臨床因各種原因做胸部影像學檢查非常普遍，近年隨著 CT 進展以及廣泛應用，偶然發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)很常見，甚至以前根本不能發(fā)現(xiàn)的結節(jié)現(xiàn)在也經?？梢?。在各種大型肺癌檢查試驗中，結節(jié)的發(fā)生率已經從 8% 升至 51%。而在呼吸科門診和院內會診中因為無癥狀的肺部結節(jié)分別占到了1/6和1/5，肺部結節(jié)已成為困擾患者的一個重要的健康問題。
那么如何判斷結節(jié)的良惡性，如何既能早期發(fā)現(xiàn)惡性結節(jié)進行及時必要的處理來延長人生存期改善患者預后，又盡量減少對良性結節(jié)的過度干預，避免例如外科手術這樣的創(chuàng)傷，是成為呼吸科和胸外科?？漆t(yī)生所面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。這就要求我們嚴謹?shù)貙Ψ尾拷Y節(jié)形態(tài)特征進行研究（例如毛玻璃樣改變定義、胸膜凹陷征）、對臨床和實驗室檢查中與惡性腫瘤有關的風險因素進行分析、對結節(jié)風險進行分層，并在此基礎上依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)討論肺結節(jié)的處理方法。
首先要對孤立性肺結節(jié)（SPN）進行定義，通常是描述單一圓形邊界清楚的陰影，最大直徑小于 3cm、由肺組織包繞、不伴肺不張、肺鈣化、肺門淋巴結腫大或胸膜滲出。接下來將通過臨床特征、影像學表現(xiàn)進行分析。
病史
首先，要重視對患者既往個人腫瘤史和家族腫瘤史的詢問，根據(jù)經典的梅奧模型（判斷良惡性SPN的數(shù)學模型），較早前（＞5年前）有過腫瘤疾病史者，其患惡性結節(jié)的風險是沒有這類病史患者的3.8倍；而我國北京學者做過400多例SPN的研究也發(fā)現(xiàn)，患者的家族成員有腫瘤疾病史的患惡性SPN風險是對照組的3.5倍。
其次，眾所周知吸煙是罹患肺癌的最大危險因素，是否吸煙、吸煙量的多少以及戒煙時間均是參考的重要內容。在梅奧模型中，美國學者發(fā)現(xiàn)吸煙患者患惡性SPN的風險是對照組的2.2倍；進一步研究發(fā)現(xiàn)在每天吸煙1～9根的患者中惡性SPN可能性為0.3，10～20根/天則為1.0，21～40根/天則為2.0，大于40根/天增高到3.9。而隨著戒煙時間的增加，惡性結節(jié)的風險也會隨之下降，如果戒煙不到3年風險為1.4，4～6年下降到1.0，7～12年則下降到0.5,而如果戒煙時間超過13年則下降至0.1。
第三是年齡，和大多數(shù)惡性腫瘤一樣，年齡是肺癌的重要臨床因素。隨著老齡化社會的到來，肺癌的發(fā)病率進一步增高。據(jù)美國學者報道，35歲以下惡性SPN的可能性僅有0.1，36歲～44歲之間約為0.3，而在45歲～49歲之間為0.7，而50歲～59歲則上升到1.5，60歲～69歲為2.1，70～83歲則為5.7。筆者的研究同樣表明惡性結節(jié)患者的平均年齡要高于良性結節(jié)患者（61.7歲：56.8歲），這在臨床工作中是一個重要參考因素。
第四是性別，目前大多數(shù)的研究表明男性和女性在患惡性SPN的機會是均等的，而且統(tǒng)計表明我國女性患惡性SPN的風險要高于歐美國家，雖然我國女性吸煙率并不高于西方?？赡艿脑蚴俏覈鴱V大女性是二手煙的受害者，而且長期在廚房里進行烹飪，有大量的煙塵吸入。
第五是既往肺部疾病史，多項研究表明如果患者有特發(fā)性肺纖維化病史，那么在纖維化附近的結節(jié)極有可能是惡性結節(jié)。
實驗室數(shù)據(jù)
是否有腫瘤標記物可以用于鑒別SPN呢？大多數(shù)資料否認這種可能，只有日本學者發(fā)現(xiàn)癌胚抗原（CEA）和C反應蛋白可能有助于幫助鑒別。多項研究也證實在IA期的非小細胞肺癌患者中有16%～27%的血漿CEA增高，在筆者的研究中也發(fā)現(xiàn)良惡性SPN患者CEA的均值差別有統(tǒng)計學意義（5.71μg/ml vs 2.78μg/ml），但是如果以5μg/ml為界，那么良惡性結節(jié)增高的比例相當（23.8%:24.3%），而以10μg/ml為界限，則高于此值均為惡性結節(jié)。換言之，就是高于10ug/ml基本上是惡性SPN，但低于此值則不能排除。
結節(jié)大小和位置
國內外眾多文獻都對SPN的影像學表現(xiàn)進行分析，認為結節(jié)的位置、大小、以及形態(tài)均對鑒別良惡性SPN有很重要的價值。
1.位置：在梅奧模型中，結節(jié)的位置被作為獨立危險因素，與此相同，筆者在研究中發(fā)現(xiàn)惡性SPN位于上葉的比例要明顯高于良性SPN，且是獨立危險因素。不過由于我國是結核病流行國家，而結核好發(fā)于上葉，所以在國內鑒別診斷中要考慮到這一點。
2.大?。?/span>隨著結節(jié)直徑的增加，惡性結節(jié)的風險也在逐漸增加，小于1cm的結節(jié)惡性的風險為0.52，病變直徑在1～2cm為0.74，直徑在2～3cm則增至3.67，在梅奧模型和北京模型中，結節(jié)直徑都是獨立危險因素。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)良性SPN的平均大小與惡性SPN無顯著差異，可能與近些年CT檢查發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣小結節(jié)增多、早期腺癌手術治療有關。例如在筆者研究中小于1cm的惡性和良性SPN分別有8個和11個，提示我們不能過分強調直徑在判斷結節(jié)性質中的作用。
結節(jié)形態(tài)學特征
首先我們要對結節(jié)的特征進行定義，我們通常對SPN要描述是否有分葉、毛刺、鈣化、空洞等現(xiàn)象。
毛刺和棘狀突起是由于腫瘤細胞沿著肺泡壁、淋巴管道、血管壁生長或者腫瘤內纖維組織增生所致，研究發(fā)現(xiàn)只要毛刺出現(xiàn)則惡性可能性為88&~94%，也就是說發(fā)現(xiàn)只要出現(xiàn)毛刺，惡性SPN的可能性是良性SPN的5倍。棘狀突出是自自病變邊緣向周圍棘狀或者線狀突出，長度約數(shù)毫米不達胸膜的陰影；毛刺則是自結節(jié)邊緣向外陽光樣伸展的線狀影，比棘狀緣稍長一些（圖1）。
圖1 男性61歲，結節(jié)周圍有細長毛刺和棘突緣，病理示浸潤性腺癌。
圖2 男性64歲，結節(jié)周圍有較明顯的長毛刺，術后病理示腺癌。
分葉和內凹切跡是腫瘤發(fā)育受到支氣管血管阻擋，于腫塊邊緣形成的內凹，另外血管卷入部也可形成（圖3）。分葉和毛刺都是腫瘤向周圍肺組織壓迫增殖性進展速度的不均衡和大小不同的癌細胞巢充填肺泡型發(fā)育的表達，提示增殖性病變的指標，當分葉和毛刺同時出現(xiàn)時幾乎都是惡性結節(jié)。
圖3 女性53歲，右上葉結節(jié)可見內凹切跡，術后病理示腺癌。
沒有哪種鈣化模式對診斷惡性結節(jié)是特異的，但中間密度增高（牛眼征）、彌漫的、分層的或爆米花樣的鈣化強烈提示結節(jié)為良性，惡性結節(jié)通常是小點狀或是偏心的鈣化?？偟恼f來，病灶內有鈣化往往是結節(jié)為良性的提示，最常見的疾病是肺結核球和錯構瘤，典型的錯構瘤的鈣化是爆米花樣鈣化，結核球的鈣化沒有規(guī)律，可以是周邊點狀鈣化（圖4），也可以是散在鈣化。還有一些少見疾病如硬化性血管瘤可以有鈣化（圖5）。
圖4 患者，男性29歲，左上葉后段結核球內部有偏心鈣化和小空洞
圖5 硬化性血管瘤內部偏心鈣化
空洞的形態(tài)對于判斷結節(jié)的性質也有一定作用，惡性結節(jié)通常是不規(guī)則的厚壁（圖6），良性結節(jié)的內壁則通常是光整的（圖7）。還要注意的是有些肺癌的生長方式，由于腫瘤細胞分布稀疏，細胞產生的黏液未完全充填肺泡腔，內部有細小的含氣密度所謂的小泡征（圖8）。
圖6患者男性56歲，左下葉可見一偏心內壁不規(guī)則空洞，術后證實為腺癌。
圖7，男性62歲，右上葉結節(jié)內有一小空洞，術后證實為結核。
圖8 男性53歲，右下葉結節(jié)可見腺泡征
結節(jié)密度也是判斷其性質的重要因素，如果結節(jié)是-120至-40 亨氏單位，通常意味著脂肪，是可靠的良性損害信號，最可能是錯構瘤，相對少見是類脂性肺炎、脂肪肉瘤或腎細胞癌。肺結節(jié)如果沒有明顯強化（≤15 亨氏單位）強烈預示良性病變可能。磨玻璃結節(jié)（GGN）是近十年來逐步受到重視的早期肺癌的影像，最主要是由于高分辨CT技術的發(fā)展。GGN的定義是輕度肺野密度增高區(qū)，它雙正常肺野密度稍高，但低于肺血管和支氣管壁，內部可透見血管-支氣管分支線影和小葉間隔，GGN內部密度不均勻，有許多小透亮影。GGN出現(xiàn)高度提示肺腺癌，較實性結節(jié)更可能是惡性結節(jié)，典型代表腺癌組織學且生長率較低，倍增時間通常大于 2 年，是預后相對較好的類型（圖9）。
圖9 男性57歲，左上葉磨玻璃影，術后示腺癌
還有一些相對少見的影像學表現(xiàn)，如支氣管充氣征、血管集束征也有助于鑒別結節(jié)的性質。支氣管充氣征一般認為是肺泡炎癥滲出但支氣管未受累表現(xiàn)出在實變背景下含氣的支氣管征象，但是如果是在孤立性結節(jié)中出現(xiàn)支氣管充氣像卻要高度警惕惡性病變。當孤立性肺結節(jié)中出現(xiàn)邊緣清楚，條狀或者Y字狀，直徑2mm以上連續(xù)的含氣腔時就可以判斷有支氣管充氣像（圖10）。
圖10 男性49歲，右上葉病變中可見支氣管充氣征
血管集束征是越來越受到重視的惡性結節(jié)征象，它反映了腫瘤與肺血管的關系，它的存在的原因一是癌病灶內存在纖維組織和瘢痕灶所產生收縮，更重要的是體現(xiàn)腺癌的進展方式，因為腺癌的進展方式不受肺段、亞肺段和小葉間隔的限制，向鄰近組織橫向蔓延，走行在肺解剖組織之間的肺靜脈被卷入。
圖11-12肺靜脈的扭曲和向病灶位置集中，術后示腺癌。
前面說了很多結節(jié)的形態(tài)學特征對于性質的判斷，但是這里要強調一點，不同讀片者對于肺部結節(jié)認識差異很大。在臨床工作中有很多患者因為體檢發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)來找呼吸科醫(yī)生，但是筆者卻發(fā)現(xiàn)有很大一部分并非真正意義上的結節(jié)，它們可能是血管影或者是條索狀瘢痕，嚴格來講不能認為是結節(jié)。Fleishner 協(xié)會術語命名委員會描述肺結節(jié)是小的、類球形的、局限性的不正常組織，CT上看起來是圓的或不規(guī)則陰影，≤3 厘米。即使如此描述，不同的放射學家對什么是結節(jié)、怎么測量結節(jié)大小、如何評估結節(jié)生長等仍無法統(tǒng)一。所以現(xiàn)在很強調對于SPN的多學科處理。
SPN的其他影像學分析手段
除了常規(guī)CT檢查外，隨著新的技術的進展，有一些更好的手段來幫助我們來分析結節(jié)的性質，例如容積CT和PET。
容積 CT其實是螺旋 CT 的一種技術，它能在一次呼吸就完成大容積掃描，并能對肺病灶進行三維容積評估。研究顯示容積評估可以精確評估倍增時間，有助于區(qū)別良惡性結節(jié)，敏感性和特異性分別為 91% 和 90%。然而 CT 對小于 8mm 結節(jié)重建時易出現(xiàn)錯誤，容積倍增時間可能不準確。
除了形態(tài)學成像，目前功能性圖像也越來越受重視，以PET掃描為代表，它能夠評估結節(jié)的代謝活性。惡性結節(jié)顯示明顯的攝入增加，是比較可靠的區(qū)分良惡性結節(jié)的方法，敏感度和特異度分別為 87% 和 83%，精確度 91%。而且PET 的特異性遠超過 CT，觀察者所致的變化較少。不過，PET 掃描也有明顯的限制性，它對結節(jié)﹤8-10mm 的敏感性較差，不推薦用于評價 SPN﹤1cm 的結節(jié)。生長緩慢、代謝活性較低的惡性腫瘤如類癌和 GGNs 常表現(xiàn)為假陰性。而且亞實性結節(jié)，PET 掃描很矛盾地顯示炎性結節(jié)比惡性結節(jié)的 SUV 值更高。所以 PET 掃描評估GGN 并不可靠。
