.21 傳染病病人消毒隔離應做到：1）穿隔離衣進入病室，次一件或在病室門口正確懸掛。2）戴雙層橡膠手套。3）正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。4）單位隔離，一切物品要放在病人室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒劑溶液混合攪拌，浸泡20 分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內(nèi)雙層醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進行焚燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。三十三.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對病人和醫(yī)務人員雙向保護的有效手段。1. 洗手的指征1.1 進入或離開病房前必須洗手。1.2 在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。1.3 處理清潔或無菌物品前。1.4 無菌技術(shù)操作前后。1.5 手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。1.6 接觸病人傷口前后。1.7 手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后1.8 在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。1.9 戴手套之前，脫手套之后。1.10 戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。1.11 使用廁所前后。2．手消毒指征2.1 為患者實施侵入性操作之前。2.2 診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。2.3 接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。2.4 接觸感染傷口和血液、體液之后。2.5 接觸致病微生物所污染的物品之后。2.6 雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。2.7 接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應進行手消毒。3．手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理3.1 嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。3.2 使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。3.3 確保消毒劑的有效使用濃度。3.4 定期進行手的細菌學檢測。3.5 定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。
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