| 慢性阻塞性肺疾病社區(qū)綜合管理研究進(jìn)展 |
| 來源： CHKD期刊全文庫《中華全科醫(yī)學(xué)》2009年第11期 |
| （本文作者：東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院科教處 謝波等） 通過實施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動,降低人群中COPD的危險因素,控制發(fā)病率和死亡率的上升趨勢;以及通過高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療和干預(yù),控制病情穩(wěn)定、預(yù)防和延緩并發(fā)癥生命質(zhì)的發(fā)生,提高生命質(zhì)量成為COPD社區(qū)綜合防治的目標(biāo)?，F(xiàn)將COPD社區(qū)綜合管理綜述如下。 COPD社區(qū)綜合管理針對工作對象分三個層面:以病例管理為主體的COPD患者管理;以管理與指導(dǎo)為主體的高危人群管理;以健康教育和健康促進(jìn)為主體的社區(qū)人群管理。 1 COPD患者管理 1.1 篩查和發(fā)現(xiàn)患者 通過建立個人健康檔案收集社區(qū)人群準(zhǔn)確完整的信息,個人健康檔案主要包括四部分: ①個人的一般情況(人口學(xué)資料) ; ②健康行為與既往史; ③家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料; ④危險因素。通過病史掌握情況和檢查結(jié)果分析,實行體質(zhì)評價,心理評價,行為評價,疾病危險因素評價,根據(jù)指南對COPD 患者進(jìn)行分期、分級,實行慢病專案管理。 1.2 患者的隨訪管理 以穩(wěn)定期、緩解期的防治為基礎(chǔ),對全部慢性阻塞性肺疾病患者建立疾病隨訪制度,進(jìn)行全程長期管理和干預(yù)。隨訪內(nèi)容包括: ①信息交流,了解患者疾病和危險因素信息,患者治療情況;提供良好生活方式和規(guī)范治療的指導(dǎo); ②知識技能傳授; ③制定健康計劃:實施健康指導(dǎo),提供健康服務(wù); ④觀察病情動態(tài)變化情況,指導(dǎo)患者自我監(jiān)測并記錄;⑤督促規(guī)范藥物治療,了解患者就診和藥物使用情況,評價藥物治療的效果,對于治療有效的患者,督促其堅持用藥,對于效果不佳的患者,督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案; ⑥督促定期化驗檢查,根據(jù)分級管理要求督促患者定期去醫(yī)院進(jìn)行必要的輔助檢查,發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時,應(yīng)及時督促患者去醫(yī)院進(jìn)一步檢查; ⑦將患者的癥狀、危險因素和臨床情況的改變記錄。 1.3 患者的轉(zhuǎn)診 三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院實行雙向轉(zhuǎn)診,資料共享,形成一個有效的防控慢性呼吸疾病網(wǎng)絡(luò),共同對患者的健康和預(yù)后負(fù)責(zé)。穩(wěn)定期COPD 的防治要立足于社區(qū)醫(yī)院。對急性發(fā)作、病情嚴(yán)重的COPD患者,應(yīng)由社區(qū)醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的三級醫(yī)院。經(jīng)治療病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院,繼續(xù)進(jìn)行治療、康復(fù)、管理。 1.4 患者的非藥物治療 ①控?zé)?對于吸煙患者來說,戒煙是治療中最重要的組成部分。因為二手煙對肺功能有損害,減少煙霧吸入(尤其對于青少年)值得推薦。②減少職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)暴露。③肺康復(fù):肺康復(fù)是有癥狀的COPD患者綜合管理中最重要的一部分,能夠減輕癥狀、改善生活質(zhì)量、提高日常生活的參與能力。肺康復(fù)應(yīng)包括以下內(nèi)容:運動訓(xùn)練(上下肢訓(xùn)練) 、呼吸肌鍛煉、呼吸生理治療(控制呼吸技術(shù)、排痰技術(shù)、體位引流等) 、教育(控制呼吸、守恒能量、簡化做功、吸氧,吸入器和霧化器的使用等技術(shù)指導(dǎo)以及訓(xùn)練) 。最重要的是運動訓(xùn)練。Maltais F等研究表明,參與運動訓(xùn)練組的患者肱二頭肌肉活檢發(fā)現(xiàn)與有氧肌肉功能相關(guān)的酶學(xué)顯著提高;而對照組則沒有。肺康復(fù)能影響生存率, Cote CG等的觀察研究表明,肺康復(fù)能提高BODE分?jǐn)?shù),這些改善與生存相關(guān)。④營養(yǎng)支持: COPD患者具體的營養(yǎng)建議基于專家的意見和一些小的臨床試驗。Brooks D等認(rèn)為供給充足的熱卡和蛋白質(zhì)以適應(yīng)新陳代謝的需要,可以增加體重、呼吸肌力量和行走距離。一項前瞻性、隨機多中心研究也發(fā)現(xiàn),合適的營養(yǎng)支持,即每天攝入靜息時能量消耗1. 3倍的能量,包括豐富的蛋白質(zhì)、優(yōu)質(zhì)碳水化合物、濃縮的抗氧化劑,可以提高QOL積分。⑤氧療:夜間氧療實驗和一些醫(yī)療研究機構(gòu)的研究結(jié)果表明補充氧氣對于血氧不足型COPD患者能夠改善生存率。⑥心理治療: COPD患者不僅有嚴(yán)重的軀體疾病,同時也常并發(fā)有明顯心理問題,Ninot G等報道,心理社會支持能減輕患者的焦慮和抑郁,改善患者的應(yīng)對策略、自主性及社會參與。 1.5 患者的藥物治療 藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀,減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度,提高運動耐力和生活質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度,逐步增加治療,如果沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情的惡化, 應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時調(diào)整治療方案。 1.5.1 支氣管舒張劑 支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限,是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀,長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀,增加運動耐力,但不能使所有患者的FEV1 都得到改善。與口服藥物相比,吸入劑不良反應(yīng)小,因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有β2 受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類(茶堿) 。長效支氣管擴(kuò)張劑比短效支氣管擴(kuò)張劑更為有效和方便。 1.5.1.1 β2受體激動劑 主要有沙丁胺醇、特布他林等,為短效定量霧化吸入劑,數(shù)分鐘內(nèi)開始起效, 15～30 min達(dá)到峰值,持續(xù)療效4～5 h。主要用于緩解癥狀,按需使用。福莫特羅(formoterol)和沙美特羅為長效定量吸入劑,作用持續(xù)12 h以上,主要控制癥狀反復(fù)發(fā)作。 1.5.1.2 抗膽堿藥 異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑為短效吸入劑,起效時間比短效β2受體激動劑慢,但持續(xù)時間長,長期吸入無不良反應(yīng)。長效抗膽堿新藥(噻托溴銨, tiotropium)每日1次,可減輕患者呼吸困難等癥狀,提高生活質(zhì)量,減少急性發(fā)作和住院次數(shù)。 1.5.1.3 甲基黃嘌呤類藥物(茶堿) 可解除氣道平滑肌痙攣,通常用于病情較嚴(yán)重的患者, 且對夜間加重者尤其有益。 1.5.1.4 聯(lián)合用藥 與單獨增加藥物劑量相比較,聯(lián)合使用支氣管舒張劑不同作用機制與作用時間的藥物聯(lián)合可增強支氣管舒張作用、減少不良反應(yīng)。β2受體激動劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿類聯(lián)合應(yīng)用,肺功能與健康狀況可獲進(jìn)一步改善。 1.5.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用β2受體激動劑可提高療效,減少COPD急性加重的次數(shù),提高患者生存率和生活質(zhì)量,并不能阻止其FEV1的降低趨勢。目前已有布地奈德/福莫特羅、氟地卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。對COPD患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。 1.5.3 其他藥物?、凫钐邓?黏液活性劑) :常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol) 、乙酰半胱氨酸等,最近對黏液調(diào)節(jié)劑臨床研究的大量統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)表明,黏液調(diào)節(jié)劑不僅可以減輕癥狀,還可以減少急性發(fā)作次數(shù)和改善生活質(zhì)量。②抗生素:針對感染的病原體選擇恰當(dāng)?shù)目股厥强咕委煹脑瓌t,氣道分泌物致病菌培養(yǎng)對抗生素的選擇有一定的指導(dǎo)作用。在未確定感染致病菌的情況下則需進(jìn)行經(jīng)驗用藥。③減少肺部炎癥藥物:抗蛋白酶制劑、磷酸二脂酶抑制劑、核轉(zhuǎn)錄因子2κB 抑制劑、化學(xué)因子抑制劑、P38絲裂原激活蛋白抑制因子、磷酸肌醇23激酶抑制劑、細(xì)胞黏附分子抑制劑、白介素210 ( IL210) 、腫瘤壞死因子抑制劑、白三烯抑制劑、抗氧化劑等藥物的研發(fā)有望在COPD中發(fā)揮更大作用。④免疫調(diào)節(jié)劑:對降低COPD急性加重嚴(yán)重程度可能具有一定的作用。⑤疫苗:流感疫苗可減少COPD患者的嚴(yán)重程度和死亡,可每年給予1次(秋季)或2次(秋、冬) 。⑥中醫(yī)治療: 辨證施治是中醫(yī)治療的原則, 對COPD的治療亦應(yīng)據(jù)此原則進(jìn)行。 1.6 患者的自我管理及其支持 Barlow J等人將自我管理定義為:在應(yīng)對慢性疾病的過程中發(fā)展起來的一種管理癥狀,治療,生理和心理社會變化,以及做出生活方式改變的能力。患者自我管理的內(nèi)容應(yīng)具有針對性和有效性。自我管理的同時,應(yīng)建立起三級醫(yī)院、社區(qū)、社區(qū)醫(yī)院、家庭、病友的支持系統(tǒng),發(fā)揮患者的中心角色作用,輔以講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂部、媒體、網(wǎng)絡(luò)等支持。 2 COPD高危人群社區(qū)管理 通過初步篩查評估,以及填寫國際初級保健氣道組織的IPAG表格,確定社區(qū)COPD高危人群。對社區(qū)COPD高危人群采取以下干預(yù)措施: ①針對高危人群群體的有關(guān)控?zé)?、飲食、體力活動、體重控制、減少精神壓力等方面的干預(yù); ②針對高危人群個體的有針對性的指導(dǎo)和干預(yù); ③定期隨訪管理; ④及早發(fā)現(xiàn)患者, 3～6個月進(jìn)行必要的檢查。 3 社區(qū)人群干預(yù) 針對社區(qū)人群的認(rèn)知程度制定相應(yīng)策略: ①教育與督促患者戒煙,迄今能證明有效延緩肺功能進(jìn)行性下降的措施僅有戒煙; ②使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識; ③掌握一般和某些特殊的治療方法; ④學(xué)會自我控制病情的技巧; ⑤了解赴醫(yī)院就診的時機。根據(jù)不同場所人群的特點,利用各種社會資源,開展場所健康促進(jìn)活動。 總之,國外的經(jīng)驗以及國內(nèi)多年的試點工作證明,開展綜合防治的社區(qū)干預(yù)是慢病防治的最佳手段。對COPD患者進(jìn)行系統(tǒng)的社區(qū)綜合管理,可以有效地減輕其癥狀,改善肺功能,減少門診就診次數(shù),提高生活質(zhì)量,長期堅持延緩其病情進(jìn)展。重視COPD發(fā)展的全過程(高危管理,患病后臨床診治、保健康復(fù),并發(fā)癥預(yù)防與治療等) ,強調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作,能夠減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費,提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。 |
