本周五的專(zhuān)家門(mén)診，由于時(shí)間比較充裕，很多患者和家屬都能夠充分地和我進(jìn)行交流，從而對(duì)疾病的診治有更好的理解和依從性。當(dāng)然其中也有一些患者和我進(jìn)行了深入探討，特別是對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)療模式的認(rèn)識(shí)，而我在這個(gè)過(guò)程中也受到一些啟發(fā)，在此與大家分享。
最后這位患者一看就是50歲上下的中年人，但電腦上他的信息卻是20出頭的小伙子，來(lái)自杭城一所大學(xué)的在校大學(xué)生。來(lái)者告之自己是患者的父親，因?yàn)榛颊弑局芪暹€有繁重的課程，因此他代為過(guò)來(lái)打前站，下周再帶孩子過(guò)來(lái)。
這位父親準(zhǔn)備得非常充分，將病史用手寫(xiě)記錄在三張紙上，而且還把多年來(lái)的各種檢查報(bào)告也帶過(guò)來(lái)了。
患者大概是從2019年初開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，表現(xiàn)是時(shí)不時(shí)的一聲空咳，基本沒(méi)有痰液，偶爾有也是白色泡沫，有一些咽喉不適感，偶爾還有胸悶和呼吸不暢。于是到醫(yī)院檢查，肺部有幾個(gè)微小結(jié)節(jié)（3-5mm），醫(yī)生給予止咳藥物，癥狀改善不明顯，癥狀時(shí)輕時(shí)重，醫(yī)生說(shuō)問(wèn)題不大不用處理。
2019年9月，到杭城某三甲醫(yī)院（A院）就診，做了肺功能和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，報(bào)告是激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，因此診斷為支氣管哮喘，給予信必可+孟魯司特治療，癥狀曾有一度改善，隨后減量，之后癥狀反復(fù)，這兩種藥物沒(méi)有效果。
2020年3月又去了家附近的一家省級(jí)三甲醫(yī)院（B院），用了信必可+孟魯司特+酮替芬+金奧康一起治療了一個(gè)月，咳嗽有所好轉(zhuǎn)，但仍沒(méi)有完全消失，沒(méi)多久癥狀又增多。
2020年9月，因?yàn)樾貝灠Y狀再次出現(xiàn)，又做了肺功能檢查，激發(fā)陰性，但激發(fā)后舒張改善率10%，改善量400ml，呼出氣一氧化氮是20.醫(yī)生說(shuō)繼續(xù)吸入藥物治療。
2021年3月再次到A院就診，這一次是到咳嗽聯(lián)合門(mén)診，據(jù)說(shuō)是有呼吸科、耳鼻喉科和消化內(nèi)科的多個(gè)學(xué)科組成的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。再次行肺功能檢查顯示肺通氣功能正常，呼吸科醫(yī)生認(rèn)為哮喘不成立；消化科醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)有胃食管反流的證據(jù)，胃食管反流不成立；耳鼻喉科則發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大和鼻炎，因?yàn)檎J(rèn)為咳嗽可能是鼻炎所致，因此給患者進(jìn)行噴鼻藥物（內(nèi)舒拿）、克拉霉素和孟魯司特治療，癥狀一段時(shí)間略有改善，但之后仍有反復(fù)。
再接下來(lái)，有的耳鼻喉科醫(yī)生建議可以考慮把腺樣體摘除，但不能保證切除后癥狀就能完全緩解；有的醫(yī)生則認(rèn)為咳嗽和輕度腺樣體肥大并沒(méi)有關(guān)系?；颊呒凹覍僖灿行o(wú)所適從，但最終還是決定不做手術(shù)。
2022年在A院的變態(tài)反應(yīng)科又做了一些過(guò)敏源的檢測(cè)，結(jié)果是總的免疫球蛋白E（簡(jiǎn)稱(chēng)IgE）正常，但是其中牛奶和牛肉IgE增高，后來(lái)又查了食物的IgG4檢測(cè)，又看到雞蛋IgG4增高。和患者和家屬說(shuō)這些食物以后不能吃，可能會(huì)誘發(fā)咳嗽。但是也有醫(yī)生認(rèn)為進(jìn)食沒(méi)有任何禁忌，因?yàn)槿绻娴氖鞘澄镞^(guò)敏，那么會(huì)有全身其他表現(xiàn)，如皮疹，胃腸道反應(yīng)（如腹瀉）。
一直到今天，患者的咳嗽沒(méi)有完全緩解，但也沒(méi)有惡化。但是患者的父親擔(dān)心還有什么病沒(méi)有查出來(lái)，另外總是這樣咳嗽對(duì)于一個(gè)快要畢業(yè)的大學(xué)生，以后找工作就職形象也不太好，希望能早點(diǎn)把問(wèn)題解決。
對(duì)于同樣有孩子的父親，我其實(shí)感同深受，希望孩子學(xué)習(xí)生活中煩惱少一些，以后的工作生活道路順一些。所以我也很理解這4年來(lái)一家人的辛苦奔波和多方求醫(yī)。這位患者家屬是通過(guò)看今日頭條上我的文章關(guān)注我的，我在今日頭條上發(fā)文快四年了，現(xiàn)在總共積累了1.8萬(wàn)粉絲，我希望通過(guò)這些科普文章幫助到更多的患者，也希望大家?guī)椭D(zhuǎn)發(fā)，幫助你們身邊的人。
接下來(lái)，由于患者本人不在，我沒(méi)法詳細(xì)了解情況和體檢，因此患者的父親說(shuō)出了他的一些困惑，希望我能幫忙解答一下。
第一個(gè)問(wèn)題是患者到底是什么疾??？
雖然我沒(méi)有直接看到患者本人，但通過(guò)這樣病史的描述，還有喉鏡檢查里咽部濾泡和黏液情況，我的判斷應(yīng)該是鼻后滴流。
第二個(gè)問(wèn)題：為什么之前也用噴鼻藥和孟魯司特，效果卻不理想呢？
我認(rèn)為可能的原因包括噴鼻藥使用方法和療程存在一些問(wèn)題，還有在整個(gè)治療過(guò)程中沒(méi)有加用排“痰藥物（如桉檸蒎軟膠囊），這里面的問(wèn)題關(guān)鍵還是對(duì)病人的癥狀理解不到位?；颊咚^的咳嗽，更主要是想清除粘附在咽后壁的分泌物，所以清除分泌物是關(guān)鍵。
第三個(gè)問(wèn)題：為什么沒(méi)有醫(yī)生說(shuō)起過(guò)鼻后滴流？
我告訴家屬在醫(yī)療工作中有一個(gè)非常普遍的現(xiàn)象叫“觀察者間的差異”（英文interobserver variability），其實(shí)這個(gè)在各行各業(yè)也普遍存在。就比如這個(gè)鼻后滴流吧，按理說(shuō)耳鼻喉科醫(yī)生是很經(jīng)常能看到咽后壁附著的分泌物的，但我所看到喉鏡報(bào)告和病歷上卻很少記錄為鼻后滴流，而是籠統(tǒng)地寫(xiě)成咽喉炎。醫(yī)生告訴病人也是常常用咽喉炎這種不準(zhǔn)確模糊甚至是錯(cuò)誤的表述。
還有，由于咽喉的檢查時(shí)受到患者本身解剖因素、配合、光線是否充足，咽喉是否完全暴露等多種因素影響，如果一個(gè)醫(yī)生沒(méi)有有意識(shí)地長(zhǎng)期實(shí)踐（現(xiàn)在有多少呼吸科醫(yī)生在給患者看病時(shí)會(huì)看喉嚨？），他怎么知道什么是鼻后滴流呢？
第四個(gè)問(wèn)題：過(guò)敏原檢測(cè)的意義在哪里？檢測(cè)出數(shù)值高的的那些東西是不是就不能碰了？
我的看法是臨床醫(yī)生千萬(wàn)不能被檢驗(yàn)檢查的結(jié)果牽著鼻子走，而是要真正了解這些檢驗(yàn)檢查的意義，而且要結(jié)合具體病人的情況去分析。
本案例患者長(zhǎng)期進(jìn)食牛奶、牛肉、雞蛋并沒(méi)有除咳嗽以外的不適癥狀，特別是沒(méi)有皮疹和胃腸道癥狀，哮喘也僅僅是可疑，如何能說(shuō)明這些食物引發(fā)患者癥狀呢？這些檢測(cè)數(shù)值高到底說(shuō)明什么？如果在醫(yī)生自己都不明確的情況下，難道不應(yīng)該慎重下結(jié)論嗎？
說(shuō)實(shí)話，不要說(shuō)患者和家屬，作為同行我對(duì)現(xiàn)在越來(lái)越多的某些檢查也有些反感，因?yàn)闄z驗(yàn)檢查我們的目的是幫助我們更好的分析和解決臨床問(wèn)題，而不是相反。過(guò)多的一些無(wú)用檢查有時(shí)候反而會(huì)干擾我們的思維，引發(fā)錯(cuò)誤的診斷。在進(jìn)入人工智能時(shí)代，我們?nèi)匀灰獜?qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練，否則醫(yī)生的價(jià)值何在呢？因?yàn)槲覀儾簧籴t(yī)生存在的機(jī)械思維完全可以被現(xiàn)在的人工智能取代。
最后，也感謝這位患者家長(zhǎng)對(duì)我的肯定，特別是他為了孩子精心準(zhǔn)備的這些資料，在整個(gè)交流過(guò)程中思路清晰，問(wèn)題問(wèn)得到位，對(duì)我的回答也能很快理解，這也是我期待的醫(yī)患溝通的效果。
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