急救用藥時，腎上腺素這幾點你必須知道！
腎上腺素俗稱“副腎素”，是臨床急救的必備藥品之一，常用于心臟驟停、支氣管哮喘、過敏性休克等情況。有人把腎上腺素比喻為“天使之劍”，但是，這是一把雙刃劍，用得好可以救命，用不好則可致命。不信看看下面這個用藥案例！
首先，我們來簡單熟悉下腎上腺素的藥理作用，腎上腺素通過直接作用于腎上腺素能α、β受體，產(chǎn)生強(qiáng)烈、快速而短暫的興奮α和β型效應(yīng)：
對心臟β1受體的興奮作用，可使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快、心肌耗氧量增加；
作用于骨骼肌β2受體，可使血管擴(kuò)張，降低周圍血管阻力，從而降低舒張壓；
興奮β2受體可松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管，解除支氣管痙攣；
使α受體興奮，可使皮膚、黏膜血管及內(nèi)臟小血管收縮。
了解藥理作用后，臨床上，腎上腺素可用于心臟驟停、變態(tài)反應(yīng)性疾病，且可以協(xié)助局麻。一起來看看這三個方面：
▎心臟驟停
腎上腺素對停搏的心臟有起搏作用，是搶救心臟停搏時的首選藥物。通過作用于竇房結(jié)β1受體，促使心臟恢復(fù)起搏功能。
▎變態(tài)反應(yīng)性疾病
用于治療過敏性休克及支氣管哮喘，這兩種疾病均屬于速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。使用腎上腺素能迅速解除支氣管痙攣，擴(kuò)張血管，使血壓下降，并能解除這些疾病引起的蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫。
▎協(xié)助局麻
腎上腺素皮下注射可使皮下血管收縮，延緩局麻藥的吸收，從而延長麻醉時間，并可使體表血管收縮止血。
▎早期用藥很關(guān)鍵
（1）心臟驟停搶救：絕對缺氧（心跳驟停至心臟按壓前）的時間長短是決定心肺復(fù)蘇是否成功的關(guān)鍵。腎上腺素使用時間越早，效果越好。在發(fā)作數(shù)秒至1～2分鐘內(nèi)搶救并使用腎上腺素容易恢復(fù)。因此，心跳驟?；颊邞?yīng)盡早施行心肺復(fù)蘇術(shù)，并立即給予腎上腺素治療。只要搶救及時、迅速、正確，有80%患者可望復(fù)蘇成功。
《中國心肺復(fù)蘇指南（2016年版）》指出：腎上腺素是復(fù)蘇的一線選擇用藥，可用于電擊無效的心室顫動/無脈性室性心動過速、心臟靜止或無脈性電活動。
（2）過敏性休克搶救：對于所有出現(xiàn)系統(tǒng)性反應(yīng)的患者，特別是有低血壓、氣道腫脹或呼吸困難的患者，應(yīng)早期肌肉注射腎上腺素。在急性過敏反應(yīng)期間，越早給藥效果越好。
▎給藥途徑有哪些？
判定用藥后，應(yīng)該根據(jù)患者情況選擇給藥方式。腎上腺素注射液說明書上的給藥途徑有皮下、肌注和靜脈給藥3種。近年來，大多數(shù)臨床專家不主張腎上腺素皮下注射給藥，原因主要有以下兩點：
一是因為腎上腺素肌內(nèi)注射吸收較快，皮下注射吸收較慢；
二是因為皮下給藥容易造成注射部位皮膚壞死。
肌注最佳位置是大腿中三分之一的前外側(cè)面。注射針需要足夠長，以確保腎上腺素注入肌肉內(nèi)。現(xiàn)在國外已有專供過敏患者自行使用的腎上腺素筆上市，推薦首選大腿外側(cè)肌注——更方便過敏患者自行注射。在肌注的同時，應(yīng)盡快上脈搏、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度等監(jiān)護(hù)措施，這將有助于監(jiān)測對腎上腺素的治療反應(yīng)。另外，新生兒肌注腎上腺素必須是稀釋到1:10000后才可以使用。
對于需要高級心血管生命支持的患者，應(yīng)推薦靜脈注射方式。且靜脈用藥時更應(yīng)要有持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，以防止出現(xiàn)高血壓危象和室顫。
▎給藥劑量和時間
針對不同的情況，選擇合適的給藥劑量也十分重要，切忌應(yīng)用心肺復(fù)蘇的劑量來搶救過敏性休克。因為心肺復(fù)蘇是驟停心律，而過敏反應(yīng)是有灌注心律。因此給藥途徑、劑量和用法迥然不同。
對于嚴(yán)重過敏反應(yīng)、嚴(yán)重低血糖、危重哮喘、有灌注心律的過敏性休克，則多選用肌肉注射。目前國內(nèi)使用的鹽酸腎上腺素注射液的規(guī)格是（1ml:1mg），百分比濃度為0.1%，可直接用于肌肉注射。腎上腺素的肌注用藥劑量一般為0.2～0.5mg，可用1:1000（即1mg/ml）制劑；如肌肉注射0.2～0.5ml，無須稀釋。
心臟驟停搶救：腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復(fù)1次。持續(xù)10～60 min。從周圍靜脈給藥后注意使用生理鹽水（20ml/次）沖管，以保證藥物能夠到達(dá)心臟。由于心內(nèi)注射可增加發(fā)生冠脈損傷、心包填塞和氣胸的危險，且會延誤胸外按壓和肺通氣開始的時間，因此僅在開胸或其他給藥方法失敗或困難時才考慮使用。
過敏性休克搶救：一般通過肌肉注射給藥。若患者對第1劑給藥無反應(yīng)，而高級生命支持要5～10分鐘后才能到達(dá)的前提下，此時應(yīng)給予第2劑腎上腺素。
腎上腺素（0.1%）的使用劑量為肌肉注射成人：0.5ml（mg）/次；
6個月～6歲：0.15ml（mg）/次；
6歲～12歲：0.3ml（mg）/次；
＞12歲：0.5ml（mg）/次。
根據(jù)《2015年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》：肌注劑量0.2-0.5（1:1000）mg，每15～20分鐘重復(fù)給藥一次直到臨床癥狀改善。對于無心臟驟停的過敏性休克可用0.05～0.1mg腎上腺素（1:10000）靜注。靜脈用藥強(qiáng)調(diào)要有持續(xù)心電監(jiān)護(hù)防止高血壓危象和室顫。微量泵泵入：0.1～0.5mcg（微克）/min/kg，可替代靜推應(yīng)用，應(yīng)用過程中應(yīng)有血液動力學(xué)檢測。
▎靜脈用藥不用稀釋嗎？
在搶救心臟驟?；颊邥r，一些醫(yī)院通常的用藥習(xí)慣是直接腎上腺素1mg靜脈注射，基本上不予以稀釋，因為教科書、文獻(xiàn)及CPR指南中并無明確規(guī)定，僅提到腎上腺素的用法為1mg靜脈注射。
實際上，搶救心臟驟?；颊邥r，腎上腺素采用不稀釋而直接靜推的給藥方法，是一種多年沿襲下來的一種錯誤給藥方法。原則上應(yīng)按照腎上腺素注射液說明書上規(guī)定，必須用無菌生理鹽水10倍稀釋后靜脈注射。即用10ml注射器抽取1ml腎上腺素原液，加生理鹽水9ml稀釋后，共計10ml。此外，在推注腎上腺素后，最好繼續(xù)推注生理鹽水20ml，這樣有利于藥物在血管內(nèi)循環(huán)，快速達(dá)到心臟。
▎不良反應(yīng)
治療量時患者可見焦慮不安、面色蒼白、失眠、恐懼、眩暈、頭痛、嘔吐、出汗、四肢發(fā)冷、震顫、無力、心悸、血壓升高、尿潴留、支氣管及肺水腫等。
大劑量可興奮中樞，引起激動、嘔吐及肌強(qiáng)直，甚至驚厥等。當(dāng)用量過大或皮下注射誤入靜脈時，可引起血壓驟升、心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)展為腦溢血、心室顫動。局部用藥可出現(xiàn)水腫、充血、炎癥等。
▎用藥注意
考慮到腎上腺素的不良反應(yīng)，對于下面這些患者，用藥時應(yīng)注意：
禁用于有器質(zhì)性心臟病、高血壓病、冠狀動脈病、心源性哮喘、阻塞性心肌病、心律紊亂（尤其是室性心律紊亂）、甲狀腺功能亢進(jìn)及糖尿病患者。
慎用小兒、老年人、器質(zhì)性腦損害患者及孕婦。
肌注時注意輪換部位以避免引起局部組織壞死。
注意補充血容量：監(jiān)測指標(biāo)如用于過敏性休克時，應(yīng)補充血容量，以抵消血管滲透性增加所致的有效血容量不足；用于搶救時，必須監(jiān)測血壓、心率與心律變化。
最后，在心肺復(fù)蘇過程給藥時，一般情況下至少應(yīng)每3～5分鐘靜脈注射1mg腎上腺素，且由于腎上腺素代謝很快，故需要頻繁注射。如果患者尚未建立靜脈通道，可經(jīng)氣管內(nèi)給藥，即將1mg劑量的腎上腺素溶于10ml的液體中滴入氣管內(nèi)。
1.與α受體阻滯劑以及各種血管擴(kuò)張藥聯(lián)用，可降低腎上腺素的升壓作用。
2.與全麻藥合用，易產(chǎn)生心律失常，直至室顫。用于指、趾部局麻時，藥液中不宜加用腎上腺素，以免肢端供血不足而壞死。
3.與洋地黃、三環(huán)類抗抑郁藥合用，可致心律失常。
4.與麥角制劑合用，可致嚴(yán)重高血壓和組織缺血。
5.與利血平、胍乙啶合用，可致高血壓和心動過速。
6.與β受體阻滯劑合用，兩者的β受體效應(yīng)互相抵消，可出現(xiàn)血壓異常升高、心動過緩和支氣管收縮。
7.與擬交感胺類藥（如麻黃堿、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素等）合用時，對心血管作用加劇。
8.與硝酸酯類合用，腎上腺素的升壓作用被抵消，硝酸酯類的抗心絞痛作用減弱。
王樹平
