1. 引言

(一) 走進經(jīng)典首先在于對經(jīng)典病機的理解。臨床診治需把握病機，病機包含了病因、病位、病性、病勢四個要素，揭示了病證的實質(zhì)?！秱摗贰ⅰ督饏T要略》都是明述方證，暗寓病機于其中。同一病機，臨床可能會有不同的表現(xiàn)。而相同的病機，無論表現(xiàn)如何，就可有相同的治療方法。清代名醫(yī)喻嘉言在教導其門人時曾說過“先議病，后議藥”，所謂“先議病”，就是先議論病機、尋求病機。如果病機搞清楚了，選方用藥就自然會胸有成竹 [1]?？马嵅摴鹬f：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。桂枝湯唯以脈弱自汗為主耳。粗工妄謂桂枝湯專治中風，印定后人耳目。而所謂中風者又與此方不和，故置之不用。愚常以此湯治自汗盜汗虛瘧虛痢，隨手而癒。因知仲景方可通治百病” [2]?？马嵅谶@說的桂枝湯可通治百病，其意就是只要有營衛(wèi)不和相同的病機即皆可用桂枝湯治之。

(二) 走進經(jīng)典在于對于經(jīng)典的靈活應用。我們要對經(jīng)典中的變證和并病有深度理解，那就是深度學習其變證和或并病的思維，而不是一成不變的照搬，學習靈活的思維方式才是真正走進經(jīng)典。崇經(jīng)方不等于照搬經(jīng)方，傳承仲景學說并不意味著只能墨守仲景方的陳規(guī)舊制，不再前進，不再創(chuàng)新。因此，既要重視研習仲景方，也要重視研習仲景之后歷代醫(yī)家所創(chuàng)制的醫(yī)方。方之好差，其判斷標準就是看其制方之法是否符合方規(guī)，是否確有療效。無論是經(jīng)方還是時方，都有其獨到之處，臨床應用貴在求“活”，即在準確辨證、遵守方規(guī)的基礎(chǔ)上，靈活地遣方用藥。臨床應用經(jīng)方與時方，注重一個“活”字，或加減、或化裁，或合用，都是著意將經(jīng)方與時方融為一爐，以弘揚仲景學說，拓展經(jīng)方運用。

(三) 走進經(jīng)典在于不能局限于其原意，而要有想象和發(fā)揮。我們在理解經(jīng)典原意下，還要有豐富的相象和發(fā)揮，“取類比象”就是中醫(yī)最原創(chuàng)的思維，這也可用于臨床的各種癥狀表現(xiàn)和治療方案中，奇思妙想或可有意想不到的收獲與療效。中醫(yī)的思維方法包括象數(shù)思維、整體思維、變易思維、中和思維、直覺思維、順勢思維、功用思維等 [3]，其中，象思維的方法深深地影響中國傳統(tǒng)醫(yī)學的理論建構(gòu)，是中醫(yī)學思維方法的核心 [4]。象思維是通過取類比象的方式，在思維過程中對被研究對象與已知對象在某些方面相通、相似或相近的屬性、規(guī)律、特質(zhì)進行充分關(guān)聯(lián)類比，找出共同的特征、根本內(nèi)涵，以“象”為工具進行標志、歸類，以達到模擬、領(lǐng)悟、認識客體為目的的方法 [4]。取“象”是為了歸類或比類，即根據(jù)被研究對象與已知對象在某些方面的相似或相同，推導在其他方面也有可能相似或類同。取象的范圍不是局限于具體事物的物象、事象，而是在功能關(guān)系、動態(tài)屬性相同的前提下可以無限地類推、類比 [5]。

2. 病例介紹與分析

病案一

夏某某，女，70歲。2015年1月14日初診。因反復胸腹痞悶不適10余年，又發(fā)1月就診。夜間發(fā)作較甚，夜臥不安，常于夜間嗆咳或憋悶胸痛而醒，時有反胃，無反酸，無燒心，納可，二便調(diào)。多次心電圖和發(fā)作時心肌酶檢查均正常，白天基本無發(fā)作，多次胃鏡檢查確診為“胃竇炎、膽汁反流性食管炎”，常服耐信40 mg可緩解，但近一個月服藥效果差，故而要求服中藥治療。舌暗苔白膩，脈弦。中醫(yī)診斷為胸痹，痰濁痹阻、氣滯血瘀。方用瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減：瓜蔞皮15 g、薤白10 g、法半夏15 g、丹參15 g、砂仁10 g、五靈脂10 g、當歸尾10 g、枳殼15 g、陳皮10 g、厚樸15 g、茯苓15 g、白芍10 g、白豆蔻10 g、玫瑰花15 g，共服十五劑而愈(停用西藥)。

病案一分析如下

傷寒論“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之”，此條所述病機為陽微陰弦、痰壅氣滯、心胸不暢，上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為乃本虛標實之證。此案雖無心痛徹背，但有胸痹不得臥，且常于夜間發(fā)作，實為上焦陽氣不足、下焦陰寒氣盛所致，與之所述病機陽微陰弦相符。這就是病機同，則治亦同。走進經(jīng)典就必須理解傷寒條文所述之病機，這樣方能應用自如。

病案二

董某某，女，56歲。2019年8月14日初診。反復胃脘痛、腹脹2年，服西藥效差。胃脘痛常于饑餓時特別明顯，上腹部灼熱，喜冷飲，腹部脹滿，疲倦乏力明顯，無反酸，無呃逆，納可。大小便正常。舌淡紅苔白，脈細弦。胃鏡示慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛(虛實寒熱錯雜)。方用黃芪建中湯合半夏瀉心湯，共15劑而愈。

病案二分析如下

傷寒論“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”，“按之心下滿痛者，此為實也，當下之”，“但滿而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯”。此案患者疲倦乏力明顯，胃脘痛常于饑餓時發(fā)生，故可用黃芪建中湯建中補虛、調(diào)和陰陽、緩急止痛。此患者雖有心下滿痛，但其并不是同時心下滿痛，其平素雖常腹部脹滿，但胃脘痛常于饑餓時發(fā)生，且饑餓時胃脘痛特別明顯，說明患者胃脘痛是為虛證，而不可下之，而宜補之?？苫颊哂钟猩细共孔茻?、喜冷飲、腹部脹滿，此為實證熱證，結(jié)合其舌淡紅苔白、脈細弦此案應為虛實夾雜、寒熱錯雜，故而加用半夏瀉心湯。從此案來看臨床往往是復雜多變的，臨床需靈活應用經(jīng)典，而靈活應用經(jīng)典更在于深度掌握經(jīng)典和深度走進經(jīng)典。

病案三

周某某，男，77歲。2019年12月9日初診。因腹部脹滿3個月，餐后腹鼓脹明顯，心下痞硬，按之心下滿痛，早飽，伴大便排便不盡感，每日大便5~6次，大便成形，納可，眠差，煩燥，尿頻、尿急，常尿后點滴不盡，下腹不適，患前列腺肥大三年。曾多次服中藥無效。舌暗苔白膩，脈弦。胃腸鏡檢查無異常。大小便檢查正常。根據(jù)方證相應初診給大柴胡湯六劑。

二診于2019年12月16日就診，訴服藥后諸癥無改善。中醫(yī)診斷：腹脹滿病(胃痞)，中醫(yī)證屬：氣滯血瘀。方用桂枝茯苓丸加鱉甲、土別、萊菔子15劑而效。

病案三分析如下

傷寒論“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”，故與大柴胡湯六劑，服藥后療效不佳。明明方證相應，患者按之心下滿痛，還有煩燥(郁郁微煩)不適，大柴胡湯四大證已有兩證相符，為何無效呢？患者所述主證恐怕不是真正的主證，大小便均有不盡感才是暗藏的另一至關(guān)重要的主證，其小便點滴不盡和大便不盡感桂枝茯苓丸所述之“漏下不止”非常相似；前列腺肥大可視為“素有癥疾”；“……血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之”，此案久服中藥而不愈是“為癥痼害……其癥不去故也”，中醫(yī)理論久病多瘀，從瘀論治已理由充分，與桂枝茯苓丸也方證相應。。最后中醫(yī)診斷：腹脹滿病(胃痞)，中醫(yī)證屬：氣滯血瘀。方用桂枝茯苓丸加鱉甲、土別、萊菔子15劑而效。傷寒論[原文]“婦人素有癥疾，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠6月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷3月蝦也，所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之”。這不僅要熟悉經(jīng)文，更要理解經(jīng)方，還需要有超常的想象和發(fā)揮。正如王琦國醫(yī)大師所說“經(jīng)典所給我們的不僅是難忘的印記，更是思維之泉、智慧之泉，它使我們在研讀中不斷化生、不斷發(fā)現(xiàn)、不斷確立自己，讓我們感到深邃而奇妙，讓我們感受它穿越時空的永恒魅力?！?/p>

3. 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)素間?至真要大論》載：“審察病機，無失氣宜”；“謹守病機，各司其屬”。治病最重要的在于把握病機，病機明則治法明，法明則方明，方明則藥明。我們在應用《傷寒論》與《金匱要略》中的經(jīng)方時更要掌握其病機，明了方義，則能運用自如，異病同治或同病異治，從而擴大治療范圍。案例一就是病機同則治療相同的體現(xiàn)。

傷寒論機圓法活，前后呼應，我們需反復揣摩靈活應用，要領(lǐng)會原著精髓，要師古而不泥古。如仲景的桂枝類方、柴胡類方、瀉心類方等都是臨床變證靈活應用的典范，其靈活變證應用的思路才是我們要學習的根本所在。案例二就是對經(jīng)方靈活應用的結(jié)果。

古今對仲景經(jīng)方的研究頗多。尤其是葉桂在《傷寒雜病論》研究方面的貢獻很值得學習和思考，葉氏不是用文字來注釋仲景的條文，而是通過臨床案例來剖析《傷寒雜病論》中的方與證，他不僅遵仲景辨方證用經(jīng)方，還在變通應用經(jīng)方中創(chuàng)造性地提出了一系列新學說、新理論，諸如養(yǎng)胃陰學說、陽化內(nèi)風學說、理虛大法、絡病學說等，均是在采用經(jīng)方的醫(yī)案中提出來的。葉氏化裁經(jīng)方的奇思妙想，給我們帶來了發(fā)揮和想象的空間以及新的啟示；對于從事臨床的醫(yī)生，則可開啟變通化裁應用經(jīng)方以治療當今疑難病癥的思路。案例三就是經(jīng)方奇思妙想下取得的意想不到的效果。

4. 總結(jié)

我們要真正走進經(jīng)典首先在于對經(jīng)典病機的理解。其次在于對經(jīng)典的靈活應用。更重要的是我們走進經(jīng)典在于不能局限于其原意，而要有想象和發(fā)揮。這是筆者的一點臨床淺見和體會，有不當之處敬請賜教。

參考文獻