致全市廣大參保職工的一封信
全市廣大參保職工：
根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》（皖政辦秘〔2021〕112號(hào)）和《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號(hào)），安徽省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策自2022年7月1日起實(shí)施。
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入與門診費(fèi)用報(bào)銷同步改革、同步轉(zhuǎn)化，將更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
政策對(duì)比：
政策要點(diǎn)：
“一減少”與“一增加” ?！耙粶p少”指的是個(gè)人賬戶劃入額度減少?！耙辉黾印敝傅氖窃鲈O(shè)普通門診統(tǒng)籌保障制度。
“小共濟(jì)”與“大共濟(jì)”。“小共濟(jì)”指的是個(gè)人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障；“大共濟(jì)”指的是原單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶部分放入共濟(jì)保障的“大池子”里，實(shí)行普通門診共濟(jì)保障，由全體參保職工共同使用。
門診報(bào)銷政策。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用按規(guī)定保障。
1、起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為800元；
2、報(bào)銷比例：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未定級(jí)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）支付比例60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%；
3、傾斜政策：退休職工報(bào)銷比例按醫(yī)院級(jí)別分別高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)；
4、年度報(bào)銷限額：職工一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度；
5、待遇算法：普通門診費(fèi)用支付額度=（政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用－個(gè)人先付部分－起付標(biāo)準(zhǔn)）×相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例。
6、不予報(bào)銷的情況：在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用；職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；已納入職工醫(yī)保住院、門診慢特病等支付范圍的門診費(fèi)用；按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門診費(fèi)用；其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇僅限職工本人使用，家庭成員之間不共用。
門診共濟(jì)保障機(jī)制的建立是深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，有利于減輕參保職工門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效發(fā)揮醫(yī)?；鸹ブ矟?jì)功能。
下一步，我市將根據(jù)基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與支付限額，逐步提高門診共濟(jì)保障水平。
2022年6月20日
來(lái)源：蕪湖市醫(yī)療保障局
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