最近來了一位年近60歲的女性，她這次生病經(jīng)歷了不小曲折，其中的教訓值得深思。
患者在今年1月份時患了帶狀皰疹，民間稱之為水蛇腰，帶狀皰疹是一種神經(jīng)痛，疼痛起來非常劇烈。后來經(jīng)過治療，患者的癥狀已有所緩解，但疼痛仍持續(xù)，后來又反復找皮膚科醫(yī)生看，醫(yī)生說這種帶狀皰疹的后遺癥會持續(xù)很長時間，也沒有什么好的方法治療，于是配了些營養(yǎng)神經(jīng)的藥和止痛對癥處理。
可是這些藥沒有什么作用，當然經(jīng)過服用藥物，疼痛還能忍受，也不影響日常的生活?；颊呤莻€農民，平時就種種菜、做做家務，勞動強度也不算大，于是也就沒有再去醫(yī)院看病。
可是，就在3周前，患者拿竹竿打樹上的果子時，她右手伸直揮動竹竿，突然之間她感受右側胸部有一種劇痛，如同將身體撕裂開來的疼痛，讓她不禁大叫一聲、雙手松開竹竿落地，同時蹲下來捂住右胸呻吟。家人見狀馬上把她送到了當?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)院一拍片顯示“右側3根肋骨骨折，左下肺大片實變?！庇谑窃\斷：1肋骨骨折；2左下肺炎。給予患者止痛和抗感染治療。
上圖 3張顯示第一次胸部CT分別是肺窗、縱隔窗和局部放大圖片，可以看見左下肺斑片狀滲出影以及左肺門軟組織影。
1周后復查肺部CT左下肺實變滲出明顯吸收，但是右側胸痛不僅沒有改善，而且還陸續(xù)出現(xiàn)了左側胸痛和右腿痛。疼痛的程度也越來越嚴重，導致她無法平躺，徹夜難眠。到底是什么疾病會讓母親如此痛苦，工作在杭州患者兒子立即接母親來杭州看病。
筆者接待患者后，發(fā)現(xiàn)有幾個不可解釋的現(xiàn)象：
患者的為什么一個并不特別用力的動作會讓患者連續(xù)三根肋骨骨折？
為什么在右側肋骨骨折后又會陸續(xù)出現(xiàn)左側胸背痛和右側腿痛？
為什么影像上右側肋骨骨折，但肺部病變卻是在左側？
為什么之前考慮左側肺炎卻沒有發(fā)熱的癥狀？
抱著種種不解的現(xiàn)象，我們團隊認真解讀了肺部ct，發(fā)現(xiàn)左下肺肺門有一塊不易的被察覺的軟組織影，會不會是腫瘤？患者的骨痛其實是骨轉移？于是我們立即完善了肺部增強CT和血腫瘤指標等檢查，結果讓我們大吃一驚：
患者血肺癌腫瘤標志物明顯增高，其中癌胚抗原50.9ug/L（參考值0-5）、神經(jīng)烯醇化酶22.32ug/L（參考值0-16.6）、細胞角蛋白19片段14.58ug/L（參考值0-3.5），均明顯增高。
肺部CT的結果如下：縱隔4R淋巴結腫大，左側肺門軟組織影以及左下肺胸膜下實變影。
于是，我們安排氣管鏡檢查，顯示左下支氣管各段粘膜充血腫脹，12L淋巴結低回聲區(qū)，予以淋巴結穿刺活檢證實為肺腺癌。完善相關檢查我們發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)有多處骨轉移和肝轉移，無法手術，基因檢測顯示KRAS突變，目前安排參加臨床研究。
這個患者之所以誤診，原因有：
患者之前有帶狀皰疹，掩蓋了肺癌骨轉移，或者說欺騙了醫(yī)生沒有意識到另一種疾病的可能。但是如果我們認真發(fā)現(xiàn)患者疼痛部位已經(jīng)不僅局限于右側，而是左胸及腿部都已經(jīng)有疼痛，就不能再將思維局限于帶狀皰疹后遺癥了。
患者右胸痛，但影像卻顯示左下肺實變影，本來這是很矛盾的事情，如果首診醫(yī)生意識到這個矛盾現(xiàn)象不符合邏輯，而認真解讀CT，就有可能發(fā)現(xiàn)左肺門軟組織影和左肺門淋巴結腫大，從而考慮到腫瘤的可能性。
對于老年女性肺癌的警惕性不足。雖然長期吸煙的老年男性是肺癌的高發(fā) 人群，但是老年女性肺癌的發(fā)生率也在上升，對于臨床診斷肺炎但卻沒有發(fā)熱的患者要注意排除腫瘤的可能，及時完善肺癌相關抗原很有必要。
這個病例表明我們仍然有不少臨床醫(yī)生的臨床思維存在許多誤區(qū)，吸取教訓不斷提高自身的診治能力，減少不必要的誤診很重要。
